Waarom insuline-therapie door de huisarts? Toename aantal diabetespatiënten Insulinetherapie nodig bij 30 – 40 % van de patiënten Veilig

Casus Diabetes Mellitus Type 2 Mevrouw Schmidt, 62 jaar Geen comorbiditeit Maximale orale medicatie Bij controle: - geen klachten - voorlaatste nuchtere glucosewaarde 8,4 mol/l - huidige nuchtere glucosewaarde 9,3 mmol/l   Indicatie voor insulinetherapie?  

Vervolg Casus (1) Géén goede glycemische instelling Maximale orale medicatie Goede levensverwachting     waarschijnlijk indicatie insulinetherapie     HbA1c-bepaling

Vervolg Casus (2) HbA1c-percentage 8,7% Nuchtere glucosewaarde 9,6 mmol/l     indicatie voor insulinetherapie

Randvoorwaarden (1) Protocol aanwezig Sluitend registratie- en afsprakensysteem Afspraken met praktijkassistente / POH Samenwerken met: (eventueel) diabetesverpleegkundige internist diëtist oogarts (artsenlaboratorium) podotherapeut

Randvoorwaarden (2) Voldoende kennis en vaardigheden Periodieke evaluatie van procedures Huisarts is eindverantwoordelijke!

Vóóraf Mogelijkheid insulinetherapie tijdig bespreken Uitgebreide educatie vooraf essentieel, dus: Verwijzing naar POH of diabetesverpleegkundige voor: zelfcontrole injectietechniek handelen bij hypo’s Verwijzing naar diëtist Controle oogarts

Insulineschema’s 1) Insuline + tabletten (combinatietherapie)   2) Uitsluitend insuline  Begin met combinatietherapie

Instellen volgens schema 1 Combinatietherapie orale antidiabetica continueren (behalve thiazolidinedionen) 10 E NPH-insuline vóór ’t slapen dagelijks controle glucosewaarde per 2-3 dagen dosering aanpassen met 2-4 E

Instellen volgens schema 1 (vervolg) Streefwaarden: nuchtere glucosewaarden 4 – 7 mmol/l postprandiale waarden < 10 mmol/l Indien glykemische instelling onvoldoende blijft:  door met metformine, stop thiazolidinedionen, stop/ verminder andere orale middelen én  start 2 dd NPH- of mix-insuline

Instellen volgens schema 1 (Vervolg 2) Start 2 dd NPH- of mix-insuline: dosering 80% van eerdere avonddosering 2/3 vóór ontbijt en 1/3 vóór avondeten (in plaats van voor de nacht) ochtenddosering aanpassen per 2-3 dagen met 2-4 E streefwaarden nuchter 4-7 en postprandiaal < 10 mmol/l

Instellen volgens schema 1 (Vervolg 3) Postprandiale waarden blijvend te hoog?    ander insulineregime in overleg met internist

Stabiele situatie Nuchtere glucose 1x per 2 weken Streef naar evenwicht en niet direct naar een scherpe regulatie Gun uw patiënt en uzelf de tijd

Veiligheid Bijwerkingen insulinetherapie: hypoglykemie gewichtstoename

Belemmeringen Huisartsfactoren gebrek aan motivatie onvoldoende kennis en ervaring onvoldoende overtuiging goede instelling haalbaar zonder insuline angst voor hypoglykemie onvoldoende ondersteuning deel van de zorg door anderen geleverd

Belemmeringen Patiëntfactoren angst voor injecties, hypo’s, opname angst voor verlies van controle angst voor gevolgen in de beroepssfeer gebrek aan motivatie angst dat de ziekte in een ernstig stadium is beland

Kans van slagen Goede voorlichting Houding en motivatie van de huisarts