Vroege herkenning en behandeling van Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in verpleeg- en verzorgingshuizen Den Haag 28 september 2009

Inhoud Ondervoeding & Screenen in verpleeg- en verzorgingshuizen SNAQRC screening en behandelplan De kosten en de opbrengsten? Relatie met projectplan Ervaringen uit pilot 2008 Knelpunten/verbeterpunten

Definitie ondervoeding Slechte voedingstoestand BMI < 20 en / of > 10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden en / of > 5% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste maand Matige voedingstoestand BMI 20-22 en / of 5-10% gewichtsverlies in de laatste 6 maanden 3 3

Gewichtsverlies Overlap! Maar De reden voorspelt het gevolg anorexia of ageing: voeding+ sociaal/psychologisch/medisch (Verlies spiermassa 20-30%) cachexie: ziekte + voeding (Verlies van spiermassa 70-80%) sarcopenie: (veroudering en beweging! + voeding (eiwit/D): bedrust: 3% ↓ in 7 dagen!

Diagnostiek: waardoor ondervoed? >5% onbedoeld gewichtsverlies Voeding volgens behoefte? Nee Ja Voldoende voeding beschikbaar? Malabsorptie? Slikproblemen? Katabolie? Oorzaak? Kanker Infectie Anorexie? Medicatie Depressie Smaak JJ Walace, Int J Cardiology 2002

Gevolgen ondervoeding Verminderde wondgenezing/ toename kans decubitus Meer kans op infecties (verminderde darmwerking en verlaagde weerstand) Afname gewicht en spiermassa Ondervoeding Langere opnameduur Hogere mortaliteit Meer kans op complicaties Afname kwaliteit van leven Hogere behandelingskosten

Palliatief beleid Weldoen door te voeden... Weldoen door te stoppen met actief voeden…

Hoe groot is deze groep? LPZ 2007

Niet voeden is te verantwoorden… Niet voeden is te verantwoorden…. Maar ondervoede cliënten niet herkennen en behandelen niet!

Prevalentie ondervoeding in Nederland Percentage ondervoeding in NL (LPZ 2008) % 10 VP VZ TZ AlgZ

Hoe verloopt de voedingstoestand in een verpleeghuis in 1 jaar Hoe verloopt de voedingstoestand in een verpleeghuis in 1 jaar? Osira groep Amsterdam April 2008 en april 2009: meting van voedingstoestand N= 216 : naar huis / overleden: 96 (44%) Rest: n=120 Voorlopige resultaten: Goed – goed: 65% Goed – slecht: 16% Slecht – goed: 10% ZONDER SCREENING! Slecht – slecht: 9%

Bewoners die ondervoed raakten (16%) 67% had hulp nodig bij eten 22% verminderde eetlust 55% werd 4 x per jaar gewogen Bij 72% diëtist in bij behandeling betrokken Bij 72% drinkvoeding ingezet

Van ondervoed naar goed gevoed (10%) 67% diëtist in consult Hoogste % sondevoeding: 16% In verhouding veel psycho-geriatrische problemen Hoogste gemiddeld aantal aandoeningen pp Meeste antibiotica voorgeschreven

Eerste conclusie? Screening brengt winst in de VROEGE herkenning EN behandeling van ondervoeding Verder onderzoek naar vermijdbaarheid van ondervoeding

Ondervoeding in normen verantwoorde zorg Oncologische groep geexcludeerd Alleen gewichtsverlies: Is slechts een klein deel van het probleem -acute ondervoeding (gewichtsverlies):6-10% -chronische ondervoeding (lage BMI): 10-15%

Voorstel 2010 Wordt elke bewoner minimaal halfjaarlijks gescreend op ondervoeding?    ja / nee Welk screeningsinstrument wordt gebruikt? - SNAQRC - MNA-SF - Anders Bij welk percentage van uw bewoners is er gedurende de afgelopen 6 maanden een screeningsuitslag ondervoeding geregistreerd in het zorgdossier?

Verpleeg- en verzorgingshuisbewoners Totale groep (n=720) Verpleeg- en verzorgingshuisbewoners Slechte voedingstoestand Matige voedingstoestand Geen ondervoeding 165 (23%) 117(16 %) 438 ( 61%) geslacht Vrouwen / mannen (448/ 272) 120 / 45 83 / 34 320 / 118 Leeftijd (jr) ± SD 83,1 ± 8,9 83,8 ± 9,0 81,3 ± 9,8 BMI (kg/m2) 21,2 ± 5,1 23,8 ± 5,5 28,7 ± 5,1 BMI ≤ 20 61% BMI 20-22 9% 62% BMI 22-28 18% 27% 52% BMI ≥28 12% 11% 48% 5-10% GV 6 maanden 6% 43% > 10% GV 6 maanden en/ of > 5% GV laatste maand 54%

Diagnostische waarde SNAQRC Oranje: matige en slechte voedingstoestand Rood: slechte voedingstoestand Sensitiviteit 87% Specificiteit 64% 82% Positief voorspellende waarde 61% 59% Negatief voorspellende waarde 89% 95% 20 20 20

Weeg en screenbeleid Screenen: 4 x per jaar, gekoppeld aan weegmoment en MDO Aandacht voor goede weegschalen Taak van verzorgende Terugkoppeling op vast tijdsmoment met arts

Lengtemeting Bewoner moet recht kunnen staan Problematisch bij scoliosis, kyphosis etc. Alternatief: Kniehoogte Armspanwijdte Instructie in toolkit op www.stuurgroepondervoeding.nl

Formules onderbeenlengte FORMULE 1 (Han, 1996) Vergelijkingen met LLL en leeftijd in jaren: Mannen: Lengte = (2.30 x LLL) – (0.063 x leeftijd)+54.9 Vrouwen: Lengte = (1.91 x LLL) – (0.098 x leeftijd)+71.3 Deze formule is verkregen door metingen bij een gezonde onderzoeksgroep van 78 mannen en 82 vrouwen te meten in de leeftijd van 17-70 jaar. FORMULE 2 (speciaal ontwikkeld voor ouderen, Sienkiewicz-Sizer, 1997) Mannen: lengte = (2.02 x LLL) – (0.04 x leeftijd) + 64.19 Vrouwen: lengte = (1.83 x LLL) – (0.24 x leeftijd) + 84.88

Is 4 x per jaar screenen met SNAQRC haalbaar?

Screeningsuitslag en dan???? Multidisciplinaire taakverdeling Diagnostiek door arts en diëtist Behandelplan Monitoring van de ondervoede cliënt gedurende de opname & weegbeleid Tussentijdse verstrekkingen en verrijkte hoofdmaaltijden

Behandelplan cliënten met een slechte voedingstoestand Start behandelplan ≤ 3 werkdagen diëtist in consult ≤ 8 werkdagen start behandelplan Behandelplan Eiwit: 1,2 – 1.5 g kg lichaamsgewicht (bij overgewicht gewicht BMI 27,5) Energie: minimaal H&B (1984) + toeslag van 30% voor activiteit Monitoring gewicht en inname Evaluatie ≤ 5 werkdagen na start behandeling Vervolg: afhankelijk van inname van de cliënt 26 26

Behandelplan ondervoede cliënten (onder behandeling van diëtist) Inname versus behoefte Advies Vervolg (incl termijnen) 100% van de behoefte Energie- en eiwitrijke voeding (verrijkte hoofdmaaltijden, tussentijdse verstrekkingen en evt. drinkvoeding) Globale monitoring inname door voedingsassistent / verzorging 75-100% van de behoefte ≤ 10 werkdagen: evaluatie of de behoefte met inname wordt gedekt Continueren of aanvullen met drinkvoeding 50 - 75% van de behoefte Drinkvoeding of sondevoeding, mits passend binnen behandelbeleid ≤ 5 werkdagen: evaluatie of de behoefte met inname wordt gedekt Continueren of overgaan op sondevoeding < 50% van de behoefte Volledige of aanvullende sondevoeding, indien mogelijk drinkvoeding, mits passend binnen behandelbeleid ≤ 2 werkdagen: evaluatie of de behoefte met inname wordt gedekt Continueren of orale voeding (drinkvoeding) indien mogelijk 27 27

Komt dit overeen met huidige praktijk?

Gezamenlijke verantwoordelijkheid Afspraken ter bevordering van optimale behandeling van ondervoede cliënten: SNAQRC behandelplan en voorlichting aan de cliënt en/of contactpersoon Ondervoeding vast onderdeel in visite / overdracht / transmurale overdracht Onderdeel van kwaliteit 29

Voedingsassistent Motiveert bewoner Signaleert Monitort inname H

Voedingsbehandelplan: ‘de cliënt krijgt op het ‘juiste’ moment de ‘juiste’ voedingszorg door de ‘juiste’ persoon’ Voedingsbehandelplan: Wat is de behoefte? Tussentijdse verstrekkingen 31

Voedingsbehoefte Energiebehoefte: Harris & Benedict (roza 1984) + 30 % Eiwitbehoefte: 0,8 – 1,2 g / kg lichaamsgewicht 1,2 – 1,5 g / kg lichaamsgewicht bij ondervoeding Bron: Gezondheidsraad-2001

Harris & Benedict (Roza 1984) MANNEN 1984: 13.397 WT + 4.799 HTCM – 5.677 AGE + 88.362 VROUWEN 1984: 9.247 WT + 3.098 HTCM – 4.33 AGE + 477.593 HTCM = lengte in cm; WT = gewicht in kg

Energie en eiwitverrijking Energiebehoefte varieert van 1800 tot 2200 kcal en 80-110 gram eiwit Verrijkte hoofdmaaltijden ???? 2 - 3 tussentijdse verstrekkingen: Streven naar 200 kcal en 5-10 gram eiwit per tussentijdse verstrekking 34

Monitoren van de voedingstoestand van de cliënt Monitoring op de korte termijn door de voedingsintake versus de behoefte te bepalen Meten en volgen van gewicht belangrijk voor de monitoring op de lange termijn 35

Zinvolle business case Hoort voedingszorg niet tot basiszorg en moeten (extra) kosten wel ter discussie staan? Is er een duidelijke uitkomstindicator? Is er grip op de uitkomst of is deze afhankelijk van andere variabelen? Zijn er afspraken over te maken in bijv. een jaarplan waarop een manager is af te rekenen?

Opbrengsten Opbrengsten cliënt betere kwaliteit van leven sneller herstel minder complicaties goed verzorgd = tevreden Opbrengsten verpleeghuis imago financieel tevreden cliënten Opbrengst arts minder complicaties behandeling meer effect minder heropnames Opbrengsten afdeling minder complexe cliënt multidisciplinair behandelplan Maatschappelijke opbrengsten minder kosten (productiviteit, medicatie) professionele & informele zorg

Incidentele of eenmalige kosten Projectgroep - 6 personen 4 uur per maand - Projectleider 0.4 fte (schaal 55 = € 25.000,-) Afdelingswerkgroep - 4 personen 4 uur per maand 6 maanden - 4 personen 2 uur per maand 6 maanden Scholing/klinische lessen - Artsen - Verzorgenden - Voedingsassistenten PR

Structurele kosten per afdeling Extra inzet per cliënt voor verzorgenden en/of voedingsassistente (of hoort dit tot normale taak?) Meer diëtistische consulten: - 30% van de cliënten ondervoed: 4 uur per cliënt per jaar? Extra kosten maaltijden: tussentijdse verstrekkingen klinische voeding

Ervaringen uit 2008 & koppeling met projectplan

Voorwaarden voor een geslaagde implementatie Multidisciplinaire aanpak! Draagvlak bij management Weegbeleid BLIJVENDE AANDACHT

KANSEN: (Onder)voeding op agenda van verpleeg- en verzorgingshuis Voedingstoestand in zorg(leef)plan als basiskenmerk van de cliënt Cliënten met ondervoeding worden optimaal behandeld

Knelpunten uit pilotfase

Toolkit op www. stuurgroepondervoeding Toolkit op www.stuurgroepondervoeding.nl kan aangevuld worden met meer goede voorbeelden!!!

bewoners die ondervoed blijven (9%) 83% heeft hulp nodig bij eten Geen verminderde eetlust 67% diëtist betrokken bij behandeling >75% is meer dan 4 keer per jaar gewogen

Bewoners die in een goede VT blijven (65%) In verhouding veel bewoners met een neurologische aandoening Laagste aantal tandartsbezoeken; maar het meeste gebruik van volledige gebitsprothesen Weegbeleid van 4x per jaar voor 50% van deze groep niet uitgevoerd