De behandeling van een sigmoïdvolvulus Kiry Schene December 2012

Patiënte K., 72 jaar Sinds 1 week: LO abdomen: Lab: geen afwijkingen Misselijk Toenemende buikomvang Minder mictie/def LO abdomen: Bol Gootsteengeruizen Hypertympaan Niet geprikkeld Lab: geen afwijkingen Zeer uitgebreide VG: 1999: CVA  hemiparese links  PEG sonde i.v.m. slikstoornissen

X-BOZ 23 november

Behandeling + beloop Opname: maaghevel + ruim infuus + code 3 24 nov: Def + veel flatulentie op klysma’s Voelt zich beter, nog wel buikpijn Vloeibaar dieet 25 nov: Def moeizaam 26 nov: Blijft misselijk Geen def ondanks klysma’s  OK: laparoscopische sigmoïdresectie + anastomose 27 nov: Zeer snel achteruit, verminderd aanspreekbaar Abstinerend beleid

Sigmoïd volvulus (SV) 40-70% volvuli colon Westerse wereld: ±70 jaar, M>V Prevalentie bij acute darmobstructie <10% Risicofactoren: Dolichosigmoïd Hogere leeftijd Geïnstitutionaliseerd Neurologische/psychiatrische conditie Andere risicofactoren

Klachtenpatroon Buikpijn Opgeblazen gevoel Obstipatie Misselijk Braken Anorexie Kwetsbare ouderen: geen typisch klachtenpatroon Uiteindelijk peritonitis/sepsis o.b.v. gangreen

Diagnose 60-75% diagnose o.b.v. X-BOZ Barium contrast CT /MRI

Behandeling Doel: voorkomen gangreen en vinden anatomische abnormaliteit die tot volvulus heeft geleid Sigmoïdoscopie Chirurgie Sigmoïdresectie + anastomose Hartmann’s procedure Nonresectie methoden: sigmoïd/mesenterium fixatie

PICO P: Patiënt met een sigmoïdvolvulus I: Chirurgie C: Sigmoïdoscopie O: Mortaliteit, morbiditeit, recidiefkans

Zoekstrategie Cochrane: oude resultaten (1991, 1993) NVVH: geen richtlijn NVV-MDL: geen richtlijn Pubmed: Mesh terms: Sigmoid AND intestinal volvulus AND disease management Filter: 5 years 87 artikelen 1 recente review (maart 2012): The twisted colon: a review of sigmoid volvulus, Osiro et al.

Sigmoïdoscopie Behandeling van eerste keuze ± 70-80% succes bij sporadische SV Recidief : maximaal 60% X-BOZ: bewijs detorsie + geen vrije intraperitoneale lucht Tijdens zelfde opname: sigmoïdresectie + anastomose Mortaliteit <10% Kans recidief nihil

Direct chirurgie Decompressie niet mogelijk bij scopie Symptomen peritonitis/darmischemie: Gangreneuze mucosa bij scopie Hematochezia Koorts Leukocytose Geprikkelde buik Shock Terugdraaien en sigmoïdresectie + anastomose Gangreen: niet terugdraaien 20-45% mortaliteit

Geriatrische patiënten Hogere mortaliteit i.v.m. comorbiditeit 1e keuze: sigmoïdoscopie  Operatie omstreden Falen sigmoïdoscopie/peritonitis/ischemie: Operatie omstreden Gangreen  Hartmann’s procedure Vitale darm  mesenterium/sigmoïd fixatie?

Conclusie

Behandeling + beloop patiënte K. Opname: maaghevel + ruim infuus + code 3  geen tekenen ischemie/peritonitis 24 nov: Def + veel flatulentie op klysma’s Voelt zich beter, nog wel buikpijn Vloeibaar dieet 25 nov: Def moeizaam 26 nov: Blijft misselijk, Geen def ondanks klysma’s  Leukocytose (14.3)  OK: laparoscopische sigmoidresectie + anastomose 27 nov: Zeer snel achteruit, verminderd aanspreekbaar Abstinerend beleid

Discussie Geen voorspellende factoren: Succes sigmoïdoscopie Recidief na sigmoïdoscopie Geen goede definitie van ‘high risk patient’ Veel tegenstrijdige adviezen

Bronnen UpToDate: sigmoïd volvulus Osiro et al., The twisted colon: a review of sigmoid volvulus, The American surgeon, 2012 March, 78(3): 271-9 Raveenthiran et al., Volvulus of the sigmoid colon, Colorectal disease, 2010 July Atamanalp et al., Sigmoid volvulus in the elderly: outcomes of a 43-year, 453-patient experience, Surgery today, 2011 April; 41(4):514-9 Martin et al., Twists and turns: a practical approach to volvulus and intussusception. Scandinavian journal of surgery, 2010;99(2):93-102

Vragen?