Dr. M.M.C. Hovens, internist-vasculair geneeskundige De nieuwe CVRM 2011 Dr. M.M.C. Hovens, internist-vasculair geneeskundige

Toetsvragen (1) Er is sprake van een belaste familie anamnese indien een 1e graads familielid voor het 65e jaar hart- of vaatziekten heeft gekregen. Patiënten met inflammatoire reumatische aandoeningen hebben een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Onderdeel van het opstellen van een risicoprofiel is het bepalen van een geschatte glomerulaire filtratiesnelheid.

Toetsvragen (2) De risicotabel kan gebruikt worden voor patiënten met een totaal cholesterol van > 8 mmol/l. De risicotabel kan niet gebruikt worden voor patiënten met DM type 2. Bij primaire preventie kan worden volstaan met een LDL-cholesterol daling van ten minste 1.0 mmol/l.

Toetsvragen (3) Voorkeurstherapie bij behandeling van ongecompliceerde essentiële hypertensie is een diureticum of een bètablokker. Voor patiënten zonder hart- en vaatziekten is behandeling met acetylsalicylzuur niet zinvol.

Nieuwe richtlijn CVRM 2011 Richtlijn 2011 in grote lijnen Waar zitten nu de grootste verschillen?

CVRM 2011 Doelstelling CVRM behelst de diagnostiek, behandeling en follow-up van risicofactoren voor HVZ, inclusief leefstijladviezen en begeleiding, bij patiënten met een verhoogd risico op eerste of ziekte door HVZ

CVRM 2011 - diagnostiek Opstellen risicoprofiel anamnese (oa fam: <60 jr!) bloeddruk, BMI lipidenspectrum, glucose, eGFR Inschatten van hoogte HVZ risico 10 jrs kans op sterfte EN ziekte met of zonder HVZ aparte categorie voor DM / RA

CVRM 2011 risicotabel

CVRM 2011 - behandeling Iedereen leefstijladviezen Medicamenteuze behandeling indien: - risico 10-20%: alleen bij risicoverhogende factoren - risico >20%: meestal Patiënten met HVZ altijd medicamenteuze behandeling

CVRM 2011 - behandeling Stappenplan behandeling hypertensie / LDL-reductie Concrete medicatie adviezen!

CVRM 2011 – follow up Jaarlijkse evalatie van risicoprofiel en behandeling Controle bloeddruk tijdens instelling elke 2-4 weken Controle nierfunctie en kalium na 2 weken bij instelling medicatie en verlaagde eGFR Controle LDL-C na 3 maanden tijdens instelling DM patiënten conform richtlijn DM2

Nieuwe richtlijn CVRM 2011 Richtlijn 2011 in grote lijnen Waar zitten nu de grootste verschillen? Wat moeten we in de praktijk veranderen? Wat kan nog beter?

CVRM 2011 risicoprofiel Nu niet alleen kans op sterfte, maar kans op ziekte en sterfte! - focus op alleen sterfte beperkt - verhouding 1:2 klopt niet meer - nieuwe data voor NL beschikbaar

Ziektelast weegt mee!

CVRM 2011 – DM / RA Patiënten met DM type 2 / RA hoger HVZ risico, maar hoe te verdisconteren in tabel? Iedereen secundaire preventie? Aparte tabel (UKPDS)? Tel 15 jr bij leeftijd op!

Leeftijd + 15 jr…. Lancet 2006:

RA patiënten hoog CV risico?

Reumatoide arthritis Regionale Vasculaire Avond 19

20

Regionale Vasculaire Avond 21

Verhoogde prevalentie plaques in carotis Roman. Ann Int Med 2006;144:249 Regionale Vasculaire Avond 22

Regionale Vasculaire Avond 23

RA <-> CV TARA studie: 116 patienten met RA atorvastatine 40 mg versus pcb -> DAS28 score lager, minder zwellingen TRACE RA study 3000 patienten met RA atorvastatine versus pcb -> CV eindpunten (2013?)

CVRM 2011 - risicoprofiel Wat te doen in het “grijze gebied” ?

CVRM 2011 Nieuw in behandeling Hypertensie SBD > 180 mmHg -> altijd behandelen SBD > 140 mmHg -> volgens risicotabel Bij oudere patiënt (> 80) behandeldrempel SBD 160 mmHg, streven naar 140-160 mmHg Bij jongere patiënt klem, als SBD > 160 mmHg blijft na leefstijl wel overwegen te behandelen

Voorkeurstherapie hypertensie Betablokker niet meer 1e keuze Volgens Brits ABCD protocol

Voorkeurstherapie hypertensie Liever snel naar combinatietherapie dan ophogen van medicatie naar maximale dosering.

CVRM 2011 Nieuw in behandeling LDL-C reductie tot streefwaarde < 2.5 mmol/l

CVRM 2011 Nieuw in behandeling LDL-C reductie tot streefwaarde < 2.5 mmol/l Simvastatine 40 mg 1x1 meest kosteneffectief Bij niet halen streefwaarde: rosuvastatine 20 mg 1x1 of atorvastatine 40 mg 1x1 Uitsluiten therapieontrouw, secundaire oorzaken hoog cholesterol Zeer terughoudend: ezetimibe / fibraat / nicotinezuurderivaat

CVRM 2011 Behandeling 31

Antiplatelet therapy 1 Adhesion 3 Aggregation 2 Activation 32

Van kleine trials naar grote meta-analyses ATC, BMJ 2002;324:71-86

Maar niet in primaire preventie Geringe reductie in niet-fatale MI, wel meer bloedingen.

Nieuwe richtlijn CVRM 2011 Richtlijn 2011 in grote lijnen Waar zitten nu de grootste verschillen? sterfte + ziekte DM2/RA + 15 jr stappenplan behandeling

Toetsvragen (1) Er is sprake van een belaste familie anamnese indien een 1e graads familielid voor het 65e jaar hart- of vaatziekten heeft gekregen. Patiënten met inflammatoire reumatische aandoeningen hebben een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Onderdeel van het opstellen van een risicoprofiel is het bepalen van een geschatte glomerulaire filtratiesnelheid.

Toetsvragen (2) De risicotabel kan gebruikt worden voor patiënten met een totaal cholesterol van > 8 mmol/l. De risicotabel kan niet gebruikt worden voor patiënten met DM type 2. Bij primaire preventie kan worden volstaan met een LDL-cholesterol daling van ten minste 1.0 mmol/l.

Toetsvragen (3) Voorkeurstherapie bij behandeling van ongecompliceerde essentiële hypertensie is een diureticum of een bètablokker. Voor patiënten zonder hart- en vaatziekten is behandeling met acetylsalicylzuur niet zinvol.

RA <-> CV TARA studie: 116 patienten met RA atorvastatine 40 mg versus pcb -> DAS28 score lager, minder zwellingen TRACE RA study 3000 patienten met RA atorvastatine versus pcb -> CV eindpunten (2013?)