Patiëntpresentatie Véronique Hornikx 22-12-2004 Virale Encefalitis Patiëntpresentatie Véronique Hornikx 22-12-2004

Patiënt Mevr. S, 70 jaar Onwelwording, 2x afhangende mondhoek links NO: geen afwijkingen Beleid: opname ter observatie van mogelijke partieel complexe epileptische insulten

De volgende morgen: Verward Temp. 39,4ºC NO: Wisselend bewustzijn, gedesoriënteerd, cNVII-parese links, parese linker arm en been gr 4, tactiele extinctie links

Aanvullend onderzoek Lab: CRP 14, Leuco’s 10,9 Sediment: Leuco’s 16-50, Nitriet + CT-cerebrum: hypodens gebiedje rechts frontaal, dubieuze hypodensiteit rechts temporaal; bewegingsartefacten DD: CVA rechts frontaal + UWI

Aanvullend onderzoek (2) Ivm wisselend bewustzijn en koorts: EEG: ritmische epileptiforme kenmerken rechts frontaal Liquor: Glucose 2,6; Totaal eiwit 1,45; Leuco’s 39; Diff: ; Ery’s 5 CT-cerebrum: Hypodens gebied rechts temporaal en rechts frontaal

Virale infecties CZS Aseptische meningitis Encefalitis Myelitis

Virale Encefalitis Incidentie: HSE: 1/250.000 x jr Verwekkers: HSV: 90% HSV 1 CMV, VZV, EBV Enteroviridae Arboviridae Mazelen, Bof DD: Bacterieel, parasieten, status epilepticus, maligne neuroleptisch syndroom, encefalopathieën, ADEM HSV: meest voorkomende verwekken; 90% type 1 bij kinderen en jong volwassenen; itt neonaten CMV: mn bij immuungecompromiteerden Enteroviridae: Cocksacki, Echovirus Arbovirussen: West Nijl, St. Louis, Eastern/Western equine

Klinische verschijnselen Koorts Veranderd bewustzijn Cognitieve stoornissen Focale neurologische verschijnselen (Focale) epileptische insulten West-Nijl: diffuse paralyse en perifere neuropathie HSV-1: bizar gedrag, olfactoire hallucinaties, afasie HZV: voorkeur voor mediale temporale en frontale lob  bizar gedrag, olfactoire hallucinaties, afasie

Diagnostiek Anamnese! Bloed: relatieve lymfocytose Liqour: Leucocytose; < 250/mm3 mn. lymfocyten Normaal glucose Verhoogd totaal eiwit; < 150mg/dL Erythrocyten Glucose soms iets verlaagd bij HSV PCR HSV: sens 98%, spec 94%; pos. Voorspellende waarde 95%; neg voorspellende waarde 98%

PCR PCR: voor HSV, CMV, VZV, EBV mogelijk PCR voor HSV: (vergeleken met hersenbiopt) Sensitiviteit: 98% Specificiteit: 95% Positief voorspellende waarde: 95% Negatief voorspellende waarde: 98% A priori kans laag: PCR sluit vrijwel uit A priori kans hoog: PCR sluit niet helemaal uit! PCR + tussen 72h en 10 dagen na begin klachten

Beeldvorming EEG: MRI: 90% afwijkingen altijd afwijkend, aspecifieke trage golf activiteit, focale afwijkingen. Bij HSV in 50% karakteristieke 2-3 Hz periodische gelateraliseerde epileptiforme afwijkingen temporaal MRI: 90% afwijkingen HSV: op T2 verhoogde signaalintensiteit mediale en onderste temporaalkwab, tot in de insula

Behandeling Mortaliteit HSE zonder behandeling: 70% Snel behandelen = beste prognose Dus beginnen voordat PCR bekend is bij HSV en VZV: Aciclovir 10mg/kg i.v. iedere 8 uur, 14-21 dagen CMV: Ganciclovir 2dd 5mg/kg iv; evt toevoegen Foscarnet 60mg/kg iedere 8 uur Aciclovir: dosis aanpassen bij nierfunctiestoornissen Bijwerkingen: nierfunctiestoornissen, verhoogde leverfuncties, thrombocytopenie

Prognose (HSV) Mortaliteit (6 mnd): 20-30% 38-56% functioneert normaal na 6 mnd Restverschijnselen: epilepsie, woordvindstoornissen, afasie, motorische stoornissen, geheugenproblemen Slechtere prognose: Oudere leeftijd GCS < 6 bij presentatie Start therapie > 4 dagen na begin klachten Recentere trials laten lagere mortaliteit zien: diagnose obv PCR ipv Biopt waardoor meer matig-ernstige casus gevonden worden.

Terugval: 5-26% kinderen, bij volwassenen lager 1 week tot 3 mnd na stop medicatie Post-infectieuze immuun-gemedieerde encefalitis vs Persisterende/gereactiveerde virale encefalitis Sensitiviteit PCR hier onbekend Bij positieve PCR weer Aciclovir

Toekomst Collaborative Antiviral Study Group: Aanvullende orale behandeling met Valciclovir na stop Aciclovir Valciclovir vs placebo 90 dagen Outcome, neuropsychologisch functioneren

Mevr. S. PCR: positief voor HSV-1 Aciclovir  sterke verbetering Bij ontslag: Bradyfreen, lichte desoriëntatie, korte aandachtsspanne, lichte parese links

Literatuur Tyler K.L., “Herpes Simplex Virus Infections of the Central Nervous System: Encephalitis and Meningitis, Including Mollaret’s”, Herpes 2004; 11(suppl.2): 57A-64A Chaudhuri A., Kennedy P.G.E., “Diagnosis and treatment of viral encephalitis”, Postgrad Med J 2002; 78:575-583 Johnson R.P., Gluckman S.J., “Overview of viral infections of the central nervous system”, UpToDate September 2004 Klein R.S., “Herpes simplex virus type 1 encephalitis”, UpToDate Augustus 2004