Vulvovaginale infecties N. Roggen 02/03/2013

Inhoud Vulvaire en genitale huidinfecties: Vaginale infecties: PID Mollusca contagiosa Condylomata Bartholinitis Herpes genitalis Vaginale infecties: Candida Trichomonas Bacteriële vaginose PID

1. Vulvaire en genitale huidinfecties Mollusca contagiosa Pokkenvirus Kleine, harde, navelvormige papula Vnl kinderen Bij volwassenen als SOA te beschouwen Klinische diagnose, evt curettage letsel Behandeling: curettage na Emla vloeibare N trichloorazijnzuur Als SOA te beschouwen maar niet seksuele overdracht is mogelijk

1. Vulvaire en genitale huidinfecties Condylomata accuminata Epidermoïde letsels HPV als SOA Incubatie tot 8m Kliniek als diagnose MAAR cave! Bescherming deels door condoom Risico pt: AIDS, CS, roken Colpo-/uretro-/anuscopie Behandeling: destructief VS medisch Epidermoide letsel van onderste genitaal kanaal Biopsie als geen respons op standaard R/ of gepigmenteerd,ulcererend of verhard letsel Colpo/uretro/anuscopie bij vermoeden interne letsels Behandeling: destructief: cryo, laser, resectie medisch: Imiquimod = Aldara 6g 3x/w 1-3m Podofyllotoxine = Wartec 3d/w 2x/d 4w

1. Vulvaire en genitale huidinfecties Bartholinitis Thv vestibulum infectie kanaal  obstructie  pus Vnl E.Coli en anaëroben Kliniek: rood, zwelling, moeilijk zitten Cave carcinoma ; APO als >40j Behandeling: antibiotica marsupialisatie > incisie resectie klier Meest voorkomende bacteriële infectie van de vulva Infecti evan het kanaal dat het slijmige vocht van de klier transporteert, obstructie Cave carcinoma: APO cystewand nemen als > 40j Abx: Augmentin 500mg QDS en doxy 100mg OD ofloxacine indien allergisch + flagyl Incisie geeft onmiddellijke verlichting maar geeft meer recidieven abcessen; dus beter marsupialisatie of verwijderen klier maar dit geeft meer postop complicaties zoals bloeding en infectie Eens incisie AB niet echt meer nodig maar toch wel vaak gegeven

1. Vulvaire en genitale huidinfecties Herpes genitalis DNA virus HSV 1-2 = SOA Primo VS secundo infectie Kliniek Kweek/PCR: 15-30% HSV1 Behandeling: systemisch! primair: aciclovir 200mg 5x/d 5-10d of 400mg 3x/d secundair: aciclovir 200mg 5x/d 5d of 800mg 2x/d algemeen: BS, analgesie, antiseptisch 1. Te beschouwen als SOA 2. levenslang besmet 3. Rode en oedemateuze huid Groepen pijnlijke vesikels Vesikels drogen uit; korstjes Kleurloze vaginale afscheiding 15% surinfectie Candida evt prodromen Prodromen = jeuk en pijn  dan ook al besmettelijk! Afscheiding = necrotische vaginaal en baarmoederhalsslijmvlies Anamnestisch: pijn, dysurie, malaise, koorts, lymfadenopathie 4. HSV 1 minder recidieven dan HSV2 5. Asymptomatische partner niet noodzakelijk te behandelen Niet topisch wel PO! alternatief voor aciclovir : primo famciclovir 250mg 3x/d valaciclovir 1g 2x/d secundo famciclovir 125mg 2x/d valaciclovir 1g 1x/d of 500mg 2x/d

1-3 = 3x primo infectie bovenaan 4 = Secundaire infectie kan vaak heel mild zijn en diagnose dus heel moeilijk 5 = vaak speculumonderzoek niet mogelijk; daardoor herpetische cervicitis vaak gemist 6 = mannen ook niet altijd gespaard!

2. Vaginale infecties Candida 85% candida albicans Anamnese: jeuk + witte brokkelige fluor dyspareunie, mictalgie, irritatie, branderigheid Recidiverend: denk aan DM en immunodefficiëntie Kliniek: erytheem vulva/vagina witte dikke brokkelige fluor Partner: transiënte postcoïtale jeuk + rode puistjes glans penis Behandeling: lokaal azole 5-7d Fluconazole 150mg éénmalig C.glabrata; beter itraconazole/boorzuur 85% candida albicans maar ook Candida glabrata Recidiverend: lokaal azole 7-14d fluconazole d1-3-6-9-12 onderhoud: 6m Fluconazole 1x/w Microscopie: sporen, hyphae Candida = fungus = eencellige, vermenigvuldigd door vergroten (blastoconidia) en dan afsplitsen Miconazole = gynodaktarin Fluconazole = difflucan Itraconazole = sporanox Boorzuur: 600mg in ovules ged 14d

2. Vaginale infecties Trichomonas Trichomonas vaginalis = protozoön met zweepdraad Prevalentie < 5% Recidief < herinfectie Anamnese: groene schuimige fluor irritatie, dysurie, dyspareunie, PCB, jeuk partner evt NGU Kliniek: Fluor, erytheem, oedeem, fissuren, ‘aardbei’cervix Behandeling: altijd + partners! screen naar andere SOA systemisch Flagyl 500mg 2x/d 7d of 2g eenmalig Recidiverend: behandeling herhalen of 2g eenmaal daags gedurende 3-5d Prevalentie voor jaren 80 veel hoger, nu slechts 5% Aardbei cervix = rode vlekken op erythemateus exocervicaal slijmvlies NGU = non gonococcen urethritis Meeste recidieven zijn ondergeschikt aaan herinfectie: partner kan parasiet 24u dragen Geen lokale R/ want parasiet infecteert urethra en peri-urethrale klieren  genezingspercentage <50% bij topische R/ Coïtusverbod tot behandeling voltooid

2. Vaginale infecties Bacteriële vaginose ≠ infectie ≠ SOA = verstoring bacteriële evenwicht; minder lactobacillen, meer anaëroben Anamnese: witgrijze fluor visachtige geur vnl na coïtus of menses ! >50% asymptomatisch Kliniek: fluor + roze vaginawand Microscopie: Clue cells Behandeling: enkel indien symptomatisch in ZS bij VG PMK, zwart ras en <50kg acute episode: Flagyl PO/PV of Clindamycine recidief: zelfde R/ + repeat na menses 5d bij ZS: zelfde R/crème of ovules Anaerobe kiemen: gardnerella vaginalis en genitale mycoplasmata Roze vaginawand, lijkt niet ontstoken Flagyl: 500mg 2x/d gedurende 5-7d PO of ovules 500mg 5-7d Clinda crème 5-7d Alternatief: Flagyl 2g oraal eenmalig Clinda 300mg 2x/d ged 7d

3. PID Definitie: acuut, opstijgend, SOA/iatrogeen Risicofactoren: aantal partners, VG PID, 15-25j, ras, AC Pathogenese: nl flora VS Chlamydia/Gonococ Symptomen: buikpijn, dyspareunie, koorts, fluor, PCB-IMB Diagnose: KO, koorts, labo (CRP/WBC, culturen, βHCG, serologie) TVE (vrij vocht, pyosalpinx, abcedatie), LSK DD Gastro-intestinaal, Renaal, Gynaecologisch 1.Definitie SOA = community acquired, intiated bij sexually transmitted agent Iatrogeen (IUCD, AAP, HSG) 2. Risicofactoren: Multipele partners  4-20x hoger risico Contraceptiemethode Condoom als bescherming en IUCD tot 3w na plaatsing Symptomen bij partner (urethritis, dysurie) Leeftijd: meest 15-25j, prevalentie Chlamydia ong 10% in deze lft groep (zz >35j) VG PID Condoom: 50% minder PID’s IUCD verwijderen? 3. pathogenese: Nl vaginale flora = verzameling potentiële pathogenen Oa Enterobacteriaceae (Klebsiella, E.coli, Proteus) + anaeroben in kleine getalen en oiv hormonale veranderingen (ZS, E), contraceptivum, seksuele activ, … ≠ bacteriële vaginosis  geen inflammatoire respons: meer frequent bij vrouwen met PID maar niet als oorzaak Endocervicaal kanaal als barrière: bij verstoring mogelijke opstijgende infectie  vaker 7d postmenstrueel Gekende pathogenen: Chlamydia > Gonococcus; Chlamydia en Gonococcus in ong 1/3 verantwoordelijk voor de PID; bij kolonisatie zal ongeveer bij 15% een PID ontstaan (cfr ong 50% van Chlamydia pos wissers: cervix is normaal bij KO) Meerderheid pathogeen niet gekend 4. Symptomen: STERK VERMOEDEN BIJ Opstootpijn/slingerpijn bij pte met abdopijn + een/meerdere van volgende criteria: - Koorts >38,3°C Abnl vag verlies WBC op microscopie Gestegen CRP BEVESTIGDE DIAGNOSE BIJ : endometritis histologisch cultuur gonorree/chlamydia pos LSK salpingitis Cultuur pathogeen Purulent peritoneaal vocht zonder andere oorzaak Onderbuikpijn; erger tijdens coïtus, ontstaan na menses, bilateraal, zelden meer dan 2w 1/3 abnl bloedverlies Niet sens of spec: leucorree, urethritis, proctitis, koorts, rillingen kunnen geassocieerd zijn maar niet sens of spec Zelden tijdens ZS maar kan <12w vooraleer decidua en mucusplug uterus afsluiten Koorts: 1/2 6. Diagnose: Abd diffuus tender vnl in fossae, rebound ! RUQ gevoelig: perihepatitis; Fitz-Hugh Curtis syndroom bij ong 10% = inf leverkapsel en peritoneum RUQ zonder aantasting parenchym  plots pijn RUQ, pleurale component, gerefereerde pijn re schouder (AST/ALT nl bij 50%) Subklin PID mogelijk; cfr subfertiliteit met tubaire infertiliteit door VG PID zonder duidelijke anamnestische VG Microscopie: WBC heel sensitief Actinomyocisus bij IUCD; vaak kolonisatie, IUCD te verwijderen als 2x op swab binnen de 12maanden of als IUCD al meer dan 4j in situ Verschillende tests maar niet echt specifiek  vaak lage drempel voor empirische AB HCG: sluit EUG uit Obv klinische diagnose

3. PID Behandeling Lage drempel tot AB + brede cover ↑ resistentie gonococ tegen fluoroquinolones Ambulant Rocephine (eenmalig IM 1g) + Tavanic (500mg OD) of Avelox (400mg OD) + Flagyl (500mg BD) Hospitalisatie Rocephine (eenmalig IM 1g) + Augmentin (1g QDS) + Tavanic (500mg OD) OF + Tavanic (750mg OD) + Flagyl (500mg TDS) Altijd Flagyl indien abces Partner: Rocephine IM + doxy (100mg BD) + Azithromycine (1x1g ) Moeten anaeroben behandeld worden?? Geeft veel nausea en daardoor minder therapietrouw, misschien beter enkel de ernstige gehospitaliseerde ptn INPATIENT Cefalosporine IV + doxy PO (14d) ( Clinda (900mgx3) + gentamicine ) Als abces  Clinda PO 450mg/6u OF Flagyl 500mg/8u OUTPATIENT 3e generatie cefalosporine (Rocephine IM 250mg eenmalig) + doxy Associeer Metronidazole indien trichomonas positief of recente instrumentatie uterus Penicilline allergie: - Clinda + genta Toch cephalosporine; cave kruisreactie Als Gonorree niet waarschijnlijk: Tavanic + Flagyl Duur van therapie: 14d Zie patiënte terug na 48-72u  als niet beter  hospitaliseren, parenterale R/, verdere diagnostiek Serologie prikken! Partner behandelen: cover Chlamydia en gonorree: Rocephine eenmalig 250mg IM + doxy 7d/azithro 1g eenmalig (incubatie dus R/ als tot 60d voor de PID seksueel contact gehad) Verwekker Enterobacteriaceae, Streptococcus spp., Anaërobe bacteriën, Chlamydia spp., Neisseria gonorrhoeae, Dagdosis ceftriaxone 1g éénmalig plus moxifloxacine 1 X 400 mg P.O. of levofloxacine 1 X 500 mg P.O. plus ornidazol 2 X 500 mg P.O. Opmerking Zo abces: steeds plus ornidazol 2 X 500 mg P.O. Vermoedelijke duur behandeling 10-14 dagen. 2.2. Salpingitis en pelvic inflammatory disease, hospitalisatie Verwekker Enterobacteriaceae, Streptococcus spp., Anaërobe bacteriën, Chlamydia spp., Neisseria gonorrhoeae, Dagdosis ceftriaxone 1g éénmalig plus amoxicilline/clavulaanzuur 4 X 1 g I.V. plus levofloxacine 1 X 500 mg I.V. of gentamicine I.V. of levofloxacine 1 X 500 mg I.V. plus ornidazol 1 X 1 g I.V. Opmerking Overweeg nabehandeling voor chlamydia indien geen fluorochinolone. 3. Endometritis postpartum Verwekker Escherichia coli, andere Enterobacteriaceae, Streptococcus spp., Anaërobe bacteriën Dagdosis amoxicilline/clavulaanzuur 4 X 1 g I.V. of amoxicilline/clavulaanzuur 3 X 500 mg P.O.

Vragen? Bedankt voor uw aandacht!