Extra Uteriene Graviditeit Femke Mol Norah van Mello Refeeravond AMC/VUMC 5 maart 2007

Ontwikkelingen EUG Verbeterde diagnostiek Niet langer levensbedreigend Niet langer acuut Meer therapeutische mogelijkheden

Interventions for tubal ectopic pregnancy 35 RCTs 25 vergelijkingen I. Chirurgie II. Medicamenteuze behandeling III. Expectatief beleid Uitkomstmaten: succesvolle behandeling persisterende trofoblast toekomstige fertiliteit (IUG, EUG) kosten kwaliteit van leven Hajenius Cochrane review 2000, update Jan 2007

Chirurgie Laparoscopie vs laparotomie (salpingostomie) n 165 Laparoscopie minder succesvol (OR 0.28, 95% CI 0.09, 0.86) persisterende trofoblast (OR 3.5, 95% CI 1.1,11) Laparoscopie goedkoper (€ 3,127 vs 3,644, p=0.03) Geen verschil fertiliteit RR 95% CI IUG 1.2 0.88-1.5 shorter operation time (73 vs 88 minutes , p<0.001), less perioperative blood loss (79 vs 195 millilitres, p<0.01), shorter duration of hospital stay (1 and 2 vs 3 and 5 days, p<0.01), shorter convalescence time (11 vs 24 days, p<0.001). Repeat EUG 0.43 0.15-1.2 Persisterende trofoblast 3.6 0.63-21 Kosten 28.000 vs 33.000 kronen 2 RCT’s (1992 Vermesh, Lundorff) n=165, follow up n=127

Chirurgie Salpingostomie vs salpingostomie met single shot MTX 1mg/kg im < 24 uur postoperatief n=163 Salpingostomie alleen minder succesvol OR 0.25, 95% CI 0.08-0.76 persisterende trofoblast OR 4.1, 95% CI 1.3. 13 NNT =10  serum hCG monitoring betere optie 2 RCTs (Graczykowski 1997, Elmoghazy 2000),

Methotrexaat systemisch of lokaal vs chirurgie verschillende doseringen Hyperosmulair, prostagladnies niet belang

MTX im vs salpingostomie Fixed multiple dose n=100 Mean serum hCG 1,950 IU/l (110-19,500) Geen foetale hartactie Single/variable dose n=265 serum hCG < 5,000/10,000 geen foetale hartactie massa < 3.5 cm Afgeleid van gestational trofoblastic disease (bagshaw and goldstein) 4 injecties om de dag, altenerend leucoron 1mg/kg Geen upper limit bij hajenius Wel bij variable dose, dit zijn geselecteerde EUGs met name upperlimit hCG (bw sowter 5000) (Hajenius 1998, (Fernandez 1998; Saraj 1998; Sowter 2001; El-Sherbiny 2003)

MTX im vs salpingostomie Even effectief Fixed multiple dose OR 1.8, 95% CI 0.73, 4.6 variable dose OR 1.1, 95% CI 0.52, 2.3 single dose OR 0.38, 95% CI 0.20, 0.71 Geen verschil in fertiliteit MTX grotere negatieve impact op kwaliteit van leven MTX alleen goedkoper bij lage serum hCG waarden (< 1,500 IU/l) MTX fixed is bijna beter dan chirurgie (niet significant) Alleen analyse op singele dose, dan heb je dus hele lage OR. Als je alsnog een 2e of 3e of 4e injectie dan komt het goed In fixed regimen dan evenduur bij <3000

MTX lokaal vs Salpingostomie transvaginaal met echoscopische controle n= 78 OR 0.17, 95% CI 0.04, 0.76 intra tubair met laparoscopische controle n=60 OR 0.26, 95% CI 0.06, 1.1 Toevoeging mifepristone (Fernandez 1998), (Mottla 1992; Zilber 1996)

MTX in verschillende doses MTX Single/variable dose vs fixed multiple dose n= 159 OR 0.89 (0.32-2.50) Doses: 25 mg/m2 vs 50 mg/m2 n=100 OR 0.87 (0.65-1.1) Doel minder bijwerkingen, SS is slechter, Bovendien in deze studies meer bijwerkingen verschillend In SS 50 vs 25, niet meer geintereerd. 50 vs 25 Ref Klauser 2005, Alleyassing 2006, Yalcinkaya 2000

Expectatief beleid Expectant management vs low-dose oral MTX n= 60 Inclusie serum hCG < 5,000 IU/L OR 1.0, 95% CI 0.31, 3.3 Expectant management vs prostaglandines (lokaal per scopie en systemisch) n=23 Inclusie serum hCG < 2,500 IU/L OR 0.08, 95% CI 0.02-0.39 Korhonen, gemiddelde hCG 300, zeer lage MTX doses, 2 placebo behandelen. Alle bij maar 77% success rate Prostaglandinen (Korhonen 1996), (Egarter 1991),

Chirurgie: laparoscopie met hCG monitoring Systemisch Methotrexaat: alleen hCG <3,000 IU/L Profylactisch ss MTX, NNT 10 II doses verlagen om acceptatie te vergroten (nog niet onderzocht) NVOG richtlijn

Toekomstig onderzoek I Salpingostomie vs salpingectomie II MTX im verschillende dosis III MTX im versus expectatief beleid

Ectopic pregnancy study group Zon MW AGIKO stipendium Clinical fellowship ESEP studie METEX studie

Salpingo(s)tomy vs salpingectomy impact on future fertility European Surgery in Ectopic Pregnancy (ESEP) study Salpingo(s)tomy vs salpingectomy impact on future fertility

ESEP study n=450 P: verdenking tubaire EUG met normale contralaterale tuba I: salpingotomie C: salpingectomie O: fertiliteit persisterende trofoblast, EUG, kosten

Info, inclusie en randomisatie www.studies-obsgyn.nl www.esepstudy.nl Stratificatie: - leeftijd (35 jaar) - tubapathologie - centrum

Deelnemers

Inclusie

METEX studie Methotrexaat versus Expectatief beleid bij vrouwen met een EUG en een laag en plateauend serum hCG

EUG met laag maar plateau serum hCG PUL: niet zichtbare zwangerschap onbekende locatie met laag maar plateau serum hCG ~10% verdenking EUG Afwachten?

METEX study n=72 P: 1. EUG en serum hCG plateau < 1,500 IU/l 2. Persisting pregnancy of unknown location (PUL) en serum hCG plateau < 2,000 IU/l I: Methotrexaat single dose 1 mg/kg im C: Expectatief beleid O: Ongecompliceerde serum hCG daling re-interventies, kwaliteit van leven, kosten, fertiliteit

Info, inclusie en randomisatie www.studies-obsgyn.nl www.metexstudy.nl Stratificatie: - serum hCG (1,000 IU/l) - centrum

Centra Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam BovenIJ Ziekenhuis, Amsterdam Maxima Medisch Centrum, Veldhoven metex@amc.nl esep@amc.nl