INTERCEPTIE VVOG 15/3/2003 Anne Verougstraete Sjerp-VUB ZH Cesar De Paepe Brussel European Society of Contraception

Abortion rate geregistreerde AAP per 1000 vrouwen (15-44 jaar) per jaar België (1997) 5,7 Nederland (2000) 8,0 Duitsland (1997) 7,7 Engeland & Wales (1997) 15,8 Zweden (1996) 18,7 USA (1996) 22,9 Bulgarije (1996) 51,3 Bulgarije(((((((((((((((((((( ((1997 per

Evolutie van de geregistreerde abortussen in België Illegaliteit 1985 15.590 sedert de wet van 1990 1993 13.474 1994 13.215 1995 13.398 1996 14.533 1997 13.857 1998 13.582 1999 13.937 2000 14.923 2001 16.178

Oorzaak falen anticonceptie 2001 Geen anticonceptie meer toegepast 47,00% Niet correct toegepast 30,34% Gefaald 17,22% Weet niet 5,44% Totaal 100,00% nationale evaluatie commissie

Waarom werd noodanticonceptie niet gebruikt? Van vrijen wordt je zwanger Van die ene keer… Ik zal wel onvruchtbaar zijn Dat is iets voor tieners De menopauze komt eraan Lading hormonen waar je vreselijk ziek van wordt; in feite ongezond!

Schering enquête 2002 Min of meer tot zeer betrouwbare betrouwbare anticonceptie: Terugtrekken: 16% Douchen: 20% Het allereerste seksueel contact kan geen zwangerschap veroorzaken: 12%

RISICO ZWANGERSCHAP na één onbeschermde coïtus Dag 10 – 14: 20 - 30 % Ad random in de cyclus: 3 - 5 % WHO –studies over « emergency contraception »: 7 - 8 %

Kans op bevruchting tijdens de cyclus: 6 fertiele dagen: Kans op bevruchting tijdens de cyclus: 6 fertiele dagen: dag ovulatie en de 5 d voordien   Wilcox A.J. et al., New Engl. J. Med. (1995) 333, 1517-21

A.J. Wilcox, Contraception 63 (2001) 211-215

A.J. Wilcox, Contraception 63 (2001) 211-215

Ethinyloestradiol / Levonorgestrel (YUZPE) methode EE 0.1mg + LNG 0.5mg te herhalen na 12 uur Neveneffecten: nausea tot 50%, overgeven tot 20% 2 dosissen met 12 uur tussen, tot 48 of 72 u 75% voorkomen zwangerschappen

Noodspiraal = Koperspiraal Tot 5 dagen na 1 onbeschermde coïtus Tot 5 dagen na de vroegst berekende ovulatie (= 19 de dag van cyclus van 28 d) 2 zwangerschappen op 1300 inserties risico SOA ?  Azitromycine of Doxycycline

WGO: noodpil ‘ 98 < 72 u na 1 onbeschermde coïtus Levonorgestrel: 0,750 mg na 12 uur herhalen zwanger: 1,1 % vermeden zw: 85 % < 24 u 95 % 25 > 48 u 85 % 49 > 72 u 58 % nausea: 23 % braken: 5,6 % Yuzpe of 2 x 2 0,500 mg levonorgestrel 100 µg ethinyloestradiol na 12 uur herhalen zwanger: 3,2 % vermeden zw: 57 % < 24 u: 77 % 25 > 48 u 36 % 49 > 72 u 31 % nausea: 50 % braken: 19 % WHO The Lancet Vol 352 Aug 8 1998

WHO 1,The Lancet Vol 352 Aug 8, 1998

The Lancet. Vol 353. February 27, 1999 Elk uitstel van de eerste dosis noodpil met 12 uur verhoogt de kans op zwangerschap met bijna 50 % The Lancet. Vol 353. February 27, 1999

WHO The Lancet Vol 353 February 27, 1999 Efficacy of three doses of mifepristone in emergency contraception => 120h (5d) Dose Number of Number of Pregnancy Number of Efficacy women observed rate expected (%) pregnancies pregnancies 10 mg 565 7 1.2 48 85 50 mg 560 6 1.1 43 86 600 mg 559 7 1.3 45 84 ALL 1684 20 1.2 136 85% WHO The Lancet Vol 353 February 27, 1999

TIMING OF MENSES AFTER MIFEPRISTONE AMONG 521 CHINESE WOMEN 56 54 42 38 23 18 12 14 13 13 11 7 3 Delay (days) Slide WHO

WHO: Mifepristone 1 x 10mg, Levonorgestrel 1 x 1,5 mg, Levonorgestrel 2 x 0,75 mg met 12 u tussen tot 120 u (5d) na 1 onbeschermde coïtus N zwanger verwachte zw voorkomen zw% (95%CI) Mifepristone 1359 21(1,55%) 108 81% (69,2-87,8) 1x LNG 1356 20(1,47%) 111 82% (70,9-88,7) 2 x LNG 1356 24(1,77%) 106 77% (64,9-85,4) LNG samen 2712 44(1,62%) 216 80% (71,2-85,6) WHO The Lancet Vol 360 dec 7 2002

WHO: Mifepristone 1x 10mg, Levonorgestrel 1 x 1,5 mg, Levonorgestrel 2 x 0,75 mg met 12 u tussen tot 120 u (5d) na 1 onbeschermde coïtus Tijd tussen groep n zwanger/totaal % zw % voorkomen zw(95%CI) seks-noodpil 1-3 d mif 18/1215 1,48 82% (70,5- 89,0) 1x LNG 16/1198 1,34 84% (73,0 -90,5) 2x LNG 20/1183 1,69 79% (66,2 -86,8) 4-5 d mif 3/137 2,19 58% (-23,8-86,0) 1x LNG 4/150 2,67 63% (1,5 - 85,7) 2x LNG 4/164 2,44 60% (-5,9 - 84,6) WHO The Lancet Vol 360 dec 7 2002

WHO: Mifepristone 1x 10mg, Levonorgestrel 1 x 1,5 mg, Levonorgestrel 2 x 0,75 mg met 12 u tussen tot 120 u (5d) na 1 onbeschermde coïtus Seks na groep n zwanger/totaal % zw % voorkomenzw(95%CI) noodpil JA mif 14/443 3,16% 60% (30,5-76,6) 1x LNG 7/404 1,73% 81% (59,0-90,9) 2x LNG 12/388 3,09% 64% (36,0 -80,0) NEEN mif 7/916 0,76% 91% (79,7-95,5) 1x LNG 13/952 1,37% 83% (69,0-90,1) 2x LNG 12/968 1,24 % 83% (70,0- 90,8) WHO The Lancet Vol 360 dec 7 2002

WHO: Mifepristone 1x 10mg, Levonorgestrel 1 x 1,5 mg, Levonorgestrel 2 x 0,75 mg met 12 u tussen tot 120 u (5d) na 1 onbeschermde coïtus Onbeschermde Seks groep n zwanger/totaal % zw Na noodpil JA mif 9/41 22,0% LNG 4/61 6,6% NEEN mif 12/1318 0,9% LNG 40/2651 1,5% CCL: hoog risico op zwangerschap bij onbeschermde coïtus na noodpil (na mifepristone >> LNG) door uitstel ovulatie WHO The Lancet Vol 360 dec 7 2002

WHO: Mifepristone 1x 10mg, Levonorgestrel 1 x 1,5 mg, Levonorgestrel 2 x 0,75 mg met 12 u tussen tot 120 u (5d) na 1 onbeschermde coïtus Side effects group number of cases rate% p Nausea mif 196/1364 14% 0,86 1 x LNG 189/1359 14% 2 x LNG 199/1361 15% Vomiting mif 12/1364 1% 0,37 1x LNG 19/1359 1% 2 x LNG 19/1361 1% Delay menses mif 118/1327 9% <0,0001 > 7 days 1 x LNG 62/1334 5% (not pregnant) 2 x LNG 63/1332 5% WHO The Lancet Vol 360 dec 7 2002

WHO The Lancet Vol 360 Dec 7, 2002

Deze 3 methodes zijn zeer efficient WHO: Mifepristone 1x 10mg, Levonorgestrel 1 x 1,5 mg, Levonorgestrel 2 x 0,75 mg met 12 u tussen tot 120 u (5d) na 1 onbeschermde coïtus Deze 3 methodes zijn zeer efficient Een enkele dosis Levonorgestrel van 1,5 mg is even efficient en makkelijker te nemen Er zijn niet meer neveneffecten Levonorgestrel: minder uitstel van menses dan met mifepristone Na het gebruik van de noodpil is er gevaar voor zwangerschap (in dezelfde cyclus), vooral na mifepristone Noodpil zo snel mogelijk innemen, liefst binnen de 72u en uiterlijk tot 5 dagen na coitus WHO The Lancet Vol 360 dec 7 2002

Werkingsmechanisme LNG noodpil Pre-fertilisatie effect: Invloed op de migratie en functie van spermatozoa Verstoren, blokeren of uitstellen van de OVULATIE (LH piek onderdrukt of uitgesteld, ruptuur follikel belet, vorming corpus luteum verstoord) Post-fertilisatie effect: invloed op endometriale receptiviteit ??? Progestagenen voorkomen miskraam na ovariectomie! Conclusie: Er zijn duidelijke aanwijzingen dat de levonorgestrel noodpil de fertilisatie en de ovulatie verstoort of uitstelt. Het is veel minder duidelijk of de noodpil ook de implantatie van een bevrucht eitje kan beletten. Na de implantatie werkt het niet meer: het is dus niet abortief!

Werkingsmechanisme 10 mg Mifepristone als noodpil Pre-fertilisatie effect: Verstoren, blokeren of uitstellen van de OVULATIE (LH piek onderdrukt of uitgesteld, stopt de groei van dominante follikel) Post-fertilisatie effect: Endometrium lichtjes gedesynchroniseerd Invloed op endometriale receptiviteit Conclusie: 10 mg Mifepristone vestoort of stelt de ovulatie uit. Het werkt in op het endometrium om de innesteling te voorkomen.

Wanneer Noodanticonceptie toepassen ? • Ongeplande seks zonder anticonceptie • Condoom gescheurd, afgegleden: noodpil in huis! • Anticonceptiepillen vergeten   Ejaculatie ter hoogte van de vulva • Verkrachting

Vergeten pillen wanneer noodpil nodig ? eerste week: 8 d pauze of 1 pil vergeten: Nederland 9 d pauze of 2 pillen vergeten: UK noodpil indien coïtus in vorige 5 d pil verder nemen condoom 7 dagen tweede week: 1, 2, 3 pillen vergeten: geen risico > 3 pillen vergeten: pilstrip verder & condoom 7 d & noodpil indien coïtus in vorige 5 dagen derde week: geen noodpil nodig indien: stop meteen max 7 d & start nadien nieuwe strip vergeten pil = pauze & start meteen nieuwe strip

Daarom mag ze in geen geval betere anticonceptie vervangen!!! Welk product men ook gebruikt, geen enkele Noodanticonceptie is 100% doeltreffend  Daarom mag ze in geen geval betere anticonceptie vervangen!!!  

Toch zwanger na Noodpil ? Zwangerschapstest als 1week overtijd indien negatief => herhalen na 1 week Toch zwanger na Noodpil ? Indien de vrouw zwanger wil blijven ,is er geen gevaar voor de foetus

Extra-uteriene zwangerschap & levonorgestrel noodpil Spontaan risico op extra-ut = 1 % Noodpil gaat 80-85 % van de zw voorkomen WHO 1&2: 3688 kregen LNG => 55 zw (1 ectopisch) Zonder noodpil: 291 zw verwacht => +/- 3 extra-ut Conclusie: indien toch zw na noodpil, is een extra-uteriene zw niet uitgesloten

Emergency Contraception OTC Noodpil wordt nu eindelijk gebruikt ! Frankrijk: > 1.000.000 dozen verkocht Nu 70.000 dozen verkocht per maand België: 2002 => 85.000 dozen verkocht Uit WHO studies kan je berekenen dat je per 1000 dozen +/- 40 AAP’s voorkomt (1/2 van ongeplande zw) Individueel recht voor vrouwen om het risico op een ongewenste zwangerschap tot een minimum te herleiden

Emergency Contraception Over The Counter • 1999: Frankrijk 2000: Portugal, Noorwegen, Zuid Afrika, Namibië, Guinea, Madagascar, Mauritius, Sri-Lanka 2001: België, Zweden, Denemarken, United Kingdom, Uganda, Cameroen, Senegal, Mali, Benin, Gabon, Congo, Ivoorkust, Tunesië 2002: Finland, Zwitserland, Lithuanië 2003: Latvia Waarom werd dit beslist? •   Hoe sneller de noodpil ingenomen wordt, des te efficienter de apotheek is dag en nacht en op WE open een medisch of gynaecologisch onderzoek is niet nodig, en vertraagt de inname •  Er zijn geen medische contra-indicaties en geen ernstige bijwerkingen

Emergency Contraception Over The Counter: GRATIS Frankrijk: gratis voor jongeren in de apotheek of bij de schoolverpleegster Zweden en Wallonië: gratis in family planning centra, waar onmiddelijk een betere anticonceptie ingesteld kan worden

Emergency contraception over the counter Beneficial consequences in France Recognition of teenagers sexuality Levonorgestrel EC is delivered by high school nurses and freely in pharmacies for minors s  This opened the discussion about teenage sexuality and contraception and its recognition  This recognition is the best way to prevent abortion and STD Elisabeth Aubeny

De vrije aflevering van de noodpil vermindert het gebruik van O. C De vrije aflevering van de noodpil vermindert het gebruik van O.C. niet Glasier, A, N. Engl. J. Med., 1998, 339, 1 - 4

ROL VAN DE APOTHEKER Informatie over: GEEN MINI-PSY Correcte inname van de noodpil Risico zwangerschap = 1-1,5 % zelfs bij correcte inname De rest van de cyclus is NIET beschermd Zwangerschapstest als één week overtijd Condoom promoten om AIDS & andere SOA te voorkomen (Chlamydia) Efficientere anticonceptie promoten Verwijzen naar huisarts of gynaecoloog indien nodig GEEN MINI-PSY

We kunnen niet alle abortussen vermijden Anticonceptie kan falen Mannen & Vrouwen kunnen falen Koppels gaan uit elkaar zodat gewenste zwangerschappen plots ongewenst worden

CONCLUSIE INTERCEPTIE Koperspiraal is het meest doeltreffend Levonorgestrel 1,5 mg in één dosis (2 pillen tegelijk) is even efficient als 2 x 0,75 mg met 12 u tussen Werkt vooral door verstoren of uitstellen van ovulatie De rest van de cyclus is dus NIET beschermd Zo snel mogelijk innemen, liefst binnen 72 u (uiterlijk tot 5 d) na coïtus Na correcte inname wordt 1 – 1,5 % toch zwanger OTC beantwoord aan een behoefte: veworven recht Hoort thuis in elke huis en reis-apotheek samen met condooms Efficiente anticonceptie is toch zo veel handiger! Waarom niet gratis voor jongeren?

France