Prestatie-indicatoren voor procesveiligheid 10 april 2012 DHV, Joost Scheepers
Procesveiligheid Procesveiligheid: Gevaarlijke stoffen Hoge drukken Hoge temperaturen Wat klopt er niet? 90% is struikelongeval en geen procesveiligheid Zeer indirecte relatie tussen indicator en risico Wie durft te melden? Filmpje BP Texas: (21min22 – 24min00) Reason: organizational accidents: Hoge LTI slechte organisatie Lage LTI zegt weinig Oorzaken: 1) LTI’s: zijn asymptotisch: meer ruis dan geluid (frequentie ontzettend laag) 2) Je meet het verkeerde 3) Neveneffecten: Het is hier veilig? Wie durft er nog te melden? Kjellen: prevention of accidents LTI: zegt niks over de ernst (misschien waren er wel 20 doden?) Manipulatie: door topmanagement: ivm bonussen LTI is niet gevoelig voor veranderingen in risicoprofiel Statistische fluctuaties: Hoeveel mensen hebben er gewerkt / speciale projecten Voordelen LTI: Makkelijk communiceren Algemeen geaccepteerd 0 mindset: continu verbeterproject Verschillende achterliggende oorzaken voor persoonlijke en zware ongevallen
De grot van Plato
Persoonlijke veiligheid vs. procesveiligheid 4/5/201718 maart 2004 Persoonlijke veiligheid vs. procesveiligheid BP has emphasized personal safety in recent years and has achieved significant improvement in personal safety performance, but BP did not emphasize process safety. … BP’s reliance on injury rates significantly hindered its perception of process risk. Baker report, 2007 5
And het gaat door… Before this tragic incident, our safety record was improving, with the key metrics such as recordable injury frequency (RIF), days away from work case frequency (DAFWC) and on-site fatalities all on a downward trend.
Normal accidents (Perrow) Charles Perrow Jaren 80 boek. 3 miles incident: bijna meltdown Heel veel kritiek op operators: 30 seconden om incident te begrijpen en juist te handelen (onmogelijk) Groot aantal zeer kleine fouten / afwijkingen Die op een onverwachte manier in elkaar grijpen Beheersing van incident is erg ingewikkeld groot ongeval
Normal accidents
Betere prestatie-indicatoren Doel inzicht geven in kans op ongeval Breedte: meten op veel aspecten Diepgang: details zijn belangrijk Beperkte span of control Sturen op procesveiligheid Veel oorzaken dus ook breed meten Maar ook span of control: je kan niet alles meten. KPI’s in 1 oogopslag
Spanningsveld prestatie-indicatoren PIT: breed en weinig diepgang PIP: specifiek met veel diepgang
PIT-methode Uitdagen om een stap voorwaarts te maken Geschikt voor midden-lange termijn Benchmarking mogelijk Op 1 pagina resultaat weergeven (directie) Niveau Kenmerk 1 Pathologisch Het onderwerp is niet / zeer beperkt uitgewerkt. 2 Reactief Uitgewerkt maar beperkt geïmplementeerd. 3 Berekenend Uitgewerkt en gedocumenteerd. Maatregel is wet. 4 Pro-actief Veel aandacht voor waarom. Actief naar verbeteringen zoeken 5 Generatief Integraal naar verbeteringen zoeken. Continue waakzaamheid.
PIT
Voorbeeld Risicobeheersing Niveau Kenmerk 1 Pathologisch Veiligheidsstudies niet uitgevoerd. 2 Reactief HAZID’s, HAZOP’s, SIL en LOPA’s uitgevoerd maar beperkte opvolging. 3 Berekenend Periodieke uitvoer van veiligheidstudies. Eisen voor kwaliteit studies vastgelegd. Systeem voor opvolging van acties. 4 Pro-actief Studies worden geverifieerd met de werkelijkheid. (Bijna)-incidenten zijn input voor nieuwe studies. Veiligheidsstudies geimplementeerd in MoC’s en projecten 5 Generatief Veiligheidsstudies zijn een levend document. Gebeurtenissen binnen en buiten bedrijf gebruikt om studies te actualiseren. “Geen” open actie-items
PIP-methode Prioritair risico meten Zwakke signalen ontdekken Duidelijk en directe relatie tussen indicator en gevaar Resultaten op korte termijn PI’s opstellen in teamverband PI’s op verschillende organisatieniveaus
PIT: Kies prioritair risico
Voordelen: Scenario denken Duidelijke relatie indicator en gevaar Visualiseert Nadelen: Erg inzoomen
Conclusies Op welke wijze kan de totstandkoming van prestatie-indicatoren worden verbeterd? Meet de juiste onderwerpen, met de juiste diepgang op het juiste niveau van de organisatie; Deskundigheid bij vaststellen prestatie-indicatoren: Kennis en onafhankelijkheid Weet wat je niet meet Implementatie van de instrumenten: resultaten zijn positief
Measure what is important, don’t make important what you measure Tot slot Measure what is important, don’t make important what you measure