Lucie Martijn verloskundige, beleidsmedewerker KNOV Evidence Richtlijn “Medicamenteuze pijnbehandeling tijdens de bevalling” Lucie Martijn verloskundige, beleidsmedewerker KNOV

Multidisciplinaire Richtlijn Samenstelling Werkgroep Initiatief van NVA en NVOG Mandaterende verenigingen: NHG, KNOV, ‘Kind en Ziekenhuis’, en Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers olv CBO Aanleiding Richtlijn Ongelijke beschikbaarheid (nationaal, internationaal) Toenemende vraag Eerdere versie verworpen

Richtlijn Literatuursearch van 1996 tot 2007 in Medline, Embase en Cochrane databases Uitzondering remifentanil, search tot juni 2008 Selectie door werkgroepleden, gradatie naar bewijs Conclusies uit literatuur Overige overwegingen-> aanbevelingen

Inhoud richtlijn Pijn tijdens de bevalling (fysiologie, epidemiologie, invloedsfactoren, gevolgen, indicaties voor behandeling) Medicamenteuze pijnbehandeling (epiduraal, CSE, opiaten/sedativa, remifentanil PCA, Entonox) Organisatie van pijnbehandeling (indicatiestelling, voorlichting, multidisciplinair protocol)

Goedgekeurd!!!

Evidence richtlijn A1 Systematische review minimaal twee A2 onderzoeken. A2 Gerandomiseerd dubbelblind klinisch onderzoek (kwaliteit en omvang) B Vergelijkend onderzoek (patiënt- controle en cohort onderzoek) C Niet-vergelijkend onderzoek D Mening deskundigen

Aanbevelingen Hoge Pijnscores van zowel primiparae als multiparae,rechtvaardigen de beschikbaarheid van adequate pijnbehandeling Niveau 2-3 Historie: Koningin Victoria chloroform 1853 Sociale acceptatie baringspijn, onderzoek vanaf 1980 25-90% vrouwen ervaren baringspijn als ondraaglijk (meetmethode, meetmoment, cultuur, achtergrond zorgverlener)

Vergelijking van pijnscores bij verschillende pijnsituaties met de McGill Pain Questionnaire (uit: Melzack R. The myth of painless childbirth (The J. Bonica Lecture). Pain 1984;19:321)

Adequate pijnbehandeling bestaat uit goede emotionele ondersteuning en effectieve pijnstilling Niveau 1 Hodnett review 1995, zes trials, 9000 laagrisico zwangerschappen Persoonlijke verwachtingen/ voorbereiding Hoeveelheid ondersteuning Relatie zorgverlener- patiënt Betrokkenheid bij beslissingen Omgeving

7,9 % ander opiaat, 3,7% geen pijnbehandeling) Epiduraal analgesie is, wat de balans tussen effectiviteit van de pijnbehandeling en de veiligheid voor moeder en kind betreft, superieur aan systemische analgesie en wordt daarom aanbevolen als pijnbehandeling van eerste keuze Niveau 1 Cochrane review Anim-Somuah 2006, 21 gerandomiseerde klinisch trials (N=6664) Effectiviteit van epidurale pijnbehandeling , neveneffecten op moeder, kind en baringsbeloop Controlegroepen systemisch toegediende opiaten (88.4% pethidine iv of im, al dan niet in combinatie met N20, 7,9 % ander opiaat, 3,7% geen pijnbehandeling)

Maternale en neonatale effecten Betere pijnreductie Verhoogd risico kunstverlossing Geen verschil incidentie SC Geen verschil tevredenheid Langer uitdrijvingsduur Oxytocine, temp ↑, hypotensie Minder kans pH<7.20 Lagere behoefte Naloxon Geen verschil incidentie meconium- houdend vruchtwater Opname ivm maternale temp.

Remifentanil dient alleen onder zorgvuldig gecontroleerde (onderzoeks)omstandigheden te worden toegepast niveau 2 Onvoldoende evidence voor effectiviteit en neveneffecten, patiënttevredenheid hoog Potentiële risico’s op ernstige maternale complicaties Thurlow 2002 n=36 Pethidine versus remifentanil, significante verbetering VAS score Volmanen 2008 n=52 epiduraal versus PCA remifentanil, significante verbetering VAS

Ieder ziekenhuis met verloskundige zorg dient te beschikken over een transmuraal schriftelijk protocol niveau 3 Voorlichting Mogelijke pijnbehandeling Consult anesthesioloog Tijdige pijnbehandeling Verwijsprocedure Gestructureerd overleg

Organisatie van zorg Voorlichting (WGBO) niveau 4 Geboorteplan, bespreken pijnbehandeling niveau 3 Buitenlandse richtlijnen; tijd, indicatie (Australië, USA, Belgie, Duitsland) Maatschappen/vakgroepen anesthesiologie willen multidisciplinaire landelijke richtlijn (v. Gorp 2005) Belang samenwerking,communicatie niveau 3

Kennisleemte analyse 1 Het risico op congenitale afwijkingen na chronische blootstelling aan lachgas tijdens de zwangerschap De intensiteit van pijn bij een bevalling in de thuissituatie Verschillen in angst voor pijn tijdens de bevalling op basis van eerdere ervaringen De prevalentie van neurologische complicaties na epiduraal analgesie

Kennisleemte analyse 2 Neonatale effecten van epiduraal gerelateerde maternale koorts (lange termijn) De oorzaak van epiduraal gerelateerde maternale koorts Consequentie van maternale koorts bij de toepassing van epidurale analgesie Onvoldoende kennis over de veiligheid van remifentanil

Kennisleemte analyse 3 De waarde van pijnscores tijdens de bevalling De positieve effecten van het gebruik van niet- farmacologische technieken op de pijnbeleving