Casus 2 AVH, man, 60 j, 7 j diabetes Nuchtere glycemie: 176 mg/dl HbA1C: 9,2 % Bloeddruk: 140/80 mmHg Lipiden: Totaal CH: 154 mg/dl HDL: 34 mg/dl Triglyceriden: 256 mg/dl LDL: 69 mg/dl Creatinine: 1,0 mg/dl ex roker BMI 30 kg/m² Medicatie Uni-diamicron: 3 Metformax 850: 3 Zestoretic 20/12,5: 1 Asaflow 80: 1 Angst voor inspuitingen

Casus 2 Insuline opstarten leek me hier nodig Hoe ?

insuline opstarten via DPA Voordelen voor patiënt en (dus) voor mij rustige gefaseerde opstart eerst starten glycemie-zelfcontrole  materiaal beschikbaar, educatie  erg motiverend  soms kan insuline uitgesteld worden opstarten insuline  materiaal (pennen) beschikbaar, educatie Ik houd de zorg in handen, maak therapiekeuzes en bepaal het tempo !

insuline opstarten via DPA Protocol op website. Bij twijfel: bel DPA ! HbA1c > 7.5% ged. ≥ 3 m, onder max. orale therapie Exclusiecriteria : HbA1c > 10% verdenking op DM1 (symptomen ++ en/of ketose). jonger dan 40 j zwanger of zwangerschapswens ernstige diabetescomplicaties, waarvoor intensievere insulinetherapie nodig is

Casus 2 Patiënt doorverwezen naar DPA met vraag voor insuline opstart Info meegegeven : - relevante voorgeschiedenis - medicatie - recent lab (HbA1c) - vermelding van angst voor injecties

insuline opstarten via DPA opfrissen van diabeteseducatie aanleren glycemie zelfcontrole werkt motiverend laat toe om OAD te optimaliseren laat toe om een insulineschema te kiezen zelfcontrolemateriaal voor insulineopstart wordt voorzien in DPA !!!

klasse generische naam producten biguaniden metformine Glucophage®, Metformax®, Merck-metformine® gliniden repaglinide NovoNorm® sulphonylurea gliclazide Diamicron®, Merck-Gliclazide® glipizide Glibenese®, Minidiab® gliquidone Glurenorm® glibenclamide Bevoren®, Daonil®, Euglucon® gliclazide L.A. Uni diamicron® glimepiride Amarylle® glitazones pioglitazone Actos® rosiglitazone Avandia® glucosidase remmers acarbose Glucobay®

orale antidiabetica : veel gemaakte fouten Dosis niet maximaal Dosis veel te hoog Producten combineren met zelfde werkingsmechanisme Product vervangen door ander dat niet krachtiger is Drie soorten geven

resultaten van enkele dagkurves BG (mg/dl) X X X X 140 70 ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd Metformax Uni-Diamicron

resultaten van enkele dagkurves BG (mg/dl) X X X X 140 NPH 70 ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd Metformax Uni-Diamicron

Casus 2 Keuze voor 1 avondinjectie met NPH (Insulatard of Humuline NPH), startdosis 8 E Bepalen van streefwaarde voor nuchtere glycemie: < 150 mg/dl Even overlegd met 2de lijn : - akkoord met keuze van insuline, tijdstip en startdosis - nuchtere glycemie zal lager moeten ingesteld worden om HbA1c goed te krijgen. In eerste fase is 150 mg/dl OK. Terugverwijzing naar DPA voor opstart (schrijf insuline nog niet voor : hangt af van keuze pen)

naar welke nuchtere glycemie streven om een bepaalde HbA1c te bereiken ? Yki-Järvinen H, et al. Ann Intern Med 1999;130:389-96

redelijk streefdoel :  125 mg/dl nuchtere glycemie  110 mg/dl naar welke nuchtere glycemie streven om een bepaalde HbA1c te bereiken ? HbA1c  7.5% redelijk streefdoel :  125 mg/dl nuchtere glycemie  110 mg/dl Yki-Järvinen H, et al. Ann Intern Med 1999;130:389-96

Casus 2 DPA : educatie en organisatie van de zorgen aanleren inspuiten insuline, meegeven materiaal (pen, startnaaldjes) afspreken zelfcontrole, meegeven materiaal : - nuchtere glycemie 3x /week - dagkurve per 2 à 3 weken organisatie van zorgen in overleg met huisarts : - wie geeft insuline, wie doet glycemiecontroles : patiënt, familielid, thuisverpleegkundige ? - hoe dosis opdrijven + wie beslist : patiënt, familielid, thuisverpleegkundige, huisarts ?

resultaten van enkele dagkurves BG (mg/dl) X X X X 140 NPH 70 ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd Metformax Uni-Diamicron

resultaten van enkele dagkurves BG (mg/dl) 140 NPH X 70 X X X ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd Metformax Uni-Diamicron

resultaten van enkele dagkurves BG (mg/dl) 140 NPH X X X X 70 ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd Metformax Gliclazide

Hoe optitreren ? geef orale antidiabetica door (behalve glitazone) start 1 x /d NPH-insuline (Humuline NPH® of Insulatard®): 0.1 E/ kg of 10 E bij bedtijd spreek een streefdoel af voor de nuchtere glycemie :  125 mg/dl om een HbA1c van  7.5% te bereiken meet nuchtere glycemie om de 1 à 2 d (patiënt zelf, familielid of thuisVPK) drijf de insulinedosis met 2 E op als de 3 vorige metingen boven het streefdoel liggen (evt. meer E per keer bij grote insulinebehoefte) BG dagprofiel / 2-3 wk om de dosis van de insuline secretagoog (sulfonylureum of glinide) aan te passen