Eerst connectie dan correctie Anne van den Berg FPK Assen 3 oktober 2013

Geen connectie "Praatjes vullen geen gaatjes", zei gekke Griet en sprak een uur lang door 't vergiet. John O’Mill

Indeling lezing Connectie Psychopathie Gehechtheid en psychopathie Therapeutische relatie vanuit psychodynamisch perspectief Ontmoedigende en bevorderende interventies Eerst connectie dan correctie Correctie

Bartje

Hunebed

Pompekliniek 1973-1975

Psychopathie Verzamelbegrip van uiteenlopende klinische beelden (Hervé) Primair (kernpsychopaat) en secondair (omgeving) DSM 5, Antisociaal-psychopathie. Dynamischer Vier facetten van Hare, PCL-R. Interpersoonlijk, gevoelsmatig, levensstijl, antisociaal gedrag. Disinhibitie, meanness, boldness op basis van laag angstniveau en moeilijk temperament (Patrick, c.s.). Cooke, Comprehensive Assessment of Psychopathic Personality. Domeinen van zelf, gevoelens, dominantie, gehechtheid, gedrag, denken. Grandiositeit, onthechtheid, misleiding, impulsiviteit (Meloy). Veel betekenissen psychopathie. Wat te gebruiken voor behandeling? Voldoende dynamiek. PCL-R meetinstrument, geen therapeutische instrument. Kom daar op terug. Sommigen spreken in hun systematoiek over gehechtheid zoals Meloy en Cooke. Meloy verbindt onthecht zijn met de zeer vroege afwijzing door verzorger. Afstand nemen en op zichzelf terugtrekken om maar niet opnieuw gekwetst te hoeven worden. Fonagy: onthecht is het onvermogen zich de ander als persoon voor te stellen Psychopathy is a psychological condition in which the individual shows a profound lack of empathy for the feelings of others, a willingness to engage in immoral and antisocial behavior for short-term gains, and extreme egocentricity. Psychopaths do not have the fear response experienced by most of us to the potential negative consequences of criminal or risky behavior and are relatively insensitive to punishment. They tend not to be deterred from their self-serving behaviors by criminal or social penalties. In conjunction with their unfeeling and incessant drive to take care of themselves, psychopaths are predators, and anyone who can feed their need at the moment is potential prey

Samenhang psychopathie en gehechtheid Trauma.

Psychopathie en trauma Weinig onderzoek gevonden Delinquente adolescenten ♂, 78% trauma’s, 54% emotionele verwaarlozing en 40% seksueel misbruik. Burnet, 2006. Delinquente mannen ♂ 4 x meer (48.3%) getraumatiseerd i.v.t. controlegroep (12,5%). Reavis e.a., 2013. Positieve correlatie delinquente adolescenten ♂ facetten Hare en fysiek en emotioneel misbruik. Krischer e.a., 2008. Interpers. en affect. facetten Hare beschermen tegen posttraumatische stress bij ♂. Willemsen, Verhaeghe, 2011. Hoge PCL-R significant hoger op sexueel en emotioneel misbruik, iets minder op fysiek misbruik en stressfull events ♂. Peer review 2013. Onderzoeksproblemen: Veel soorten trauma’s en verschillende invullingen psychopathie Weinig onderzoek naar trauma en psychopathie. Wat voor trauma (fysiek, seksueel, emotioneel, life events, Bessel van der Kolk, DSM 5, Signs and Symptoms of Developmental Trauma Disorder are: •Child is described as “challenging” •Anxiety •Learning and attention difficulties •Developmental delays •Defiant to authority •Hyperactivity •Isolate themselves •Aggressive behavior •Poor self-esteem •Manipulative behavior •Exhibits self-soothing behaviors •Distrustful •Nightmares •Poor eye contact Fonagy: reflective Function Scale Bessel van der Kolk. Developmental trauma disorder. 2005 Bernstein e.a. Childhood Trauma Questionnaire 1997 Bremner e.a. Early Trauma Inventory, 2000

Review onderzoek psychopathie-gehechtheid > 18 jaar (2011) 12 empirische studies: meest voorkomende gehechtheidstijlen zijn vermijdend (DS) en ‘Cannot Classify/Unresolved’ (CC/U). Hoe hoger de mate van psychopathie, hoe minder DS maar meer CC/U. Unresolved door trauma’s vanuit de (vroege) jeugd en Cannot Classify vanwege het onthecht zijn.

Psychodynamisch werken (Fonagy) Hoe iemand reageert op zijn omgeving komt voort uit vroegere ervaringen, bewust/onbewuste betekenis daarvan. Complexe onbewuste processen zijn mede verantwoordelijk voor het bewuste denken. Relaties met belangrijke anderen in de vroege ontwikkeling worden geïnternaliseerd als mentale representaties. Deze bepalen hoe men omgaat met anderen, verwachtingen en het zelfbeeld. Traumatische ervaringen veroorzaken heftige innerlijke conflicten die gewone probleemoplossing kunnen aantasten. Onbewuste onacceptabele wensen worden afgeweerd. Hoe primitiever de afweer hoe ernstiger pathologie. Menselijke communicatie kent 2 niveaus: een bewust manifest en onbewust latent. De relatie met de therapeut/behandelomgeving in het hier en nu staat centraal. Hierin zijn voorgaande punten te bewerken.

Behandelen vanuit de relatie Michael Lambert. John Norcross. Gericht op de primaire relatie en overdrachtsrelatie (Trijsburg). Nog weinig objectconstantie, ontwikkelingstekorten bewerken, beperkte zelf-objectdifferentiatie. Nog lang niet toe aan een werkrelatie.

Soorten therapeutische relaties Primaire relatie. Geen objectconstantie en zelf-objectdifferentiatie. Grote ontwikkelingstekorten. Deze bewerken. Vooral steunend van karakter. Overdrachtsrelatie. Wel zelf-objectdifferentiatie. Problemen met wat wel en niet reëel is. Vroegere conflictueuze relaties worden herhaald in het hier en nu. Steunend/analyserend. Werkrelatie. Volwassen deel patiënt communiceert met therapeut. Samenwerking op gebied van doelen en taken. Adequate perceptie van wat reëel is en wat bij zichzelf en de ander hoort. Analyseren en oefenen. Reële relatie. Aan het einde van behandeling. Zakelijke en inhoudelijke contacten over leven na de opname. Trijsburg, 2002

Vier subtypes naar Meloy Narcistische type. Affectief onthechte roofdier type. Misleidende, bedriegende, instrumentele type. Impulsieve, onverantwoorde type. Gemengde types

Richtlijnen omgang ‘psychopaat’ (1) Gehechtheid ontmoedigende richtlijnen: Afstandelijke attitude. Niet gericht op empathie en relatievorming (H en K) Rationele insteek met korte termijn behoefte bevrediging (H) Doelen richten op gedragsverandering i.h.b. recidivevermindering, en niet op subjectieve en intrapsychische problematiek (H) Niet laten leiden door gevoelens voor patiënt. Rationeel de doelen voor ogen houden (H) Werkrelatie met patiënt zonder dat deze afhankelijk van je wordt (H) Geen emotietaal gebruiken (K) Ga ervan uit dat de patiënt wil manipuleren, domineren, splitsen en zich niet emotioneel wil hechten (T) Focus op feiten, gedrag en niet op meningen en gevoelens (M) Hare en Wong, Thornton & Blud, Muller-Isberner, Kroger en van Beek. Als je alleen gedragsverandering nastreeft, wat zichtbaar en observeerbaar is dan krijg je deze richtlijnen. Zo leert een patient nooit een wederkerige relatie en daarmee empathie.

Richtlijnen omgang ‘psychopaat’ (2) Behandelingsbevorderende richtlijnen: Richt je op potentieel veranderbare haalbare doelen (T) Richt je op beschermende factoren. Pro-sociale gedrag (T, K) Humor en spel. Metapositie (K) Gewenst gedrag belonen, ongewenst begrenzen/negeren (K) Cognitief gedragtherapeutisch voor lange tijd toepassen (T) Regelmatig supervisie (K, M, T) Bij grensoverschrijdingen direct stelling nemen (H) Kosten baten analyse maken voor crimineel gedrag (H) Belonen met privileges appellerend aan status/uitdaging (M)

What works Objectief en subjectief waarneembare symptomen, syndromen, gedrags- en persoonlijkheidsstoornissen. Sociale omgeving, context en het systeem. Bewust toegankelijke cognitieve schema’s, copingstijlen en mentale representaties van zelf en ander. Psychodynamiek, zoals impliciete schema’s, aard objectrelaties, innerlijk conflict en defensie. Organisatie persoonlijkheid en driftontwikkeling. Veiligheid gezinsklimaat, opvoeding, traumatische ervaringen, gehechtheidrepresentaties en stijlen. De meer genetisch bepaalde stabiele persoonlijkheidskenmerken en temperamentfactoren. Risicoprincipe, Behoefteprincipe, Integriteitsprincipe, responsiviteitsprincipe. Luborsky. Ordeningsprincipe is cognitief gedragstherapeutisch. 70 tot 80% van de metastudies hangt samen met de voorkeur van de onderzoekers.

Gehechtheid ontmoedigende behandeling Regelmatig wisselen van persoonlijk begeleider. Wisselende afspraaktijden op steeds andere kamers. Patiënt gezichtsverlies laten leiden. Opstellen van casusconceptualisaties, delictscenario en TvP bij begin opname/behandeling. Wantrouwende posities innemen zoals verwachten manipulatie. Eerst patiënt verantwoordelijkheid voor delict laten erkennen terwijl hij verminderd toerekeningsvatbaar is. Vastpinnende diagnoses en testuitslagen communiceren. Weinig sociale interacties in behandelingsprogramma. Los, gesplitst, chaotisch behandelingsteam. Regieprobleem. Zowel interventies, programma als milieu

Gehechtheid bevorderende interventies Gehechtheid kan gaan groeien vooral door ervaringen van wederzijdsheid en in veel mindere mate door expliciete leerdoelen: Aansluiten bij zintuigelijke gevoeligheden. Groot belang van vaktherapieën. Impliciete interventies, vooral preverbaal. Alternatieve transitional objects aanbieden. Veilig klinisch milieu (Adshead). Speltherapie voor volwassenen. ‘Alsof situatie’. Complementair reageren. Winstsituatie creëren. Voorzichtig complimenteren als dat oprecht is. Patiënt positie geven van meedenken. Geen voorschriften geven maar voorstellen doen. Mentaliseren en mediteren. Structuur en grenzen in afspraken en milieu. Michael Rutter & the English & Romanian Adoptees Study Team 1998 Adrian Raine, amygdala beter verbonden met andere hersengebieden door meditatieBiologically, the right brain participates in the processing of social-emotional information, in the facilitation of attachment functions, in the regulation of bodily and affective states, in the control of the vital functions that allow us to survive and in the body’s ability to handle stress actively and passively. All these are projected in the developing limbic circuits and right hemisphere (Schore, 2002) The maturation of these capacities of the right brain depend on experiences, which are encoded in the attachment relationship between the infant and the primary attachment figure (Schore 1997). Maternal care in the first year of life helps to organize behavioral responses to later stresses. This ‘senior executive of the emotional brain’ acts as a regulatory system, and is expanded in the right hemisphere, which is dominant in human infancy and centrally involved in inhibitory control. “Attachment theory is essentially a regulatory theory, thus disturbances in early attachment lead to maladapted regulatory systems leading to dysfunctional mental state” (Schore, 2000). Zelf object differentiatie

Eerst connectie dan correctie Veilig hechten minder kans op hechtenis Accent op hechtenis minder kans op hechten Patiënt: kwetsbaar kapotmakend onthecht/gedesorganiseerd/vermijdend delict=overleving/wraak/bescherming Behandelaar: betrouwbaar/veilig invoegend/verbindend wederzijds veilig gehecht, empathie + verandering denken/voelen/doen

Angst van de forensisch werker There was a young lady from Diever, who smiled as she rode on a tiger. They returned from the ride with the lady inside, and the smile on the face of the tiger. Voor de meer neurotische behandelaars in de forensische psychiatrie eindig ik de lezing met angst omdat de lezing dan beter blijft hangen. Of is het ter relativering van mijn lezing. Aan jullie het oordeel dat jullie het liefst hebben.

Wederzijds contact anne@berg-op.nl www.berg-op.nl Boek 2011: Gehechtheid en antisociale relatievorming. De bijdrage van de gehechtheidtheorie aan de behandeling van de antisociale persoonlijkheidsstoornis en psychopathie. ISBN 978-90-818070-0-5