intraventriculaire bloedingen bij volwassenen patiëntdemonstratie 13 april 2005 Rob Rundervoort

casus Mw Been, 50 jaar 07-03-2005 SEH azM VG: blanco med: geen anamnese: subacuut hoofdpijn, misselijk en braken

casus - vervolg neurologisch onderzoek: E3M6V4, suf, MP + pupillen 4+/4+ nystagmus in alle blikrichtingen geen evidente paresen reflexen +2/+2, VZR  / 

casus - CT cerebrum na CT: E1M5V2, resp. insuff.  opname IC  i.c.c. neurochirurgie

casus - vervolg plaatsing externe ventrikeldrain  E1(4?)M6Vt voert bij herhaling opdrachten uit, maar ogen openen lukt nauwelijks divergente oogstand met discrete lichtreaktie

casus - vervolg plan: OK - ontlasten hematoom achterste schedelgroeve tevoren DSA: aneurysma PICA links coiling aneurysma, waarna alsnog OK

casus - vervolg latere complicaties: herhaaldelijk vervangen EVD wegens niet-doorgankelijkheid persisterend drainafhankelijk  VPD uiteindelijk na 2e plaatsing VPD verder herstel bewustzijn en detubatie nu: E4M6V3

intraventriculaire bloedingen (IVH) twee groepen: primaire intraventriculaire bloedingen (PIVH, 30%) secundair, doorbraak in ventrikels (70%)

intraventriculaire bloedingen (IVH) gradering omvang volgens Graeb

primaire intraventriculaire bloedingen (PIVH) definitie: op CT alleen bloed in ventrikels zeldzaam: 3-9 % van alle non-traumatische cerebrale bloedingen mean age 60 jr

primaire intraventriculaire bloedingen (PIVH) kliniek: hoofdpijn bewustzijnsdaling oculomotoriekstoornissen pathologische voetzoolreflexen meestal geen focale motorisch uitval

primaire intraventriculaire bloedingen (PIVH) oorzaken: geen (21-46%) vasculaire malformaties (33%) hypertensie (38-75%) bloeding uit choroidale arteriën kleine ICH basale kernen

primaire intraventriculaire bloedingen (PIVH) aneursyma distale a. choreoidea anterior

primaire intraventriculaire bloedingen (PIVH) prognose mortaliteit 29 % good outcome tot 70% niet duidelijk gerelateerd aan omvang bloeding wel aan EMV bij presentatie ongunstiger bij aangetoonde oorzaak

secundaire intraventriculaire bloedingen complicatie van intracerebrale of subarachnoidale bloeding

secundaire intraventriculaire bloedingen prognose: mortaliteit 58-78% (EVD of conservatief) afhankelijk van onderliggend lijden lokatie intracerebraal hematoom omvang IVH

behandeling IVH conservatief externe ventrikeldrainage EVD met fibrinolyse geen randomized controlled trials

fibrinolyse argumenten IVH geeft hydrocefalus activiteit fibrinolytisch systeem in liquor zeer laag afbraak intraventriculair bloed dus zeer langzaam; (op CT eerder isodens dan daadwerkelijk afbraak) frequent verstoppen EVD’s

fibrinolyse bij fibrinolyse: injecteren plasminogeen activator (bv t-PA) in EVD plasminogeen  plasmine  fibrinolyse

review Nieuwkamp et al, J Neurol 2000 NB review non-randomized treatment groups

review Engelhard et al, Surg Neurol 2003 IVH 50-90% mortaliteit mogelijk reductie tot 12-32% bij fibrinolyse grootschalige RCT is gestart

Conclusies PIVH betere prognose dan secundaire IVH behandeling IVH met fibrinolyse is nog niet evidence based bij primaire IVH: altijd indicatie voor angiografie

protocol UIC (Chicago)

literatuur Marti-Fabregas J et al. Spontaneous intraventricular hemorraghe: clinical data, etiology and outcome. J Neurol 1999;246:287-291 Yoneoka Y et al. Ruptured distal anterior choroidal artery aneurysm presenting with casting intraventricular haemorrhage. Acta Neurochir (Wien) 1998;140:185-189 Roos YBWEM, Hasan D, Vermeulen M. Outcome in patients with large intraventricular hemorrhages: a volumetric study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 195;58:622-624 Engelhard HH et al. Current management of intraventricular hemorrhage. Surg Neurol 2003;60:15-22. Nieuwkamp DJ et al. J Neurol 2000;247:117-121. Treatment and outcome of severe intraventricular extension in patients with subarachnoid or intracerebral hemorrhage: a systematic review of the literature Lapointe M, Haines S. Fibrinolytic therapy for intraventricular hemorrhage in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD003692