Enterocutane fistels Oorzaak en gevolg B.M. van der Kolk Chirurg/intensivist UMC St. Radboud Nijmegen

Oorzaken Verbeteren outcome IC patiënt Behandelingsstrategie Intestinaal falen Multidisciplinaire aanpak

Enterocutane fisteling B.M. van der Kolk

Het ontstaan van enterocutane fistels 75-85 % postoperatief Darmletsel, naadlekkage Ten gevolge van onderliggende ziekte IBD Radiatie Infecties Typhus, amoebiasis, TBC

Aantal complicaties gerelateerd aan duur van open buik Miller etal J trauma 2005;59:1365-74 5

Een inspectie 6

Dit is het gevolg 7

Geen Universele Indeling Op basis van anatomie Oorsprong Simpel vs complex Aanwezigheid van distale obstructie Output High output> 500 ml

Classic triad of enterocutenous fistula complications Edmunds etal Ann Surg 1960 Classic triad of enterocutenous fistula complications Sepsis Malnutritie Gestoorde electrolyt- en vochthuishouding

Realiseer goed De patiënten die uiteindelijk op de afdeling komen met moeizame enterocutane fisteling en intestinaal falen zijn IC-overlevenden !!

Doel van de primaire behandeling Resuscitatie Wondbehandeling Herstel van de voedingstoestand, anabool worden

In fase van Damage Control en relaparotomieën ONVOLDOENDE Voeding op IC In fase van Damage Control en relaparotomieën ONVOLDOENDE Oedeem fase door volume shifts met gastroparese ONVOLDOENDE TPV in eerste fase is geen zwaktebod en kan levensreddend zijn B.M. van der Kolk

Overall Mortality Woodcock etal Nutrition 2001;17:1-12 B.M. van der Kolk

Relatie complicaties en Negatieve Energie balans Dvir etal Clin Nutr 2006;25:37-44 B.M. van der Kolk

Energie balans Dvir etal Clin Nutr 2006;25:37-44 B.M. van der Kolk

Berekening van caloriebehoefte Harrison benedict: actueel of ideaal gewicht? Indirecte caloriemetrie 30kcal/kg/dag (ICpatiënt doorgaans 25 kcal/kg/dag) Houden we rekening met verlies open buik behandeling of veel abdominale drain productie? Actual Nitrogenbalance= Nitrogen intake-(UUN+4+AFN) Cheatham etal CCM 2007;35:127-31 16

TPV vs EN Naast parenterale voeding enterale voeding om integriteit van de mucosa barriere intact te houden en immuun functie van de darm Echter: Mortaliteit TPV gevoede patiënt of combinatie van TPV en EN bij sepsis of septische shock hoger Elke etal SepNet, CCM 2008;36:1762-7

Wisselende resultaten Studies doorgaans samen met TPV Octreotide Wisselende resultaten Studies doorgaans samen met TPV Indien effectief dan doorgaans snel zichtbaar ( 3 d) Responders hebben een trend naar herstel fistel zonder operatie Draus etal Surgery 2006;140:570-8

Intestinaal falen Dysfunctie van de dunne darm of short bowel met als gevolg: Onvoldoende opname van calorieën en eiwitten Resulterend in: gewichtsverlies onvoldoende groei ( kinderen)

Intestinaal falen en TPV 1 jaars overleving: 90% (ouderen 65%) mortaliteit voor een groot deel bepaald door de onderliggende ziekte Mortaliteit eveneens bepaald door : Lijnsepsis Thrombose Leverfalen

Spontaan herstel van een enterocutane fistel Grote verschillen in resultaten ( 10-90%) Verschillen in patiëntenpopulatie Aard van de fistel

30% in delayed closure groep vs 3 % Enterocutane fistels 30% in delayed closure groep vs 3 % Miller etal J trauma 2005;59:1365-74 3-10% literatuur Fascie sluiting ( > 8 dgn) TPV groep: 49% vs 74% EN 26 % enterocutane fistels in TPV groep vs 9 % in EN Collier et al JPEN 2007;31:410-5 22

Factoren die bijdragen tot herstel van een enterocutane fistel Oorzaak van de fistel Is er een vrije afvloed distaal van de fistel Gezonde vitale darm, geen abcesholte of defect Fistelkanaal < 2 cm Lage output Co-morbiditeit

Verminderen hypo-osmolaire intake Aanpassen electrolyten Verminderen output Verminderen hypo-osmolaire intake Aanpassen electrolyten Verminderen secretie Protonpompremmers Octreotide Vertragen motiliteit Loperamide Codeïne( cave nierinsufficiëntie) 10% IC patiënten relatieve lactose intolerantie, overweeg Sojaproducten

Chirurgische interventie Minimaal 3 maand na laatste operatie ivm adhaesies Patiënt moet goed gevoed worden Anabool ( adequate spieropbouw) Kans op recidief zo klein mogelijk maken Resectie van de fistel ipv overhechten of wigexcisie

QoL Visschers etal BJS 2008;95:1280-6

Buikwand reconstructie en enterocutane fisteling Postoperatieve complicaties: 82,5% Wondinfectie 36,5% Luchtweginfectie 28,6% Heropname ICU 7,8% Lijnsepsis Mortaliteit: 4,8% Gebruik van Mat: Enterocutane fisteling 24,1% (p=0,003) Connolly etal Ann Surg 2008 ;247:440-4 B.M. van der Kolk

Intestinaal falen team MDL G.Wanten D.De Jong Voedingsteam Heelkunde R. Bleichrodt O.Buyne M. Van der Kolk Radiologie S.Strijk R.Mus

Verzoek tot chirurgisch herstel, thuis TPV of overname van de behandeling Inventarisatie problematiek Welke informatie is er Welke onderzoeken missen we nog Eventueel kortdurende overname gedurende een week: Coloscopie, X-DDP, CT scan, aanpassen voeding, beoordelen conditie patiënt, consult anaesthesist Einde van de week: behandelplan Wachten/conditie verbeteren, TPV, orale intake uitbreiden, globale operatieplanning

Ramirez 30

Underlay mesh 31

Conclusie Enterocutane fistels in de westerse wereld gerelateerd aan chirurgische interventies en IBD Voorkom de complicaties zoals malnutritie, electrolytstoornissen, sepsis Chirurgisch herstel in anabole situatie Indien sprake van intestinal failure dan multidisciplinaire aanpak