Diagnostiek en behandeling van de skiduim Manchu Mahajan

Indeling Introductie Anatomie Lichamelijk onderzoek Aanvullend onderzoek Behandeling Stroomdiagram UCL-trial Aandachtspunten / conclusie

Introductie Complete of partiële ligamentaire ruptuur van het ulnair collaterale ligament van het MCP gewricht, danwel ossale avulsiefractuur van de aanhechting Veroorzaakt door hyperabductie Prevalentie USA 200.000 per jaar, in NL onbekend Prevalentie in MCH ongeveer 20-30 per jaar Meest voorkomende letsel bovenste extremiteit tijdens skiën In NL vooral ander traumamechanisme Val van fiets/motor, sporten met bal/stick

Introductie Niet tijdig herkennen van diagnose en geen/uitgestelde behandeling  chronische pijn en instabiliteit onvoldoende kennis niet herkennen van aandoening onjuist/onvolledig uitvoeren lichamelijk onderzoek/diagnostiek soms overbehandeling verdachte patiënten (snel al [proef]behandeling bij twijfel) Onvolledig lichamelijk onderzoek / notitie in status

Anatomie - I UCL bestaat uit 2 delen, ‘proper’ collaterale ligament en ‘accessory’ collaterale ligament Origo kop van MCP en insertie volaire zijde proximale falanx ACL loopt iets meer palmair, via sesamoid Stabiliteit in de duim heeft statische en dynamische componenten Statisch  UCL, vorm gewricht, dorsale kapsel, volaire plaat Dynamisch o.a. m. adductor pollicis

Anatomie - II MCP in extensie  ACL + volaire plaat strakgespannen = belangrijkste stabilisator MCP in flexie  PCL + dorsale kapsel strakgespannen = belangrijkste stabilisator

Anatomie - III Stener laesie  kan ontstaan bij een complete ruptuur M. adductor pollicis heeft insertie deels oppervlakkig en deels dieper van UCL op proximale falanx Insertie UCL scheurt af, proximale deel UCL blijft ‘haken’ aan de aponeurose van adductor pollicis Komt voor bij bij 64-87% van alle totale rupturen

Lichamelijk onderzoek - I Traumamechanisme van skiduim mogelijk?  testen Herinnering patiënten… LO: meestal zwelling, hematoom en/of pijn ulnaire zijde MCP (goed omschrijven in dossier) Palpabele massa  Stener laesie? UCL testen met MCP in extensie en in 30 graden flexie Voorkom rotatie!

Lichamelijk onderzoek - II

Lichamelijk onderzoek - III

Lichamelijk onderzoek - IV Acute moment; onderzoek moeilijk? Pijn  Oberst zeer effectief Teveel zwelling  overweeg immobilisatie + herbeoordeling Zorgt testen voor dislocatie? Kadaver onderzoek: bij normaal klinisch onderzoek geen kans daarop + initiele trauma kracht al onvoldoende geweest Desondanks advies: eerst foto; indien geen fractuur kan klinisch testen

Lichamelijk onderzoek – V Wanneer laxiteit? Meeste literatuur: totale ruptuur > 35° of 15° verschil contralaterale zijde Traumaprotocol (TP) traumacentrum West: >30°-35° in extensie of >20° in flexie Vergelijken contralaterale zijde …. 34% gezonde patiënten > 10° L-R verschil in extensie, 12% had > 15° verschil In flexie bij resp 22% en 3% Advies sommige specialisten: wel/geen vast eindpunt  echter: ervaring assistent?

Aanvullend onderzoek - I Röntgenfoto  avulsiefragment? Soms avulsiefragment waar UCL niet aanhecht Stressfoto’s dubieuze interpretatie; uitslagen moeilijk te standaardiseren, patiënten niet coöperatief bij pijn Tot 25% fout-negatieve uitslagen

Aanvullend onderzoek - II Bij twijfel over diagnose overige opties: CT (-artrogram) MRI Echo Geen voorkeur in TP MRI beschreven in literatuur: sensitiviteit 96-100% Specificiteit 95-100% Kwaliteit apparatuur?

Aanvullend onderzoek - echo Alternatief is echo Goedkoper, minder lange wachtlijst Aantal pathognomonische kenmerken beschreven Problemen: Ervaring van de radioloog Resolutie apparatuur Liefst onderzoek niet > 1 week  krimpen ligament en verlittekeningen vertroebelt echografisch beeld (echter ook patiënten na 2-3 mnd beschreven met goede resultaten)

Aanvullend onderzoek - echo

Aanvullend onderzoek - echo

Behandeling – conservatief Grofweg onderscheid tussen [klinisch] ‘partiële’ [stabiel] en complete [instabiel] ruptuur Partiële ruptuur  laxiteit maar wel vast eindpunt, zowel ligamentair als ossaal Conservatief middels gipsimmobilisatie Literatuur: 10 dgn - 6 wkn, TP adviseert 6 weken Spalk waarbij immobilisatie MCP, lijkt geen verschil verschillende materialen Advies protocol is navicularegips, maar vaak IP gewricht onnodig immobilisatie en stijfheid 2-3 maanden handenfysiotherapie

Behandeling – operatief Operatie-indicaties (vlg TP en meeste literatuur) Avulsiefragment met > 1-2 mm dislocatie, > 1/3 gewrichtsoppervlak of malrotatie (meestal instabiel) Complete ligamentaire ruptuur Stener laesie wordt altijd als operatie-indicatie gezien  geen contact meer ligament met aanhechtingsplaats Liefst binnen 3-4 weken, op later moment worden ook goede resultaten beschreven

Behandeling – operatief Ossaal: Kleine botfragmenten  resectie en hechten UCL Grote botfragmenten  fixatie K-draden of kleine schroef Resultaten onafhankelijk van gekozen techniek, succesvol herstel tot oude niveau bij 90-96% Complicaties; mn (passagère) neuropraxie n. radialis

Behandeling – operatief Ligamentair: Hechtanker Transossale (getunnelde) hechtingen Succespercentage eveneens 90-96%

Behandeling – operatief Beiden post-operatief gevolgd door eveneens: 6 weken gipsimmobilisatie 2-3 mnd handenfysiotherapie Totaal gebruik als klinisch geen pijn meer  meestal ongeveer 3 mnd Slechtere resultaten meestal bij patiënten met delay in presentatie danwel behandeling Met los plaatje van een hechtanker!

Hyperabductietrauma (mogelijk)? Geen skiduim nee ja Drukpijn MCP en over UCL traject? Nabehandeling 4-6 immobilisatie gevolgd door handtherapie Röntgenfoto maken geen avulsiefractuur gedisloceerd en/of gemalroteerd fragment niet gedisloceerd fragment Conservatieve behandeling Partiële ruptuur Operatieve fixatie Complete ruptuur Testen UCL met MCP in extensie en in 30 graden flexie geen laxiteit Slecht te testen bij pijn Oberst twijfel MRI of echo Laxiteit > 30°-35° in extensie >20° in flexie en/of geen vast eindpunt Laxiteit <30°-35° in extensie, < 20° in flexie en/of wel vast eindpunt

Behandeling Echter  reden voor operatie-indicatie? In literatuur resultaten operatie goed beschreven, echter alleen level 3-4 bewijs dat dit nodig is Enkele onderzoeken van zelfde kwaliteit over conservatieve behandeling bij complete rupturen (met of zonder Stener laesie)  gelijke uitkomst In reviews deze besproken maar operatie-advies alleen o.b.v. meeste ervaring hiermee… Landsman et al (20) beschreef 40 patiënten met een totale ruptuur met en zonder Stener laesie, welke alleen met immobilisatie behandeld werden. 34 patiënten werden zo succesvol behandeld, de overige 6 toonden na 12 weken nog steeds instabiliteit en pijn en werden daarom alsnog met succes chirurgisch behandeld. Echter een andere studie van Pichora et al rapporteerde dat 3 van 32 patiënten met totale rupturen die conservatief werden behandeld persisterende klachten hadden die ook met operatieve behandeling niet verbeterde (21). Een review uit 2005 die meerdere studies over therapie bij onder andere totale rupturen met elkaar vergelijkt komt tot de conclusie dat operatieve behandeling tot nu toe toch de voorkeur heeft wegens de voorspelbare en goede resultaten hiermee (22).

UCL - trial Hypothese 1: goed uitgevoerd lichamelijk onderzoek is voldoende voor een correcte diagnose (vergelijken met MRI (als ‘gouden standaard’) Prospectief cohort onderzoek Hypothese 2: conservatieve behandeling van complete ligamentaire UCL rupturen is even goed als operatieve behandeling Multicenter gerandomiseerde trial

UCL trial Inclusiecriteria: Exclusiecriteria Alle patiënten >18 jaar op de SEH met verdenking op een instabiele skiduim (+ op de röntgenfoto geen ossale skiduim) Exclusiecriteria Ossale skiduim Letsel/functiebeperking aan de aangedane hand op hetzelfde moment Bilateraal handletsel Niet (voldoende) machtig zijn van de Nederlandse taal Systemische ziekte van het bewegingsapparaat (b.v. reumatoïde artritis of Marfan)

UCL trial Benodigd aantal proefpersonen: Procedure: 59 patiënten per groep Procedure: Bij alle patiënten met verdenking skiduim uitvoeren lichamelijk onderzoek + noteren status volgens protocol Aanvullend onderzoek: röntgenfoto en MRI volgens hand-vinger protocol Verzoek inclusie deel 1 van studie (LO/diagnostiek) Informatie mee over deel 2, toestemming op vervolgafspraak polikliniek vragen

UCL trial Deelname deel 1: röntgenfoto wordt door behandelaar bekeken, MRI door 2 aparte radiologen Vergelijken met klinische diagnose van behandelaar Poliklinisch retour 1 week met uitslagen Indien mogelijk ook onderzoek met echo Bij deelname deel 2: loting  conservatief of operatief? Conservatief = 6 wkn gips + 2 mnd handenfysio Operatief = operatie + 6 wkn gips + 2 mnd handenfysio

UCL trial Primary outcome 1: sensitiviteit en specificiteit LO Primary outcome 2: pinch grip secondary: pijn op VAS schaal (rust + testen), laxiteit, neuropraxie, Michigan Hand Outcome Questionnaire

STAPPENPLAN 1. INSPECTIE 2. RÖNTGENFOTO 3. TESTEN UCL Pijn, zwelling en/of hematoom ulnaire zijde MCP?  indien allen afwezig: geen skiduim 2. RÖNTGENFOTO Bij (avulsie)fractuur: exclusie 3. TESTEN UCL MCP in extensie + valgusstress MCP in 30 graden flexie + valgusstress Wel of geen ‘vast’ eindpunt bij testen? Voorkom rotatie: eigen duim op radiaire zijde MCP plaatsen! Meten van de pinch grip met de pinch grip meter 4. PROBLEMEN BIJ LICHAMELIJK ONDERZOEK Pijn bij onderzoek  Oberst anesthesie en test opnieuw Teveel zwelling bij onderzoek  navicularespalk en herbeoordeling na enkele dagen 5. DIAGNOSE CRITERIA voor de diagnose instabiele ligamentaire skiduim: laxiteit van het UCL van > 35 graden met MCP in extensie en > 20 graden en in flexie afwezigheid vast eindpunt geen avulsiefractuur op de röntgenfoto 6. VRAAG EEN MRI SCAN AAN Noteer bij de aanvraag: ‘UCL-TRIAL’ 7. INFORMED CONSENT Geef een patiënteninformatiebrief mee Graag een email met patientennummer naar (ook voor vragen): MANCHU MAHAJAN, arts-assistent Chirurgie, mahajanmch@gmail.com, 06-24558729 CHRISTINE TOLMAN, arts-assistent Radiologie c.tolman@mchaaglanden.nl , pieper 81231

Aandachtspunten en conclusie Niet tijdig herkennen en behandelen van UCL letsel kan voor chronische instabiliteit en pijn zorgen Testen skiduim altijd in 30 graden flexie én extensie MCP Moeizaam testen?  Overweeg Oberst Bij aanvragen MRI: noteer ‘UCL-trial’! UCL trial: Deel 1: Lichamelijk onderzoek evengoed als MRI? Deel 2: conservatief vs operatieve behandeling

VRAGEN? MANCHU MAHAJAN, arts-assistent Chirurgie mahajanmch@gmail.com, 06-24558729 STEVEN RHEMREV, traumachirurg CHRISTINE TOLMAN, arts-assistent Radiologie c.tolman@mchaaglanden.nl , pieper 81231