Workshop Medicamenteuze therapie bij COPD POH cursussen 2014 Ontwikkelaars: Norbert IJkelenstam, Barend van Duin,Ivo Smeele kaderartsen astma/COPD CAHAG

Indeling workshop Doelstelling workshop Inventarisatie vragen deelnemers Casuïstiek Rondvraag

Doelstelling van de workshop Na het volgen van deze workshop kan de HA/POH: Basale kennis van de NHG-standaard t.a.v. medicamenteuze therapie beschrijven Beschikbare medicatie bij COPD toelichten Medicatie bij COPD adequaat toepassen in de praktijk  

Inventarisatie vragen deelnemers: Waar wil je vandaag na deze workshop graag een antwoord op hebben?

Casus COPD De heer Bos, 61 jaar, rijschoolhouder van beroep, komt voor zijn COPD controle. De klachten zijn eigenlijk onveranderd en zoals altijd hoesten en slijm m.n. ’s ochtends en lichte kortademigheid bij inspanning (maar hij spant zich niet in, MRC score 1) Hij rookt al 45 jaar een pakje per dag (altijd met de raampjes open). Een vorig jaar gemaakte X-thorax laat geen bijzonderheden zien.

Vervolg Casus COPD Zijn voorgeschiedenis vermeldt geen allergie. Zijn klachten zijn pas begonnen toen hij 40 jaar oud was. Hij krijgt meer hoestklachten bij inspanning en rook. Hr.gebruikt ipratropiumbromide cyclocaps 40 mcg zonodig. Hij gebruikt geen andere medicatie. De longfunctie van het diagnostisch centrum is weer iets minder dan vorig jaar, elk jaar gaat hij ongeveer 75 ml gemiddeld achteruit.  

De meest recente longfunctie:

Resumé casus Hr. Bos: Hoesten en slijm m.n ‘s ochtends Kortademig met inspanning MRC 1 Rookt, 45 pj (X th gb) Niet allergisch Meer klachten bij inspanning en rook Medicatie: ipratropiumbromide cyclocaps 4dd 40 mcg Longfunctie elk jaar ongeveer 75 ml achteruit Longfunctie typisch passend bij COPD Vraag 1. Wat ziet u als de beste behandeling voor de heer Bos?

Resumé casus Hr. Bos: Hoesten en slijm m.n ‘s ochtends Kortademig met inspanning MRC 1 Rookt, 45 pj (X th: gb) Niet allergisch Meer klachten bij inspanning en rook Enige medicatie: ipratropiumbromide cyclocaps 4dd 40 mcg longfunctie elk jaar ongeveer 75 ml achteruit Longfunctie typisch passend bij COPD Lichte ziektelast, dus de huidige medicatie past binnen de NHG-Standaard; vast i.p.v. irregulair gebruiken kan helpen om de inspanningsbeperking te verminderen Vraag 2. Helaas is de patiënt nog niet gemotiveerd om het roken te stoppen. Wat zou uw medicamenteuze beleid bij een dergelijke patiënt zijn? Wat? hoe vaak? hoeveel?

Resumé casus Hr. Bos: Hoesten en slijm m.n ‘s ochtends Kortademig met inspanning MRC 1 Rookt, 45 pj (X th: gb) Niet allergisch Meer klachten bij inspanning en rook Enige medicatie: ipratropiumbromide cyclocaps 4dd 40 mcg Longfunctie elk jaar ongeveer 75 ml achteruit Longfunctie typisch passend bij COPD Over op langwerkend, b.v. tiotropium; kortwerkend mag daarbij voor zo nodig gebruikt worden Vraag 3. U ziet Hr.terug voor controle na 2 weken zoals afgesproken en Hr.Bos vertelt, dat hij bij inspanning nog steeds benauwd is en dat het trouwe medicatiegebruik niet geholpen heeft. Wat gaat u nu doen met de medicatie?  

Resumé casus Hr. Bos: Hoesten en slijm m.n ‘s ochtends Kortademig met inspanning MRC 1 Rookt, 45 pj (X th: gb) Niet allergisch Meer klachten bij inspanning en rook Enige medicatie: ipratropiumbromide cyclocaps 4dd 40 mcg Longfunctie elk jaar ongeveer 75 ml achteruit Longfunctie typisch passend bij COPD Overstap op een langwerkend middel ( tiotropium of een langwerkend Beta-mimeticum) + z.n. Ipratropium erbij Vraag 4. Helaas heeft de aanpassing in de medicatie niet geholpen. Als Hr. nu ook meer kortademigheid zou zijn (MRC score naar 3, CCQ score 2,1 naar 2.7) , wat zou dan uw beleid zijn?

Resumé casus Hr. Bos: Hoesten en slijm m.n ‘s ochtends Kortademig met inspanning MRC 1 Rookt, 45 pj (X th gb) Niet allergisch Meer klachten bij inspanning en rook Enigste medicatie: ipratropiumbromide cyclocaps 4dd 40 mcg longfunctie elk jaar ongeveer 75 ml achteruit Longfunctie typisch passend bij COPD Dan is er een indicatie voor inhalatiesteroïden Vraag 5. Als Hr. allergisch zou zijn voor stof en katten, en als kind hij vaker bronchitis gehad zou hebben ,wat zou dan uw medicamenteuze beleid zijn?

Casus Hr. Pieterse De heer Pieterse, ook 61 jaar, dakdekker van beroep, komt van een andere huisarts en voor het eerst bij u voor zijn COPD controle. Aan zijn eerder gemaakte longfunctie ziet u dat hij matig ernstig COPD heeft met een FEV1 van 52 % van voorspeld, zonder reversibiliteit. De klachten zijn eigenlijk onveranderd en zoals altijd hoesten en slijm m.n. ’s ochtends en lichte kortademigheid bij inspanning. GOLD 2

casus dhr Pieterse Hr. rookt al 40 jaar een pakje per dag (meestal buiten). Een vorig jaar gemaakte X-thorax laat geen bijzonderheden zien. Zijn voorgeschiedenis vermeldt geen allergie of bronchitis als kind. Zijn klachten zijn pas begonnen toen hij 39 was. Hij krijgt meer hoestklachten bij inspanning en rook. Hr. heeft van de vorige huisarts een combinatiepreparaat met 400 mcgr inhalatiesteroïden en een langwerkend B-mimeticum, dat hij 2 x maal daags gebruikt. Hr. ervaart hier baat bij.  

Resumé casus hr Pieterse Nieuwe patiënt in de praktijk: Matig ernstig COPD, GOLD II, FEV1 52%vv Geen sprake van reversibiliteit  COPD Klachten: hoesten en slijm en lichte dyspnoe bij inspanning klachten toename in rokerige omgeving Rookt, 40 pakjaren opgebouwd, X thorax gb Beroep: dakbedekker Geen atopie als kind Medicatie vorige huisarts: combinatiepreparaat ICS/LABA 2dd Mits hij geen frekwente exacerbaties heeft kan het steroid eraf: bespreken met patiënt! Wel langwerkend middel laten houden ( betamimeticum) Vraag 6. Wat is uw verdere medicamenteuze beleid bij deze patiënt? Wat zijn uw overwegingen daarbij?  

Resumé casus hr Pieterse Nieuwe patiënt in de praktijk: Matig ernstig COPD, GOLD II, FEV1 52%vv Geen sprake van reversibiliteit  COPD Klachten: hoesten en slijm en lichte dyspnoe bij inspanning klachten toename in rokerige omgeving Rookt, 40 pakjaren opgebouwd, X thorax gb Beroep: dakbedekker Geen atopie als kind Medicatie vorige huisarts: combinatiepreparaat ICS/LABA 2dd Dat de inzichten veranderd zijn, steroiden helpen niet tegen de achteruitgang van de longfunctie, proefstop voorstellen (wél door met luchtwegverwijder!) Vraag 7. Ziet u plaats voor de steroïden in het medicamenteus beleid bij deze patiënt? Wat zijn uw overwegingen hierbij?

Casus mw van der Ven 63 jr, 50 PY COPD GOLD 2 Nu vrijdagmiddag consult wegens toegenomen kortademigheid Gebruikt z.n. tot 4x daags Ipratropium én een combi steroid/lang werkende LWV Wat zijn uw overwegingen voordat u haar zo gaat zien? Lijkt exacerbatie; viraal of bacterieel? Ernst van kortademigheid? Koorts? Zelf al medicatie aangepast?

Casus mw van der Ven vervolg Hijgt bij rustig lopen, niet in rust 3 dagen terug verkouden geworden Wat wilt u nu van haar weten?(noteer de vragen die u in ieder geval wilt stellen) Hoe was de mate van kortademigheid ‘normaal’ (MRC score?)?

Casus mw van der Ven vervolg In avond verhoging (38.3) Sneller benauwd bij inspanning, niet in rust Geen nachtelijke kortademigheid, geen oedemen, kan plat liggen U denkt aan een COPD exacerbatie op basis van een BLI, wsch viraal Wat wil u voorstellen als medicatie? En als u deze patiënte als POH ziet wat vindt u dan dat u met de huisarts moet overleggen? Er moet ook naar de longen geluisterd worden! ( demping? Li/re verschillen?); en hartfalen moet uitgesloten worden; prednison 30 mg 1 dd 1 ged 7 dagen

Casus mw van der Ven vervolg Na de prednisonstootkuur is het weer als vanouds Bij volgende 3 jaarcontroles: geen exacerbaties meer gehad Zijn de steroiden in de combi wel nodig? Wat zijn uw overwegingen om al dan niet af te bouwen en hoe zou je dat doen? Geen indicatie voor steroiden; proefstop bespreken

NHG Richtlijn beleid bij COPD

Workshop Medicamenteuze therapie bij COPD zijn er nog vragen overgebleven?

DANK VOOR UW AANDACHT