Ziekte van Parkinson cognitie stemming en gedrag Indira Tendolkar psychiater Parkinson Centrum Nijmegen UMC St Radboud

Ziekte met veel facetten reuk spraak beven autonoom lopen slaap maskergelaat kramp Motoriek trager fijne motoriek dementie gebogen postuur Emotie Cognitie angst depressie delier

Herkenning non-motor problemen Depressie – Angst – Cognitieve stn. > 50% niet herkend door arts bij poli bezoek Nauwelijks genoemd en herkend door patiënt Patient komt bij neuroloog voor motoriek, vind hij ook zelf Shulman et al. Parkinsonism&Related Disorders 2002

Dopamine systeem Hier ziet u een dwarsdoorsnede van het brein. Grote hersenen, kleine hersenen en hersenstam. De oorzaak van de ziekte van Parkinson zit hoog in de hersenstam in de zwarte kern. IN deze kern vervallen geleidelijk de cellen die het eiwit dopamine produceren. Dit leidt tot andere activiteit van hoger op gelegen hersengebieden en een veranderde aansturing van bewegingen. Het leidt tot de volgende verschijnselen

Cognitie Vroeg al lichte cognitieve functie stoornissen Trager Aandacht /concentratie ↓ Moeite met dubbeltaken Overzichts en planningsproblemen Persevereren/ minder schakelvaardig Korte termijn geheugen stoornissen

Uitingsvormen Haastig Traag Hak op de tak Trage verwerking Impulsief Chaotisch Snel afgeleid Veel foutjes/corrigeren Dwangmatig Impulscontrole-stoornis Geen inzicht Traag Trage verwerking Trage reactie Traag bovenhalen Traag omschakelen

Cognitie beinvloedt de therapie? Aanleren methode lukt niet Impulsief i.p.v. planmatig Initieren lukt niet Omschakelen naar andere methode lukt niet. Onwil? Chaotische aanpak oefeningen

Motor subtype en cognitie PIGD meer/sneller “cognitive impairment” dan tremor type (Burn 2006, Aarsland 2006, Verbaan JNNP 2007) Tremor dominant type niet/later dement Pas als PIGD komt dan cognitief achteruit (Alves 2006) Verklaring: Andere neurochemische systemen cognitie cholinerg verval

Dementie Doorsnee PD populatie 30% dement Na 15 jaar ziekte 48-80% dement (Hely 2005, Aarsland) Na 15 jaar ziekte 15-36% mild cognitive impairment

Criteria dementie Geheugenstoornis ≥ 1 cognitieve stoornissen Afasie, apraxie Ruimtelijke orientatie Agnosie (herkennen/identificeren vw) Uitvoerende functies plannen organiseren volgorde aanbrengen abstract denken Beperking in sociaal/beroepsmatig functioneren Niet uitsluitend tijdens delier

Dementie bij Parkinson Lewy Body Dementie Fluctuaties in cognitie Visuele hallucinaties Parkinsonisme Parkinson dementie Uitvoerende fie. stn. Fluctuaties Vasculaire factoren Extreme traagheid Alzheimer

Ziekte van Alzheimer Dementie (klinisch + MMSE/NPO) Defecten  2 domeinen van cognitie Progressief beloop. Afwezigheid van bewustzijnsstoornis. Beginleeftijd tussen 40 en 90 jaar. Afwezigheid systemische aandoening /hersenziekten

Alzheimer ondersteunend progressieve aphasie, apraxie en agnosie stoornissen in ADL-functies en gedragsafwijkingen positieve familie-anamnese normale standaardbepalingen van de liquor progressieve cerebrale atrofie op CT of MRI scan van de hersenen

vasculaire dementie (VaD) 2. Cerebrovascular disease (CVD): Focale afwijkingen neurologisch onderzoek + Relevante cerebrovasculaire afw CT/MRI 3. Relatie tussen 1 en 2, bevestigd door: begin dementie  3 maanden na bekend CVA of abrupt begin achteruitgang cognitieve functies stapsgewijze toename cognitieve stoornissen Roman GC, et al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AIREN International Workshop. Neurology 1993; 43:250-260.

Risico factoren PD dementie Leeftijd Ernstiger ziek Hallucinaties Lage MMSE bij begin ziekte PIGD

Aanpak dementie Aanvullend onderzoek Laboratorium onderzoek Neuropyschologisch onderzoek CT MRI hersenen LP? EEG?

Aanpak dementie Medicatie aanpassen (mn anticholinergica) Onderliggende oorz: Infectie Metabool Medicatie Medicatie: cholinesterase remmers Begeleiding patient en mantelzorger

Benadering dementie Zeg wie je bent en wat je komt doen. Spreek patiënt aan met vertrouwde roepnaam. Gebruik heldere en duidelijke taal (gesloten vragen) Neem de tijd Een opdracht tegelijk Niet praten en behandelen tegelijkertijd Ga na of patiënt begrepen heeft wat je zegt/vraagt Structuur bieden Zorg dat patiënt inzicht heeft in wat gebeurt Cue’s geven Foutendirect verbeteren

Eén ding tegelijkertijd Neem de tijd Structuur bieden Behandelstrategie Rustige omgeving Eén ding tegelijkertijd Neem de tijd Structuur bieden Herhalen uitleg en opdracht Cues geven Fouten direct verbeteren Niet praten en behandelen tegelijk Bij elke patient anders= maatwerk

Benadering dementie Zet patiënt rechtop in stoel, dit vergroot de oriëntatie Goed dagnachtritme Dagprogramma met combinatie van rust en activiteit Ontmoedig overdag indutten Gebruik gepaste aanraking; bijv.hand vasthouden om het contact en de aandacht vast te houden.

Psychiatrische symptomen Aarsland 1999 populatie studie ( 12 jr PD) Depressie (40%) Hallucinaties (27%) Angst (20%) Apathie (15%) Wanen (15%) Agitatie (15%) Impulscontrole stoornissen 6-7% Etc Relatie met ziekte stadium en cognitie Geen relatie met leeftijd en ziekte duur

Psychiatrische symptomen Mot. fluctuaties ~ psychische fluctuaties In off zeer angstig, depressief, suicidaal, hallucinaties, wanen In on manisch ontremd Therapeutisch belangrijk nl hier juist PD medicatie veranderen

Depressie DSM IV criteria ≥ 1 v/d volgende KERN criteria gedurende 2 wkn Depressieve stemming grootste deel van dag elke dag Verlies van interesse of plezier bij vrijwel alle act/ elke dag En ≥ 4 v/d volgende kenmerken

Depressie DSM IV criteria ≥ 4 v/d volgende kenmerken  of  eetlust en duidelijke gewichtsverandering Verstoord slaappatroon bijna dagelijks Ander activiteitenniveaus (meer rusteloos of langzamer) Moeheid verlies aan energie (geestelijk / fysiek) Gevoel van schuld, waardeloosheid Verminderde concentratie of besluitvaardigheid Denken over dood of zelfmoord Significant lijden/ sociale / beroepsmatige beperkingen Niet gevolg van middelen Niet binnen 2 maanden van rouw

Depressie 20-50% van de PD patiënten Meer dan bij normale populatie Kan aan PD voorafgaan Meer burn out (8% vs 4%) Aanpak Uitleg Begeleiding (psycholoog, coping strategie, cognitieve gedragstherapie) Parkinson medicatie aanpassen Antidepressiva ECT

Depressie Marsh 2006 soorten depressie PD Major depression Minor depression Depressieve aanpassingsstn. Off fase depressie/angst 75% motor fluctuatie ook mood fluctuatie “Off” depressie, angst, apathie, hallucinaties, cognitief “On” hypomanie, hypersexueel, gedachten vlucht

Impact Depressie Negatieve invloed op: Cognitie (starkstein 1992) Motoriek (Kuhn 1996 ADL (Weintraub 2004, starkstein 2004) QOL (Schrag 2003) Ernstigere hallucinaties Minor depression at risk voor major depression (Starkstein 92, Howarth 1992)

Apathie (onverschilligheid)  Interesse omgeving/belangstelling iets te doen Afname doelgericht: Spreken (gesprek aangaan bv) Emotie Motorisch actief zijn (klusjes inhuis etc) Onverschilligheid Stemming neutraal Geen negatieve stemming / emotionele belasting

Aanpak apathie Activeren Leuke activiteiten op niveau Zintuiglijke activiteiten Let op: Is geen depressie Antidepressiva helpen niet Hoeveel last heeft de patient ervan??

Ravina et al. Movement Disord 2007 Psychose bij ZvP Ravina et al. Movement Disord 2007 ≥ 1 van de volgende symptomen Illusie (misinterpretatie van echte stimulus) Sense of presence Hallucinaties Wanen

Psychose Slechte prognose Sneller VPH Sneller dood Parkinson medicatie draagt bij, maar niet enige factor Geen verdere verschijnselen van delier

Hallucinaties Hallucinatie = waarnemingsstoornis Visueel Minder vaak auditief / sensibel Voorbode: Levendige dromen

Hallucinaties bij PD Intermitterend Seconden tot minuten Vaak meerdere keren per dag Vaak in periodes van minder waakzaamheid (avond) 90% visueel Vaak mensen of dieren zich herhalend Presence hallucinations/passage halucinations

Wanen Wanen = overtuigd van bepaalde gedachte Vaak echtelijke ontrouw Angst dat partner verlaat Minder frequent: grootheidswaan, somatische waan, achtervolging, religieus

Aanpak psychose Parkinson medicatie verlagen Zn levodopa monotherapie Atypische neuroleptica Rivastigmine Goede uitleg omgeving Indien mild, niets doen

Delier Bewustzijnsstoornis met ↓ aandacht Verandering cogn. fie. of waarnemingsstn. niet door dementie Fluctuaties over de dag In korte tijd ontstaan Vaak somatische oorzaak

Delier somatische oorzaken Medicatie Andere onderliggende ziektes Metabole stoornissen Hypoxie etc

Aanpak delier Gericht op oorzaak Medicatie saneren Zn alleen levodopa overhouden Zo nodig benzodiazepines Zo nodig atypisch anti-psychoticum

Delier aanpak Indien nodig visus- en/of gehoorhulpmiddel Stimuli: niet te veel niet te weinig Licht aan in het donker Zichtbare klok en kalender Bekende voorwerpen en familieleden in de buurt Helpen bij reoriëntatie (hulpverleners, familieleden) Benadering: zie dementie

Delier risico factoren Immobiliteit Vreemde omgeving (oa ziekenhuis) Sensorische stoornissen (gehoor/ visus) Slaapstoornissen Dementie

Delier benadering Zeg wie je bent en wat je komt doen. Spreek patient aan met vertrouwde roepnaam. Gebruik heldere en duidelijke taal (gesloten vragen) Een opdracht tegelijk geven. Ga na of patiënt begrepen heeft wat je zegt/vraagt Zorg dat patiënt inzicht heeft in wat gebeurt Zet patiënt rechtop in stoel, dit vergroot de oriëntatie

Delier benadering Wees bedacht op over- en onderstimulatie Bij hallucinaties geen gelijk of tegenargumenten geven Goed dagnachtritme Dagprogramma met combinatie van rust en activiteit Ontmoedig overdag indutten Gebruik gepaste aanraking; bijv.hand vasthouden om het contact en de aandacht vast te houden.

Gedragsstoornissen Punding m.n. dopa-agonisten “grote fascinatie repetitief, betekenisloos handelen” vb verzamelen, rangschikken, uit elkaar halen Pathologisch gokken ~ dopa-agonisten en levodopa Hypersexualiteit ~ m.n. dopa-agonisten Abnormaal eetgedrag (dwangmatig) Compulsive shopping ~ m.n. dopa-agonisten Vaak icm depressie (oorzaak gevolg?)

Wees alert op Stemming Stiller teruggetrokken gedrag Onrustig gedrag Hallucinaties Achterdocht Balansproblemen Niet vorderende therapie Verschuilen achter motorische klachten

Signaalfunctie paramedici Bespreek met patiënt en mantelzorger Contact neuroloog/ p-verpleegkundige Zorg dat jouw vraag beantwoord wordt Neuroloog z.n. doorverwijzing naar: Klinisch neuropsycholoog GZ psycholoog (cognitieve gedragstherapie) Psychiater Maatschappelijk werk

Take home Problemen met cognitie stemming gedrag: Ook vroeg in de ziekte Multicausaal Vaak niet herkend door hulpverlener en patient Vraag er regelmatig naar Pas therapie aan Let op de signalen VRAAG DOOR Goede communicatie in netwerk (incl patient/MZ)