Osteomyelitis

Osteomyelitis Hematogene verspreiding Verspreiding per continuitatum vanuit wekedelen of gewrichten Directe inoculatie t.g.v. trauma of chirurgie

Anatomic Classification II: (Cierny-Mader) 1985 III: IV:

Hematogene osteomyelitis

Acute osteomyelitis Meestal in metaphyse Doorbraak in gewricht  septische artritis Metaphyse in gewricht bij knie, heup en schouder

Chronische osteomyelitis De aanwezigheid van een drainerende sinus is pathognomisch voor chronische osteomyelitis Niet helende fracturen en Brodie’s abces Diabetes mellitus Ulcera  onderliggende osteomyelitis Als ulcer groter is dan 2 x 2 cm of bot is palpabel is de diagnose osteomyelitis zeer waarschijnlijk

Microbiology of osteomyelitis Common (>50%) Occasionally (>25%) Rare (<5%) Staphylococcus aureus Streptococci Mycobacterium tuberculosis CNS Enterococci Mycobacterium avium compl. Pseudomonas spp. Atypical mycobacteria Enterobacter spp. Fungi Proteus spp. Candida spp. Escherichia coli Aspergillus spp. Serratia spp. Mycoplasma spp. Anaerobes Tropheryma whipplei Brucella spp. Salmonella spp. Actinomyces spp. Mandell, Douglas and Bennett’s, Principles and practice of infectious diseases, seventh edition

Diagnostiek Een accurate diagnose van osteomyelitis is cruciaal gezien de langdurige behandeling met antibiotica en de eventuele “aggressieve” chirurgische debridement.

Diagnostiek Microbiologie Pathologie Beeldvorming: Gewone röntgenfoto MRI Bot scan PET CT Open chirurgisch biopt of naaldbiopsie

Beeldvorming Op gewone x-foto zijn afwijkingen te zien 10 tot 14 dagen na de start van infectie

MRI X-foto Figure 1. Plain film radiograph of spinal discitis / osteomyelitis. Lateral view of the lumbar spine demonstrates L 3-4 disc space narrowing (arrow) and end-plate irregularity. Figure 2. MRI of lumbar spine discitis/osteomyelitis.  A. Sagittal T1-weighted images of the lumbar spine in the same patient as figure 1 demonstrate T1-hypointense signal (solid arrows) centered around the L3-4 interspace.  B. Post gadolinium sagittal fat-suppressed T1-weighted images shows marrow (dashed arrows) and disc enhancement with endplate erosions.

PET-CT An 11-y-old boy with history of X-linked chronic granulomatous disease who underwent 18F-FDG PET/CT as part of his work-up. Coronal PET image demonstrates several areas of osteomyelitis (both feet and distal right femur) (O), several soft-tissue sites of inflammation (left forearm, left femur, and both shins) (I), pneumonia (P), and paratracheal and hilar adenopathy (A). FDG = Fluorine 18 fluorodeoxyglucose

Microbiologie Afname materiaal voor kweek Bloedkweken Open chirurgische biopsie Naald biopsie Bloedkweken

Speciale kweken Mycobacterium tuberculosis Schimmels en gisten Brucella

Therapie Chirurgische debridement Antibiotica (langdurig) Plus eventueel: Verwijderen van “hardware” Revascularisatie Complete sluiting wond (spierflap) Stabiliteit waarborgen bij evt. fracturen Antibiotica (langdurig) Iv of oraal? Duur?

ZGV Acute hematogene osteomyelitis: verwekker onbekend flucloxacilline, clindamycine verwekker bekend S aureus: flucloxacilline, clindamycine Streptokokken: peni, clindamycine Pseudomonas: cefta + genta, cipro

ZGV Na trauma of per continuitatem verwekker onbekend geen perifere vaataandoening Flucloxacilline, clindamycine wel perifere vaataandoening clindamycine + /- cipro

Casus Dhr R 52 jr. Charcot osteoarthropathie voet Ulcus met osteomyelitis Bloedkweken: Streptococcus agalactiae Wondkweek: Stapylococcus aureus HSC Amoxicilline/ clavulaanzuur iv.

Kweken Bloedkweek Wondkweek

Vervolg casus Allergie clindamycine Vragen: Is oraal behandelen mogelijk? Welke orale opties zijn er? Is er bewijs voor toegevoegde waarde van rifampicine?

Review CID CID 2012:54 (1 february)

Problemen chronische osteomyelitis Geen goede representatieve kweken Vaak “Delay” in behandeling Therapiefalen

Parenterale antibiotica Botpenetratie beta-lactams 5-20% serumspiegels IV betalactam  botspiegels > MIC Orale dosering beta-lactam AB < 10% iv serumspiegels  botspiegels < MIC

Parenterale antibiotica Vancomycine lage penetratie in bot Hoge serumspiegels  botspiegels > MIC Daptomycine idem.

Orale antibiotica AB met goede penetratie in botweefsel: Fluoroquinolonen ± 30-60% van serumspiegels Linezolid ± 50% Trimethoprim ± 50% Sulfamethoxazol ± 10-20% Doxycycline ± 2-86% afhankelijk welk bot Clindamycine ± 40-70% Metronidazol ± 80-100% Rifampicine > 100% Fusidinezuur ± 40-90% Fosfomycine ± 25%

Gerandomiseerde studies AB behandeling chronische osteomyelitis 8 kleine studies totaal N=228 5 studies vergelijken iv met oraal Geen significante verschillen in uitkomst na 12 maanden Bijwerkingen iv vs oraal 15,5% vs 4,8%

Rifampicine 2 studies met toevoeging rifampicine bij chronische osteomyelitis S. aureus Uitkomst beter in rifampicine groep Genezing17 van 20 vs 12 van 21 Zimmerli: geïnfecteerde prothesen Cipro + rifamp vs cipro mono 3-6 mnd Genezing 100% vs 58% 4 van 5 pt met therapiefalen  ontw. cipro R

Gerandomiseerde studies co-trimoxazol Cloxacillin vs co-trim + rifamp bij S. aureus N=50 8 weken 20 patiënten met prothese “Cure rate” 91% vs 89% Follow-up 10 jr.  “relaps rate” 10% vs 11%

Opmerkingen Weinig hard bewijs bij AB behandeling chronische osteomyelitis Studies met lage aantallen en heterogene groepen Minder studies voor iv dan orale AB

Conclusies Orale behandeling met oraal AB met goede penetratie bot lijkt acceptabel Ciprofloxacine 2dd750mg Co-trimoxazol 7-10 mg/kg/dg (trimethoprim) Clindamycine, doxycycline, Linezolid Toevoeging rifampicine alleen bewezen effect bij S. aureus Geen evidence voor duur therapie (na chirurgische debridement)

Vervolg casus Bloedkweek Wondkweek

Behandeling? Chirurgische debridement met sluiten defect mogelijk? Beste orale optie co-trimoxazol? Rifampicine toevoegen? In 25% gevallen DM en osteomyelitis) toch amputatie… Vragen en discussie