Een interventie in het zwembad Heijermanslezing 16 december 2011 Jan Bakker klinisch arbeidsgeneeskundige NCvB AMC Consulent ArbeidsDermatologisch Centrum VUmc 1

Zwembaden: instructeurs en bezoekers rol van de bedrijfsarts Zwembaden: instructeurs en bezoekers rol van de bedrijfsarts ? Eénoog in het land der blinden ?

Helpdesk NCvB Vraag van bedrijfsarts in december van jaar X Bedrijfsarts van groot zwembad (6000 bezoekers / week) Gesloten 2 weken eerder vanwege huid- en slijmvliesklachten van zweminstructeurs en bezoekers Als bedrijfsarts met alleen verzuimbegeleiding in het pakket hiervan niet op de hoogte Nu 11 zweminstructeurs op spreekuur Kende noch het zwembad noch het personeel Vraag: hulp

Onderzoeksmodel PMA – ADC VUmc en Arbodienst “Field-epidemiology”: Vragenlijst Spreekuur op locatie (SOL) Werkplekonderzoek Zonodig contactallergologisch onderzoek (CAO)

Resultaat Individuele medische diagnose Relatie met werk (vijf stappenplan bij beroepsziekten) Groepsdiagnose procesdiagnose

Resultaat zwembad I “medisch” Doelgroep 20 instructeurs Proefduiken: 17 Spreekuur: 13 CAO: 5 relatie werk: 13 “gevoeligen” 9 Werkverandering 5 elders: 2 aanpassing: 3 Diagnose Urticaria 11 relatie werk 11 warmte: 1 contact/immunogeen: 1 contact/niet-imm 9 Rhinitis 5 relatie werk 5 Conjunct./keratitis 6 relatie werk 6 Astma 2 relatie werk 0 Anaphylaxie 1 relatie werk 0

Urticaria Galbulten / netelroos Niet-immunogeen: mestcel destabilisatie: benzoezuur, kaneelaldehyde, sorbinezuur Immunogeen: latex, kiwi, pinda’s, kruiden, narcis, vlees, vis

Contact Urticarieel Syndroom (CUS) Extra cutaan: Bronchiaal Rhino-conjunctiva Oro-laryngeaal Gastro-intestinaal Anaphylaxy Voorbeelden: Latex Pinda’s

Epicutaan contactallergologisch onderzoek (plaktesten)

Zwembad I Resultaat bezoekers

Vermeende oorzaken Bacterien in luchtbehandelingskasten Psychogeen Mijten in water Schoonmaakmiddelen Te weinig kalk in water

Verklaring / oorzaken medische en toxicologische werkgroepen Onjuist zout voor electrolyse Te veel broom In combinatie met “menselijke producten”: disinfectieproducten verhoogd o.a chloor- en broomazijnzuren (broom 100 maal toxischer) o.a. gebromeerde trihalomethanen verhoogd Overbelasting filters van belangrijkste van de 5 baden Coincidentie met “gevoelige” zweminstructeurs

Procesdiagnose Inadequate bedrijfsgezondheidszorg Lancune mbt toxicologische kennis bij waterbedrijven Onjuiste diagnostiek door leken (< december 2010) Onjuist medisch Onjuist qua relatie met werk Paniek: astma, shock, eczeem Ontbreken van zorgsysteem voor bezoekers met klachten Communicatieproblemen intern zwembad “technici” en waterdeskundigen Zweminstructeurs GG&GD

Zwembad II Helpdeskvraag NCvB (juli) Zweminstructrices hebben sinds enige tijd (ongeveer begin dit jaar) klachten van uitslag (bultjes, vlekken), roodheid en jeuk huid. Klachten nemen in de loop der tijd toe. Klachten treden ook op los van enig contact met zwemwater, dus naar het zich laat aanzien door contact met lucht in binnenzwembad. Door de toename van klachten rijst de vraag van een allergische reactie. Van zwembad gasten worden voor zover bekend geen klachten gehoord. 1 Van de zweminstructrices heeft op mijn verzoek ook een ander binnenzwembad bezocht. Geen klachten. Huidklachten treden dus op plaatsen waar de huid niet bedekt is. Mijn vermoeden is een allergische reactie ten gevolge van contact met aerosolen

Zwembad II start onderzoek (augustus) Iom bedrijfsarts en adjunct-directeur: Vragenlijst ADC-VUmc Werkplekonderzoek KAG Spreekuur op locatie Zonodig contactallergologisch onderzoek Doel: Individuele medische diagnostiek Relatie met werk Groepsdiagnostiek Procesdiagnostiek

Zwembad II voorlopig resultaat (augustus) Respons vragenlijsten : 28/32 Telefonisch consulten bij 9 Overige 19 vragenlijsten voorlopig alleen intern beoordeeld door de KAG Beeld: Ruim 60% klachten van slijmvliezen (oog/neus) en/of huid, die zij wijten het zwembad. Een aantal verdenkt het met name het luchtbehandelingssysteem. De klachten wijzen niet op microbacteriële besmetting via dit systeem. Dit wordt bevestigd door de (voorlopige) uitkomsten van het luchtonderzoek. Onderzoek naar CO, relatieve vochtigheid ed lijken dan ook niet aan de orde, evenmin als het nemen van “swab-monsters” uit luchtbehandelingskasten, zwembadvloeren ed. Dermato-allergologisch onderzoek noodzakelijk voor 18-20. Voor een aantal zal contactallergologisch onderzoek noodzakelijk zijn voor de dd van irritatieve (toxische) of allergische factoren. WPO en evaluatie van de bestaande gegevens mbt waterparameters, schoonmaakmiddelen en filters: relatie met werk ?

Huidklachten instructrice zwembad II

Zwembad II vervolg Beleidslijn bestuur: Resultaat: Veto van bestuur van Stichting Geen verantwoordelijkheid zwembad Te eigenmachtig optreden adjunctdirecteur en bedrijfsarts Te duur Beleidslijn bestuur: Uitsluitend onderzoek via eigen huisarts en dermatoloog Zonodig lucht- en watermetingen Resultaat: Doorverwijzing door 1 perifeer dermatoloog naar ADC-VUmc geweigerd Arbeidsconflict bij 1 instructrice Onbekende “open-einden” Machteloze bedrijfsarts

Conclusies en aanbevelingen Homeopathische Arbozorg in onderzochte zwembaden Penny wise, pound foolish Zeer beperkt arbopakket zwembad I Afwijzing eerste offerte PMA: 2500 euro Totaal geschatte kosten en derving: 350.000 euro “Er is ruimte voor verbetering”: Al snel “eenoog in het land der blinden” Aantoonbare meerwaarde bedrijfsarts, met name in combinatie met PMA Zwembadpoli ? WHO Working Group on Guidelines for Swimming pools and spas Belangstelling: jan.g.bakker@amc.nl GSM: 0654 693836 Prettige kerstdagen !