Koelen na een hartstilstand ter verbetering van de neurologische eindtoestand M. de Krom 28 januari 2004

Pub Med Zoektermen: cardiac arrest hypotherm* neurologic* human randomized clinical trial 7 hits: 2 reviews 2 originele artikelen

Multi center onderzoek Europa(maart 1996- juli 2000) Inclusiecriteria: Heteroanamnestisch bevestigde hartstilstand, VF, VT Cardiale oorzaak hartstilstand Leeftijd 18-75 jr Reanimatie 5-15 min. na collaps door ambulancepersoneel Herstel spontane circulatie < 60 minuten na collaps NEJM 2002;346:549-556

Multi center onderzoek Europa Exclusiecriteria: Lichaamstemperatuur (oor) < 30 gr C Coma voor hartstilstand Zwangerschap Na circulatieherstel en voor randomisatie: Verbale reactie, hypotensie (< 60 mm Hg) > 30 min., hypoxie (p O2<85%) >15 min. Terminale ziekte Hartstilstand na aankomst ambulancepersoneel Pre-existente coagulopathie NEJM 2002;346:549-556

Multi center onderzoek Europa Opzet onderzoek: Prospectief, multi centered Gerandomiseerde, gecontroleerde trial Geblindeerde beoordeling uitkomstmaten Gecomputeriseerde toewijzing behandelingsstrategie in blokken van 10, verzegelde enveloppen NEJM 2002;346:549-556

Multi center onderzoek Europa Behandeling: Standaard intensive care Midazolam 0,125 mg/kg/h aanvankelijk, gedurende 32 h Fentanyl 0,002 mg/kg/h aanvankelijk, gedurende 32 h Pancuronium 0,1 mg/kg/2 h gedurende 32 h (tegen rillen) Temperatuur meting mbv oorthermometer, later blaascatheter Koeling (koelmatras en –deken => koude lucht) tot 32-34 gr C gedurende 24 h, daarna passief opwarmen in 8 h NEJM 2002;346:549-556

Multi center onderzoek Europa Uitkomstmaten (6 maanden): Primaire: Pittsburgh cerebral performance scale 1: goed, 2: matige handicap (5 puntsschaal), 3: ernstige handicap, 4: vegetatief, 5: dood Geblindeerd bepaald Goed of matig herstel: woont onafhankelijk, werkt minimaal part time Secundaire: Algehele sterfte Complicaties t/m dag 7 NEJM 2002;346:549-556

Multi center onderzoek Europa Patiënten: 3551 geschikt, 3246 uitgesloten, 30 tgv logistieke problemen 275 ingesloten 137 hypothermie /bij 14 gestopt div redenen/ 1 lost to FU 138 normothermie /standaard intensive care/ 1 lost FU Groepen ~ gelijk,behalve iets vaker DM, CHZ, BasicLife Support in normothermie groep NEJM 2002;346:549-556

Multi center onderzoek Europa Koeling: 19 patienten kregen beoogde temperatuur niet Bij 93 /132 ijspakkingen nodig Interval tussen herstel circulatie en temp 32-34 gr C: 8 h Gemiddelde duur koeling 24 h NEJM 2002;346:549-556

Bladder Temperature in the Normothermia and Hypothermia Groups The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group, N Engl J Med 2002;346:549-556

Multi center onderzoek Europa Table 2. Neurologic Outcome and Mortality at Six Months NEJM 2002;346:549-556

Cumulative Survival in the Normothermia and Hypothermia Groups The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group, N Engl J Med 2002;346:549-556

Multi center onderzoek Europa NNT ter voorkoming van: Ongunstige neurologische afloop: 6 (4-25) Dood na 6 maanden: 7 (4-33) Meeste patiënten met neurologisch slechte afloop overleden binnen 6 maanden na ontslag Geen verschil in percentage patiënten met complicaties tussen de beide groepen NEJM 2002;346:549-556

Multi center onderzoek Europa Conclusion I: “ In patients who have been successfully resuscitated after cardiac arrest due to ventricular fibrillation, therapeutic mild hypothermia increased the rate of a favorable neurologic outcome and reduced mortality.” NEJM 2002;346:549-556

Multi center onderzoek Europa Conclusion II: “ Treatment with hypothermia may be of value in terms of public health. Each year, cardiac arrest occurs in approximately 375,000 people in Europe,1 about 30,000 of whom would meet our inclusion criteria. We can be 95 percent confident that treatment with hypothermia would prevent an unfavorable neurologic outcome in 1200 to 7500 of these patients.” NEJM 2002;346:549-556

Multi center onderzoek Australië sept 1996-juni 1999 Inclusiecriteria: VF Succesvol herstel spontane circulatie Persisterend coma na herstel spontane circulatie NEJM 2002;346:557-563

Multi center onderzoek Australië Exclusiecriteria: Leeftijd mannen < 18 jaar, vrouwen < 50 jaar Cardiogene shock (RR < 90 mm Hg) ondanks adrenaline Andere oorzaken coma (intoxicatie, hersenletsel, CVA) Geen ICU bed beschikbaar NEJM 2002;346:557-563

Multi center onderzoek Australië Behandeling: Randomisering: oneven dagen => hypothermie Ter plaatse start koeling dmv ijspakkingen hoofd en tors Standaard intensive care Midazolam 2-5 mg, Vecuronium 8-12 mg Beademing => pO2 100 mm Hg, Gemidd. RR art 90-100 mm Hg Evt cardiale thrombolyse Lidocaine bolus 1 mg/kg, daarna infuus 2 mg/min ged 24 h Kalium i.v.: streefniveau 4 mmol/l Evt. Insuline sc: glucose streefniveau 10 mmol/l Aspirine Temperatuur meting oor/blaas NEJM 2002;346:557-563

Multi center onderzoek Australië Koeling: Zodra mogelijk dmv ijspakkingen hoofd, nek, tors, ledematen => 33 gr C. Temperatuur 33 gr C gehandhaafd ged. 12 h onder midazolam en vecuronium Na 18 h: actief 6 h opwarmen mbv verwarmde lucht deken Normothermie: Streeftemp 37 gr C Sedatie, spierverslapping NEJM 2002;346:557-563

Multi center onderzoek Australië Na 24 h: Gebruikelijke behandeling op ICU Staken behandeling bij diep coma na 72 h Bij ontslag beoordeling toestand door geblindeerde revalidatie arts Goed resultaat: naar huis of revalidatie centrum Slecht resultaat: overlijden, bewust(eloos) naar verpleegkliniek NEJM 2002;346:557-563

Multi center onderzoek Australië Patiënten: 84 geschikt in 33 maanden 7 afgevallen (geen toestemming, overplaatsing naar ander zkhs) 77 deelnemers; 43 hypothermie 34 normothermie NEJM 2002;346:557-563

Table 5. Outcome of Patients at Discharge from the Hospital. NEJM 2002;346:557-563

Multi center onderzoek Australië Resultaten: OR goede afloop hypo- vs normothermie 5,25 (95% BI 1,47-18,76) Reanimatie door omstanders gaf geen significant betere afloop Elke 2 jaar hogere leeftijd 9% (OR 0,91; 95% BI 0,84-0,98) afname kans op goede afloop Elke 1,5 minuut langere duur van tijd na collaps tot herstel spontane circulatie 14 % afname (OR 0,86; 95% BI 0,78-0,94) goede afloop NEJM 2002;346:557-563

Multi center onderzoek Australië Conclusie: “ Hypothermie verbetert de neurologische eindtoestand bij comateuze patienten met een buiten het ziekenhuis doorgemaakte hartstilstand.” NEJM 2002;346:557-563

Koelen na een hartstilstand geeft een verbetering van de neurologische eindtoestand! Q.e.d.