Medicamenteuze behandeling van astma met een combinatiepreparaat <naam FTO> <plaats> In deze presentatie zal er nader ingegaan worden op astma, het ziektebeeld, de behandeling en de nationale en internationale behandelrichtlijnen

Agenda Astma - prevalentie, incidentie en definitie Behandelmogelijkheden Traditionele behandelstrategie Bereikt de patiënt optimale astmacontrole? Budesonide/ formoterol voor onderhoud én ‘zonodig’ Waarom werkt budesonide/ formoterol voor onderhoud én ‘zonodig’ Nieuwe NHG-Standaard astma en Internationale GINA richtlijn Streefdoelen Behandelrichtlijnen

Prevalentie, incidentie - astma Ruim 500.000 patiënten met astma in 2003 In 2004 hebben 6.410 ziekenhuisopnamen met astma (ICD-9 code 493) als hoofdontslagdiagnose plaatsgevonden 76 mensen (33 mannen en 43 vrouwen) stierven in 2004 aan astma Op (zeer) jonge leeftijd is de incidentie van astma bij jongens hoger dan bij meisje Prevalentie blijft stijgen in veel landen Smit et al. Hoe vaak komt astma voor en hoeveel mensen sterven eraan? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven. 10 maart 2006

Astma heeft een variabel ziekteverloop Ernst van de ziekte tijd (bijvoorbeeld seizoenen)

Definitie - astma Astma is een chronische ontsteking van de luchtwegen waar o.a. eosinofiele en CD4+ T-cellen bij betrokken zijn Chronische ontsteking met recidiverende episoden van piepen, kortademigheid, hoesten, drukkend gevoel op de borst en nachtelijk ontwaken Deze episoden zijn variabel en de luchtwegvernauwing is vaak reversibel De ernst en symptomen van astma kunnen variëren in de tijd, en verschillen per persoon Erfelijke component is vaak aanwezig Kan al op jonge leeftijd ontstaan GINA guidelines, update November 2006

Behandelmogelijkheden - astma Luchtwegverwijders 1. Kortwerkende 2-agonisten (KWb2) o.a.: terbutaline of salbutamol Anticholinergica: ipratropium bromide 2. Langwerkende 2-agonisten (LWb2): formoterol en salmeterol Ontstekingsremmers 1. Inhalatiecorticosteroïden: o.a. budesonide, fluticason, ciclesonide of beclometason 2. Leukotriene receptor antagonisten: montelukast Combinatiepreparaten (ICS + LWb2) o.a.: Budesonide/ formoterol Salmeterol/ fluticason Omalizumab (alleen voor ernstig persisterend astma) Antilichaam dat selectief bindt aan menselijk immuunglobine E (IgE)

Traditionele combinatietherapie bij astma Een vaste onderhoudstherapie met ICS/LWb2 is effectiever dan een behandeling met een ICS alleen. Patiënten hebben minder astma symptomen en minder astmaverslechteringen (i.e. exacerbaties) budesonide budesonide 200 g budesonide budesonide 800 g 200 g + formoterol 24 g 800 g + formoterol 24 g Pauwels (FACET) et al New England J Med 1997; 1997; 337:1405-1411

Traditionele combinatietherapie- GOAL studie Fase I: ophogingsperiode Fase II 8-weken controle meting 4-weken Toevoeging van 4 weken orale prednisolon SFC 2dd1 50/500 of FP 2dd1 500 SFC 2dd1 50/250 of FP 2dd1 250 Strata 1 & 2 SFC 2dd1 50/100 of FP 2dd1 100 - 4 4 12 24 36 52 56 Week SFC 2dd1 50/500 of FP 2dd1 500 SFC 2dd1 50/250 of FP 2dd1 250 GOAL studie Bateman et al Am J Respir Crit Care Med 2004;170:836-44 Bepalen van het percentage patiënten dat ‘well controlled’ astma en ‘total control’ astma krijgt met stapsgewijze titratie van fluticason of salmeterol/fluticason ~4500 patiënten (44 landen) met verschillend medicatiegebruik voor aanvang van de studie: ICS naïeve patiënten, patiënten met lage dosis ICS, patiënten met matige dosis ICS Doel van de studie: onderzoeken van het effect van totale astmacontrole op o.a.: Kwaliteit van leven (QoL) Exacerbaties Longfunctie Stratum 3 Week - 4 4 12 24 36 52 56 SFC = salmeterol/ fluticason combinatie FP = fluticason propionaat

Astmacontrole bij een traditionele combinatietherapie “Total Control” (fase I) “Well Controlled” (fase I) % of patiënten % of patiënten 70 FP, 500 g 70 SFC, 50/500 g 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 S1 S2 S3 S1 S2 S3 Patiënten die voor de studie geen (S1), een lage dosis (S2) of een hoge dosis ICS (S3) gebruikten Bateman et al Am J Respir Crit Care Med 2004;170:836-44

Bereikt de patiënt optimale astmacontrole met een dagelijkse onderhoudsbehandeling ICS/ LWb2 + KWb2 voor ‘zonodig’ gebruik? Gegevens uit de praktijk

Tattersfield et al AJRCCM 1999; 160:594-599 Signalen die de patiënt wijzen op een komende verslechtering van het astma meer gebruik van luchtwegverwijdende (rescue) medicatie nachtelijke klachten een afname van de ochtend PEF Tattersfield et al AJRCCM 1999; 160:594-599

INSPIRE - astmabelevingsonderzoek: Slechts 28% van de patiënten, op ICS of ICS/LWb2, heeft een goede astmacontrole N=3.415 onderhoudsbehandeling ICS of ICS/LABA Partridge et al BMC Pulmonary Medicine 2006; 6:13

INSPIRE – astmabelevingsonderzoek: 74% van de patiënten gebruikt dagelijks kortwerkende ß2- agonisten N=3.415 onderhoudsbehandeling ICS of ICS/LABA Geen 1-2 3-4 Aantal inhalaties/dag 5-8 9+ 10 20 30 40 Patiënten(%) Partridge et al BMC Pulmonary Medicine 2006; 6:13

Geldt dit ook voor Nederland? 661 astmapatiënten uit 25 Nederlandse huisartspraktijken in 3 regio’s (Twente, Amsterdam en West-Friesland) Substantieel deel van de astmapatiënten (50%) heeft een suboptimale controle Ongeveer 80% kan wellicht een goede ziektecontrole behalen door aanpassing medicatie Patiëntenkenmerken die samenhangen met suboptimale controle zijn: hogere leeftijd, lagere opleiding, sputumproductie, klachten reeds op jongere leeftijd, ernstiger dyspnoe en lagere kwaliteit van leven Wijnhoven et al. Huisarts & Wetenschap 2006;49:398-403

Meer dan de helft van de patiënten heeft ziekte niet onder controle Uitgevoerd door NIVEL met subsidie van Astma Fonds Enquêtes onder 477 mensen met astma tussen april 2006 en januari 2007 Heijmans et al. NIVEL April 2007

Verkeerd gebruik van ontstekingsremmers 39% van de mensen gebruikt ontstekingsremmers alleen als men ze nodig heeft 34% probeert deze in zijn geheel te vermijden 27% past zelf de dosering aan Het gedrag van mensen met een goede of slechte astma controle verschilt daarin niet terwijl dit wel zou moeten Heijmans et al. NIVEL April 2007

Astma behandelstrategieën Vaste onderhoudsdosering Traditioneel Nieuw geregistreerd Budesonide/ formoterol voor onderhoud én ‘zonodig’ gebruik FACET GOAL SMILE COMPASS Medicatie gebruik budesonide/formoterol fluticason/salmeterol budesonide/formoterol Onderhoud + ‘zonodig’ KWb2 Onderhoud + ‘zonodig’ bud/form KWb2 = kortwerkende ß2-agonist

Nieuwe geregistreerde behandelstrategie bij patiënten met matig tot ernstig astma Nieuwe registratie: Symbicort SMART: Symbicort Maintenance And Reliever Therapy Lage dosering budesonide/formoterol 200/6 voor onderhoud én ‘zonodig’ gebruik, een aparte kortwerkende luchtwegverwijder is niet meer nodig* De patiënt neemt ‘zonodig’ een inhalatie budesonide/formoterol als respons op astmasymptomen *Profylactisch gebruik van ‘zonodig’ budesonide/ formoterol bij inspanning, is niet onderzocht budesonide/formoterol voor onderhoud én ‘zonodig’ gebruik is geregistreerd voor patiënten > 18 jaar Dekhuijzen et al Ned Tijdschr Geneeskd. 2006; 150:237-241 GINA guideline, updated November 2006 IB1 tekst Symbicort 200/6 g, November 2006

Omvangrijk studie programma bij > 14.200 astma patiënten Scicchitano et al 2004 STEP 12 maanden vs. ICS 2004 STAY 12 maanden vs. ICS of Symbicort O’Byrne et al 2005 2005 Vogelmeier et al 2005 COSMOS 12 maanden vs. sal/flu Rabe et al 2006 STEAM 6 maanden vs ICS 2006 SMILE 12 maanden vs.Symbicort + LWb2 of + KWb2 Rabe et al 2006 COMPASS 6 maanden vs. Symbicort of sal/flu Kuna et al 2007 2007 Intermitterend Mild persisterend Matig persisterend Ernstig persisterend

Effect van budesonide/ formoterol voor onderhoud én ‘zonodig’ op exacerbaties Aantal exacerbaties /per 100 patiënten /jaar 50 -48% -39% 40 -45% -53% -76% 22% 30 20 10 STEP STAY STEAM SMILE COMPASS COSMOS Scicchitano, 2004 O’Byrne, 2005 Rabe, 2006 Rabe, 2006 Kuna, 2007 Vogelemeier, 2005 Bud/ form SMART Bud/ form + SABA Budesonide + SABA Sal/ flut + SABA Bud/ form + formoterol Bud/ form = budesonide/ formoterol combinatiepreparaat Sal/flut = salmeterol/ fluticason combinatiepreparaat

De SMILE studie In deze studie van Rabe et al. werd bovenop een onderhouds- behandeling met budesonide/ formoterol het effect onderzocht van ’zonodig’ KWb2 – terbutaline LWb2 – formoterol ICS/LWb2 – budesonide/ formoterol Deze studie is uitgevoerd om te bepalen wat de effectiviteit is van ’zonodig’ budesonide in combinatie met ’zonodig’ formoterol (i.e. Symbicort SMART) in vergelijking met een traditionele behandeling met budesonide/ formoterol + ’zonodig’ terbutaline of ’zonodig’ formoterol? Rabe et al Lancet 2006; 368: 744–53

SMILE studie design Internationale 12-maanden dubbel-blinde studie in o.a. 21 Nederlandse ziekenhuizen en bij 16 Nederlandse huisartsenpraktijken budesonide/formoterol + ‘zonodig’ terbutaline 0.5 mg n=1141 Run-in budesonide/ formoterol 200/6 g 2dd1+ ‘zonodig’ terbutaline R budesonide/formoterol + ‘zonodig’ formoterol 6 µg n=1140 Gerandomiseerd n=3394 budesonide/formoterol + ‘zonodig’ budesonide/formoterol 200/6 µg n=1113 Visite: 1 2 3 4 5 6 Maand: -0.5 0 1 4 8 12 Rabe et al Lancet 2006; 368: 744–53

Tijd tot eerste ernstige exacerbatie Patiënten met ernstige exacerbaties (%) 25 terbutaline formoterol Bud/ form Dagelijks onderhoud Bud/ form + ‘zonodig’: P<0.01 20 P<0.001 P<0.005 15 10 Behandeling met budesonide/ formoterol voor onderhoud en ‘zonodig’ gebruik reduceerde risico met: 27% vs Bud/ form + ‘zonodig’ formoterol 45% vs Bud/ form + ‘zonodig’ terbutaline 5 60 120 180 240 300 360 Dagen sinds de randomisatie Rabe et al Lancet 2006; 368: 744–53 Bud/ form = budesonide/ formoterol combinatiepreparaat

Ernstige exacerbaties naar subtype Totaal aantal exacerbaties Subtype p<0.001 - 48 % 400 p<0.01 377 Aantal orale steroïde kuren Aantal ziekenhuisopnames/ SEH behandelingen - 33 % 296 300 p<0.001 p<0.001 350 p<0.001 140 p<0.05 262 194 115 200 98 250 100 198 70 124 150 60 100 50 20 terbutaline formoterol Bud/ form Dagelijks onderhoud Bud/ form + ‘zonodig’: Rabe et al Lancet 2006; 368: 744–53

Astmacontrole Percentage reductie Totale symptoom score Ontwaken ‘zonodig’ gebruik gedurende de dag ‘zonodig’ gebruik gedurende de nacht -10 Percentage reductie -20 -30 -40 p<0.001 p<0.001 -50 p<0.001 p<0.001 p<0.001 p<0.05 -60 p<0.001 p<0.01 terbutaline formoterol Bud/ form Dagelijks onderhoud Bud/ form + ‘zonodig’: Rabe et al. Lancet 2006; 368: 744–53

Aantal ‘zonodig’ inhalaties per dag Patiënten gebruikten hun ‘zonodig’ medicatie op minder dan 50% van de dagen Gem. aantal dagen (%) 60 40 terbutaline formoterol Bud/ form Dagelijks onderhoud Bud/ form + ‘zonodig’: 20 Geen 1 2 3 4 5 6 7 8 >8 Aantal ‘zonodig’ inhalaties per dag Rabe et al Lancet 2006; 368: 744–53 Bud/ form = budesonide/ formoterol combinatiepreparaat

De COMPASS studie Wat is het voordeel van een behandeling met budesonide/ formoterol voor onderhoud én ‘zonodig’ voor patiënten in vergelijking met: Een dubbele onderhoudsdosering budesonide/ formoterol + KWb2 De meest voorgeschreven dosering salmeterol/ fluticason + KWb2 Kuna et al. Int J Clin Pract 2007; 61:725–736

COMPASS studie design Run-in R Internationale 6-maanden durende dubbel-blinde studie bij o.a. 19 Nederlandse ziekenhuizen en bij 7 Nederlandse huisartsenpraktijken Salmeterol/ fluticason pMDI 25/125 µg 2dd 2 inhalaties + ‘zonodig’ terbutaline n=1123 Run-in Regulier ICS gebruik ≥ 500 µg R Budesonide/ formoterol 400/12 µg 2dd 1 inhalatie + ‘zonodig’ terbutaline n=1105 Gerandomiseerd: n=3335 Budesonide/ formoterol 200/6 µg 2dd 1 inh. + ‘zonodig’ Budesonide/ formoterol n=1107 Visite: 1 2 3 4 5 Week: -2 0 8 16 24 Kuna et al. Int J Clin Pract 2007; 61:725–736

Totaal aantal ernstige exacerbaties Aantal exacerbaties/ per patiënt 0.20 0.15 0.10 0.05 Salmeterol/ fluticason + KWb2 Budesonide/ formoterol + KWb2 Budesonide/ formoterol voor onderhoud en ‘zonodig’ NS P<0.001 P<0.01 Budesonide/ formoterol voor onderhoud en ‘zonodig’ gebruik reduceerde het aantal exacerbaties met: 39% vs Salmeterol/ fluticason 28% vs Budesonide/ formoterol 400/12 g 20 40 60 80 100 120 140 160 Dagen sinds de randomisatie Kuna et al. Int J Clin Pract 2007; 61:725–736

Astma controle dagen NS 60 40 20 Astma controle dagen (%) Very good improvements in Asthma control days for all groups. Treatment means (run-in) % of days: Seretide: 43.7 (5.7) 2 x Symbicort: 42.2 (5.9) SMART: 41.3 (5.8) Run-in Behandeling Run-in Behandeling Run-in Behandeling Salmeterol/fluiticason Budesonide/ formoterol 400/12 Budesonide/ formoterol voor onderhoud én ‘zonodig’ Astma controle dagen = symptoom vrije dagen & dagen zonder ’zonodig’ medicatie gebruik Kuna et al. Int J Clin Pract 2007; 61:725–736

Corticosteroïden gebruik Sal/ flut Bud/ form Bud/ form voor onderhoud én ‘zonodig’ (n=1118) (n=1099) (n=1103) Gemiddelde ICS dosis (ug/dag) 640 483 Onaangepast (FP vs BUD) BDP equivalent# 500 1000 1000 755 Oraal corticosteroid gebruik/groep 139 86 Aantal steroid kuren Gebruik in dagen ICS dose is also presented as BDP equivalents. This way to compare doses between different steroids is used in GINA. Use of oral steroids due to asthma is presented. The level of ICS and oral steroids are lower with SMART compared to the other treatments. FP=Fluticasone propionate BUD=Budesonide 148 1132 1044 619 # Uit GINA 2002; estimates of equipotence of ICS doses as metered doses: fluticasone 500 μg = budesonide 800 μg = beclometasone 1000 μg; budesonide 800 μg metered dose = 640 μg delivered dose. Bud/ form = budesonide/ formoterol combinatiepreparaat Sal/ flut = salmeterol/ fluticason combinatiepreparaat Kuna et al. Int J Clin Pract 2007; 61:725–736

Behandel- en doseringsadvies Budesonide/ formoterol voor onderhoud én ‘zonodig’ gebruik is geregistreerd voor astmapatiënten boven de 18 jaar, die in aanmerking komen voor een combinatiebehandeling. De onderhoudsbehandeling is 1-2 inhalaties 2 maal daags budesonide/ formoterol 200/6 g. Bij klachten kan de patiënt extra inhalaties budesonide/ formoterol 200/6 g ‘zonodig’ gebruiken *. Normaliter niet meer dan 8 inhalaties per dag. Advies aan de patiënt: bij meer dan 8 inhalaties per dag raadpleeg uw arts Gedurende een beperkte periode mag tot maximaal 12 inhalaties budesonide/ formoterol 200/6 g per dag worden voorgeschreven. Dit is inclusief de inhalaties die voor de onderhoudsbehandeling gebruikt worden. De patiënt mag per keer maximaal 6 inhalaties extra nemen. Symbicort IB1 registratietekst *Profylactisch gebruik van ‘zonodig’ budesonide/ formoterol bij inspanning, is niet onderzocht

Waarom werkt budesonide/ formoterol voor dagelijks onderhoud én ‘zonodig’ gebruik

Cel membraam met ß2-receptor Kan budesonide/ formoterol voor onderhoud én ‘zonodig’ gebruikt worden? – Farmacologische eigenschappen van kort en langwerkende ß2-agonisten Cel membraam met ß2-receptor Waterige omgeving salbutamol hydrofiel korte werking snelle werking formoterol matig hydrofiel en lipofiel lange werking snelle werking salmeterol lipofiel lange werking langzame werking Andersson et al Eur Respir J 1994;7:569-78

Politiek et al Eur Respir J 1999; 13: 988-992 Kan budesonide/ formoterol voor onderhoud én ‘zonodig’ gebruikt worden? – Snelheid van luchtwegverwijding van verschillende 2- agonisten herstel FEV1 na 3 minuten ** 25 20 15 % herstel FEV1 van baseline 10 5 formoterol salbutamol salmeterol placebo ** p<0.0001 formoterol versus salmeterol en placebo; geen significant verschil tussen formoterol en salbutamol Politiek et al Eur Respir J 1999; 13: 988-992

Kan budesonide/ formoterol voor onderhoud en ‘zonodig’ gebruikt worden Kan budesonide/ formoterol voor onderhoud en ‘zonodig’ gebruikt worden? – Dosis-respons curve van formoterol 30 25 20 gemiddelde FEV1 na 12 uur 15 10 5 formoterol 6 µg formoterol 12 µg formoterol 24 µg formoterol 48 µg toename in FEV1 t.o.v. baseline bij astmapatiënten met een reversibiliteit van tenminste 15% Ringdal et al Resp. Medicine, 1998

Formoterol (volledige agonist) versus salmeterol (partiële agonist) – Verschil in dosis-responscurve tussen formoterol en salmeterol Beschermingsfactor tegen metacholine P=0.0021 P=0.0001 5 4 2 3 1 formoterol salmeterol 12 g 50 g 60 g 250 g 120 g 500 g Palmqvist et al Am J Respir Crit Care Med 1999;160:244–249

Astma behandelrichtlijnen Streefdoel Nieuwe NHG-Standaard Astma bij volwassenen Internationale behandelrichtlijnen

Streefdoelstelling astmabehandeling - patiënt versus behandelaar - Patiënt: symptomen Kortademig Verkoudheid Drukkend gevoel op de borst Hoesten Piepen Nachtelijk ontwaken Astma aanval Behandelaar: behandeldoel Geen of weinig klachten Goede nachtrust Voorkomen / tijdig behandelen exacerbatie Behouden longfunctie Laagst mogelijke dosering medicatie, minste interventies

Behandeldoelen astmabehandeling volgens de nieuwe NHG-Standaard Astma Symptomen overdag (Vrijwel) afwezig (≤ 2 maal per week) Functionele beperkingen Afwezig Nachtelijke symptomen Afwezig Gebruik van KWb2 (Vrijwel) afwezig (≤ 2 maal per week) FEV1 of piekstroom (PEF) Normaal Astma-exacerbatie (Vrijwel) afwezig (< 1 maal per jaar) Geijer et al. NHG-Standaard Astma bij volwassenen M27. Huisarts Wet 2007; 50: 537-551 KWb2 = kortwerkende luchtwegverwijder

Belangrijkste wijzigingen nieuwe NHG-Standaard Astma De richtlijnen voor astma bij volwassenen en COPD zijn anno 2007 te vinden in twee afzonderlijke standaarden: NHG Standaard Astma bij volwassenen en NHG-Standaard COPD ‘Astma met persisterende obstructie’ is vervangen door de dubbeldiagnose astma én COPD De prednisolontest om astma van COPD te onderscheiden is vervallen Bij longfunctieonderzoek gaat de voorkeur uit naar spirometrie; een toename van de FEV1 ten opzichte van de waarde vóór bronchusverwijding met 12% of bij een kleiner longvolume met ≥ 200 ml, ondersteunt de diagnose astma Geijer et al. NHG-Standaard Astma bij volwassenen M27. Huisarts Wet 2007; 50: 537-551

Kernboodschappen nieuwe NHG-Standaard astma De diagnose astma wordt gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek, en wordt ondersteund door longfunctieonderzoek Centraal staat het bereiken van de behandeldoelen In eerste instantie met niet-medicamenteuze maatregelen Aangevuld met medicamenteuze behandeling conform het stappenplan Voordat de bestaande medicatie wordt opgehoogd of uitgebreid, controleer: Het vermijden van uitlokkende factoren Therapietrouw en Inhalatietechniek Bij niet bereiken van de behandeldoelen met een matige dosis ICS (stap 2) wordt een langwerkend béta-2-sympaticomimeticum toegevoegd Geijer et al. NHG-Standaard Astma bij volwassenen M27. Huisarts Wet 2007; 50: 537-551

NHG- Standaard Astma – medicamenteuze behandeling Niet bereiken van de onderstaande behandeldoelen STAP 4 Consultatie longarts Behandeldoel niet bereikt ondanks matige dosis ICS Toevoegen LWb2 of bud/form onderhoud én ‘zonodig’* Persisterend astma STAP 3 Toevoegen lage of matige dosering ICS Frequente symptomen >2 keer per week STAP 2 Weinig frequente symptomen  2 keer per week Intermitterend astma STAP 1 Kortwerkende luchtwegverwijder Geijer et al. NHG-Standaard Astma bij volwassenen M27. Huisarts Wet 2007; 50: 537-551 * bud/form = budesonide/formoterol combinatie als onderhoud én ‘zonodig’ behandeling is geregistreerd voor patiënten > 18 jaar

Wat zegt de NHG-Standaard over het gebruik budesonide/ formoterol? Geijer et al. NHG-Standaard Astma bij volwassenen M27. Huisarts Wet 2007; 50: 537-551 Budesonide/formoterol als onderhoud én ‘zonodig’ behandeling is geregistreerd voor patiënten > 18 jaar

GINA guideline update November 2006 Internationale GINA richtlijn, update 2006: het behandeldoel is astmacontrole GINA guideline update November 2006

GINA guideline update November 2006 Internationale GINA richtlijn: behandeling gericht op behalen en behouden van astmacontrole GINA guideline update November 2006

Wat zegt de GINA richtlijn over het gebruik van budesonide/formoterol Wat zeggen de internationale richtlijnen over budesonide/formoterol 200/6ug voor onderhoud en ‘zonodig’ behandeling*. ‘This approach has been shown to result in reductions in exacerbations and improvements in asthma control in adults and adolescents* at relatively low doses of treatment (Evidence A)’ (GINA p.60) GINA guideline update November 2006 *Budesonide/formoterol als onderhoud én ‘zonodig’ behandeling is geregistreerd voor patiënten > 18 jaar

Verschillen tussen NHG en GINA richtlijn NHG - een onderverdeling op basis van de ernst van het astma (intermitterend, mild en matig persisterend astma) GINA - niet zozeer de ernst van de astma maar de respons op de behandeling is de leidraad, aangezien astma symptomen in de tijd variëren en per patiënt verschillen Behandeling NHG - op basis van de ernst van het astma GINA - de behandeling wordt aangepast aan de mate van astmacontrole (symptomen) van de patiënt omdat deze te beïnvloeden zijn. Step-up van medicatie als de controle minder is en step-down als de astma 3 maanden onder controle is