Obstipatie bij kinderen “over een kleine mol die wil weten wie er op zijn kop gepoept heeft” Claudia van den Camp Kinderarts Atrium MC Heerlen

Inhoud Inleiding Obstipatie algemeen Fysiologie Pathofysiologie Zuigelingen Peuters Schoolgaande kinderen Behandeling Pedagogisch team

Inleiding Obstipatie/ poepproblemen bij kinderen zijn een zeer veel voorkomend probleem. Mild tot ernstig. Per leeftijdscategorie verschillend beeld/ aparte benadering nodig. Buikpijn eci: obstipatie vaak de oorzaak. Frequent veel pedagogische onmacht.

Obstipatie Definitie: faecesretentie die resulteert in een veranderde faecesconsistentie en defaecatiefrequentie. Meestal hardere consistentie en vertraagde frequentie. Striktere definitie maakt diagnose lastiger. Overloopdiarree: paradoxale diarree (retentiefaeces) die langs de hardere faeces afloopt. Encopresis: het onwillekeurig verliezen van ontlasting in de onderbroek. Soiling: kleine hoeveelheden encopresis: vegen, remsporen.

Fysiologie normale defaecatie colonwerking: grotendeels nog onbekend. 2 hoofdpijlers: 2 lagen spieren: Longitudinale spierlaag: faecesmassa wordt gekneed en vermengd met darmflora. Tevens absorptie van korte keten vetzuren, vocht en elektrolyten. Circulaire spierlaag: propulsie. Colon transversum: pacemaker voor contractiegolvel ante- en retrograad. Coecum en rectum: reservoir functie. Enkele malen per dag: mass movement: darminhoud wordt naar distaal verplaatst.

Fysiologie normale defaecatie Vulling rectum geeft dilatatie en rek van de rectumwand. Anorectale remmingsreflex (ARIR) wordt geactiveerd  relaxatie van de interne anussphincter  aandrang! Normaal gesproken kan continent persoon nu bepalen wanneer de ontlasting te laten gaan door bewuste relaxatie van externe anussphincter.

Obstipatie ANAMNESE, Overgrote meerderheid: geen oorzaak. Dus: meestal functionele obstipatie. Diagnostiek: ANAMNESE, ANAMNESE Lichamelijk onderzoek Aanvullend onderzoek

Symptomen

Lichamelijk onderzoek Alles kan en niets moet. Bolle buik met veel lucht. Hyperperistaltiek. Palpabele colonsegmenten/ drukpijn. Inspectie anus: faecesresten, openstaande anus, fissuren, hemorrhoiden. (kijk ook naar rest genitaal; CAVE tekenen misbruik) Rectaal toucher: weet wat je doet en waarom, bij oudere kinderen goede uitleg.

Aanvullend onderzoek Zelden nodig. Alleen bij alarmsymptomen. Zuigelingen meestal: CF/ Hirshprung uitsluiten. Mogelijkheden: X-BOZ Passagetijd Anorectale manometrie

Oorzaken algemeen Meestal functioneel. Aangeboren verstoorde motoriek darmen: spina bifida, hirshprung, dwarslaesie. Lokale anatomische afwijkingen: anusatresie met fistel. Psychogeen: bv ophouden na pijnlijke/ angstige ervaring/ machtsmiddel.

Pathofysiologie Door langdurige stase van ontlasting in het rectum vermindert geleidelijk het gevoel van aandrang. Permanent beroep op externe anale sphincter: decompensatie: verlies/ encopresis Uitgezet colon kan druk geven op blaas, waardoor enuresisklachten door prikkeling van de blaas Door ophouden van ontlasting, ongemerkt ook meer stase van urine, waardoor grotere kans op rec. UWI.

Zuigelingen/ niet zindelijke kinderen. Zeer belangrijk: direkt vanaf geboorte? (wanneer eerste meconium?) of eerst periode goed? Zeker invloed van voeding/ hoeveelheid vocht. Meer frequent bij ex-prematuren. “Persen” zegt NIKS!!! Roosvicee laxo mag, maar doet weinig. Meestal met wat extra vocht goed te behandelen. Ontlasting niet manipuleren met thermometer!!: geeft gewenning.

Zuigelingen/ niet zindelijke kinderen. DIFFERENTIAALDIAGNOSE

Belangrijk voor verwijzen.

Zuigelingen/ niet zindelijke kinderen. Behandeling: Uitleg/ educatie. Vaak geen medicatie nodig: voedingsadviezen/ vocht. Soms pedagogische interventie. Indien oorzakelijke factor: behandelen (bv koemelkeiwitallergie).

Peuters in fase van zindelijkheidstraining Vaak meer acuut begin, uitlokkend moment aan te wijzen. Onderscheid tijdens training of na pijnlijk moment bv fissura ani. Beiden zeer gevoelig voor goede pedagogische begeleiding! Vaak duidelijk beeld van ophoudgedrag/ angst: in hoekje gaan staan, op ronde voorwerpen zitten (tegendruk), paniek.

Peuters in fase van zindelijkheidstraining DIFFERENTIAALDIAGNOSE

Peuters in fase van zindelijkheidstraining Behandeling: Uitleg en instructies. Bijna altijd Macrogol. Eventueel lokaal lidocaine (niet evidence based). Pedagogische begeleiding (bij oudere peuters al stikkerkaarten/ poepdagboek). Relatief vaak makkelijk te verbeteren.

Zindelijke kinderen (kleuter/ schoolgaand) Goede anamnese nog belangrijker. Kijk ook naar zuigeling/ peuterfase. Frequenter verkeerd bekkenbodemgebruik en ophouden (geen tijd!). Frequent sociale complicaties: school/ logeren. Kijk ook goed naar mictiepatroon. Grotere rol voor beweging en vochtintake. Meer plaats voor psychologen, dietiste en fysiotherapeut.

Zindelijke kinderen (kleuter/ schoolgaand) DIFFERENTIAALDIAGNOSE

Zindelijke kinderen (kleuter/ schoolgaand) Altijd medicatie nodig als onderdeel van behandeling Pedagogische begeleiding zowel voor ouders als kind: meer sturing. Vaker psychologie nodig (oorzaak EN behandeling). Vaak verkeerd bekkenbodemgebruik aangewend, waarvoor fysiotherapie belangrijke rol. Bij combinatie obstipatie/ enuresis: eerst obstipatie behandelen, soms gaat enuresis dan vanzelf beter.

Algemene aspecten behandeling Uitleg/ educatie door arts !!!!! Medicatie. Pedagogische/ gedragsondersteuning !!!!!! Ondersteunend: Psychologie. Fysiotherapie. Dietetiek.

Uitleg door arts Duidelijke uitleg over werkingsmechanisme obstipatie in begrijpelijke taal: plaatjes! Duur behandeling!!! Waarom medicatie!!! Eerste uitleg gedrag rondom defaecatie: belonen/ niet straffen, vaste momenten, goede zithouding, niet ophouden, vochtintake. Verwijzen als indruk dat met eerste duidelijke adviezen niet voldoende effect wordt bereikt.

Medicamenteuze behandeling Verschillende medicamenten met verschillende werking: dus weet wat je voorschrijft. Meest gebruikt: PEG-producten en Lactulose. < 1 jaar: ip lactulose, tenzij….. > 1 jaar: PEG en lactulose redelijk vergelijkbaar, maar: PEG minder bijwerkingen (krampen), meestal beter resultaat in frequentie.

Medicamenteuze behandeling Lactulose: osmotisch laxans, werkt pas na enkele dagen!! Dosering (geregistreerd): Zuigeling: tot 5ml/d 1-6 jaar: 5-10ml/d > 6 jaar: 10-15ml/d Wij geven op indicatie wel hogere doseringen.

Medicamenteuze behandeling PEG-producten (osmotisch laxans): Macrogol met elektrolyten: movicolon junior (2-11jr), movicolon (vanaf 11 jaar), transipeg (vanaf 1 jaar, hoeveelheid afhankelijk van leeftijd) Macrogol zonder elektrolyten: Forlax junior (6m-8jr), Forlax (vanaf 8 jaar), Macrogol 4000 basisproduct (speciaal recept)

Medicamenteuze behandeling Overig: Bisacodyl/ dulcodruppels: contact laxans: evt voor kortdurend gebruik bij kinderen. Paraffine-olie: emmolientia: maakt darminhoud week. CAVE: bij verslikken kans op chemische pneumonie, dus alleen geschikt voor grotere kinderen. Klysma’s: NaCl 0.9%: bij neonaten: > 1kg 10ml/keer Microlax: zachtmakende inwerking op faeces. 1mnd-1jr: 0.5 klysma >1jr: 1 klysma Fosfaatklysma: vanaf 12 jaar 1 hele flacon.

Prognose Langdurig probleem. Langdurige behandeling nodig. Afbouwen medicatie langzaam en lukt soms niet. Recidieven zijn frequent. Vaak levenslang neiging tot obstiperen.

Conclusie Frequent voorkomend. Soms moeilijk te behandelen en met grote sociale impact. EDUCATIE: is belangrijkste onderdeel (ook effect op medicatietrouw.