Iatrogene hypothermie bij een SAB Emiel Verstraelen Marloes de Haen Matthijs Somford

SAB Locatie  meestal aneurysma Incidentie 10-15 per 100.000 Management Behandeling aneurysma’s Complicaties Prognose Locatie: de bloeding is (uiteraard) subarachnoidaal. Maar de oorsprong is meestal een aneurysma (70-75%) van de Art. Comm. Anterior (35-40%). 5% AV malformaties, 15% onbekend Incidentie: 10 – 15 per 100.000 per jaar. Management: Verminderen drukverhogende momenten (laxantia, bedrust). Na een SAB is er een verhoogde intracraniele druk agv oedeem en reactieve hyperemie. En cerebrale perfusie is bloeddruk – ICP. Lage bloedruk = infarct, hoge BP = kans op rebleed. \Tegen pijn analgetica Preventie vasospasme (3-7 dagen na SAB): Nimodipine (ca2+ kanaal blokker) Positieve VB : hemodilutie en BP omhoog Behandeling: clippen/coilen Complicaties: Hydrocephalus, vasospasme, hyponatriemie (SIADH), rebleed Prognose: na opname binnen 3 uur na SAB sterft 25% binnen 3 maanden. 50% hebben goed herstel met minimale rest verschijnselen. Hierbij zijn leeftijd, hoeveelheid bloed e.d. markers.

Mechanismen hypothermie Reduceert neurotoxische glutamaat release en intracellulaire Ca2+ accumulatie (geinduceerd door ischemie) Reduceert vrije radicalen productie en weefselacidose (bij ischemie) Beschermt tegen bloed-hersenbarriere afbraak -> voorkomt oedeemvorming

Mogelijke toepassingen hypothermie Cardiac arrest Traumatisch hersenletsel Cerebrale ischaemie Cerebrale embolie Cerebrale bloeding

PICO P: Patiënt met een SAB I: Iatrogene hypothermie C: Geen hypothermie O: mate van herstel

Zoektocht Pubmed Searchterms: Hypothermia AND SAH Results: 13 articles Bruikbaar: 4  1 met patiënten, 2 dier studies (1 full text), 1 bij chirurgische patiënten. De studies waren niet echt goed voor de vraag, maar zijn wel bruikbaar om een idee te geven welke richting mogelijk toekomstig onderzoek op moet gaan. Artikelen zeer divers en verschillende onderzoeksmoethodes.

21 ratten verdeeld in 5 groepen 1) Neurosurgery, volume 48(5), May 2001, Pages 1128-1135 Effect of Moderate Hypothermia on Experimental Severe Subarachnoid Hemorrhage, as Evaluated by Apparent Diffusion Coefficient Changes Piepgras, Axel M.D.; Elste, Volker Ph.D.; Frietsch, Thomas M.D.; Schmiedek, Peter M.D.; Reith, Wolfgang M.D.; Schilling, Lothar M.D., Ph.D. 21 ratten verdeeld in 5 groepen Controle groep met artificieel CSF (N=3) Groep met normothermische SAB (N=6) Groep met SAB gedurende hypothermie(N=6) Groep met normothermische SAB + hypothermie (N=3) Groep met normothermische SAB + hypothermie na 60 min (N=3) Gekeken naar de invloed van hypothermie (32C) op de Apparent Diffusion Coëfficiënt (ADC)  marker met ischemische schade Conclusie: Er is een significant sneller en beter herstel van ADC waardes in gekoelde ratten en dus mogelijk een neuroprotectief effect van hypothermie na een SAB

Gerandomiseerde prospectieve trial N=114 2) Neurosurgery. 1999 Jan;44(1):23-32; discussion 32-3. Mild Hypothermia as a Protective Therapy during Intracranial Aneurysm Surgery Hindman BJ, Todd MM, Gelb AW, Loftus CM, Craen RA, Schubert A, Mahla ME, Torner JC. Gerandomiseerde prospectieve trial N=114 Clippen van aneurysma met en zonder SAB Temperaturen: 33,5ºC en 36,5ºC Neurologische status 24 en 72 uur na OK (NIHSS) en na 3 en 6 maanden (GOS) Geen nadelen, wel voordelen: Minder neurologische achteruitgang Vaker ontslag Goede lange termijn resultaten Conclusie: geen significantie, meer onderzoek

8 patienten, bestaande uit 2 groepen: 3) Journal of Clinical Neuroscience, Volume 10, issue 2, March 2003, Pages 208-212 The use of mild hypothermia for patients with severe vasospasm: a preliminary report Nagao MD, K. Irie MD, N. Kawai MD, T. Nakamura MD, K. Kunishio MD and Y. Matsumoto MD 8 patienten, bestaande uit 2 groepen: Gr. 1(n=5): SAB met clipping op d.1, DINDs door vasospasme, niet reagerend op conventionele therapie, waarna start hypothermie Gr.2 (n=3): SAB, 5-9d na ictus opname. Al DINDs door vasospasme. Emergency clipping +conventionele therapie+hypothermie Interventie: hypothermie (32-34 C), 5-14 d. Outcome: GOS na 6 mnd Conclusie: milde hyperthermie geeft een significant betere outcome in pt met ernstige cerebrale vasospasmen die niet reageren op medische en intervasculaire behandeling. Complicaties: pneumonie, LF st, myocard ischaemie

Conclusie 3 Verschillende soorten onderzoeken en verschillende populaties Te kleine groepen Voorlopige resultaten lijken goed: Minder cerebrale ischaemie Sneller herstel schade Betere outcome op lange termijn Verder onderzoek wordt geadviseerd.

Concl.: Mogelijk natuurlijke (kortdurende) hypothermie na SAB 4) J Neurosurg. 2003 Jan;98(1):50-6. Natural hypothermia immediately after transient global cerebral ischemia induced by spontaneous subarachnoid hemorrhage. Takagi K, Tsuchiya Y, Okinaga K, Hirata M, Nakagomi T, Tamura A. 426 patiënten Temp. bij opname na SAB binnen 4 uur significant lager (tot 35,5°) dan opname na 4 uur. Concl.: Mogelijk natuurlijke (kortdurende) hypothermie na SAB