www.cahag.nl

EXACERBATIE MANAGEMENT Barend van Duin, kaderarts astma/COPD, CAHAG/LAN REDUX – project Licht toe dat dit onderwijs bedoeld is om het aantal onnodige ziekenhuisopnames bij COPD patiënten te verminderen door aandacht te geven aan een vroegtijdige herkenning en behandeling van optredende exacerbaties. Het REDUX project is door de Long Alliantie Nederland (LAN) opgestart om dit doel te helpen verwezenlijken.

ONDERWIJSDOELEN Na het volgen van deze workshop kan de cursist: Module 1: De kenmerken van een milde, een matig-ernstige en een ernstige exacerbatie bij COPD benoemen en uitleggen wat dit voor het te voeren beleid betekent Module 2: Een exacerbatiemanagementplan in samenspraak met de patiënt opstellen Module 3:Toelichten wat er op organisatorisch terrein in de eigen praktijk moet gebeuren om het exacerbatiemanagement te optimaliseren Het onderwijsprogramma bestaat uit 3 delen: in module 1 vooral aandacht voor wat is het, het inschatten van de ernst en wat is het ideale beleid?; in module 2: hoe betrek je de patiënt bij het eigen exacerbatiemanagement; en in module 3: hoe is het exacerbatiemanagement nu geregeld in de eigen praktijk en waar en hoe kan dit verbeterd worden?

METHODE Module 1 (40 min.): WAT IS EEN EXACERBATIE EN HOE STEL JE DE ERNST ERVAN VAST? Interactieve presentatie Module 2 (45 min.): EXACERBATIEMANAGEMENT: HET GESPREK MET DE PATIËNT. Hoe ziet exacerbatiemanagement eruit (voorbeeld) en rollenspel ha/poh met patiënt Module 3 (45 min.): EXACERBATIE-MANAGEMENT: DE PRAKTIJKORGANISATIE Sterkte/zwakte analyse en verbeterplan eigen praktijk

MODULE 1 WAT IS EEN COPD-EXACERBATIE DEFINITIE (NHG, ZORGSTANDAARD): ‘Een verslechtering van de conditie van de COPD-patiënt binnen 1 of enkele dagen, die wordt gekenmerkt door een toename van kortademigheid en hoesten- al of niet met slijm opgeven- die groter is dan de normale dag-tot-dag variabiliteit’ Let wel op: als een COPD-patiënt toename van kortademigheid ervaart kunnen er natuurlijk ook andere verklaringen hiervoor zijn dan een ‘exacerbatie’; bijv. hartfalen, longembolieën etc.

EN HOE VOELT DAT?

Wat veroorzaakt een exacerbatie Verontreinigende stoffen Temperatuur Respiratoire virussen Bacterien Bovenste luchtweginfecties zijn in de huisartspraktijk verreweg het belangrijkst. In de winter is de longfunctie vaak wat minder en is er meer kans op een (doorgaans) virale bovenste luchtweginfectie; in steden kan ook smog soms een rol spelen. Antibiotica hebben geen plaats in de behandeling tenzij er aanwijzingen zijn voor een bacteriele oorzaak (hoge koorts, ernstig algemeen ziek zijn, li/re verschillen bij auscultatie); bij COPD met ernstige ziektelast wordt vaak meer laagdrempelig AB gegeven

Wat betekent een exacerbatie voor de patiënt? Vermindering in longfunctie 1 Toename klachten (o.a. kortademigheid) 2 Angstig worden 3 Verslechtering kwaliteit van leven 4,5 Meer exacerbaties 2 Het klachtenpatroon bij COPD is het gevolg van een cascade van allerlei processen. Al deze processen zorgen ervoor dat de patiënt in een neergaande spiraal terechtkomt van toenemende kortademigheid en een versneld dalende longfunctie. De patiënt maakt zich zorgen om de steeds slechtere gezondheid en het feit dat de simpele alledaagse activiteiten steeds moeilijker worden. Een verdere verslechtering kan worden veroorzaakt door exacerbaties. Bij de behandeling van COPD is het van belang om deze neergaande spiraal te kunnen doorbreken. Het aantal exacerbaties in het verleden is voorspellend m.b.t. de exacerbatiefrequentie Verhoogd risico op ziekenhuisopname 1,6 Verhoogd risico op overlijden 7,8 1. Donaldson GC et al.Thorax 2002;57(10):847-852. 2. Seemungal TA et al. AJRCCM 2000;161:1608-13. 3. Gore JM et al. Thorax 2000;55:1000-6. 4. Spencer S et al. 2004;23(5):698-702. 5. Seemungal TA et al. AJRCCM 1998;157:1418-1422. 6. Garcia-Aymerich J et al. Thorax 2003;58(2):100-5. 7. Groenewegen KH et al. Chest. 2003;124(2):459-67. 8. Connors AF et al. AJRCCM 1996;154:959-67. 8

Wat is bekend over exacerbaties De gemiddelde patiënt met COPD in de huisartspraktijk heeft <1 exacerbatie per jaar; 20% van de patiënten heeft 2 of meer exacerbaties per jaar Frekwente exacerbaties komen vaker voor bij een FEV1<50% maar wel degelijk óók bij GOLD 1 en 2 Patiënten met een hoge frequentie van exacerbaties hebben meer kans op nieuwe exacerbaties. Herhaalde exacerbaties hebben een belangrijke impact op de kwaliteit van leven. Zijn de belangrijkste reden tot hospitalisatie bij COPD patiënten en geven een toegenomen mortaliteit op kort termijn. Een slechte onderliggende longfunctie en cardiovasculaire comorbiditeit verhogen in belangrijke mate het risico van mortaliteit. Dus let op comorbiditeit

Stellingen Frekwente exacerbaties komen alleen maar voor bij ernstige COPD-patiënten De meeste patiënten kunnen zich doorgemaakte excerbaties niet meer goed herinneren Bij elke exacerbatie levert een patiënt een flink stuk longfunctie (FEV-1 verlies in ml) in Vraag per stelling een voor- en een tegenstander en laat ze hun standpunt toelichten; of inventariseer gewoon in de grote groep. Frekwente exacerbaties komen niet alleen bij ernstige COPD patiënten voor ( wel relatief vaker); en de meeste patiënten weten zich het best te herinneren als je vraagt naar periodes met flink toegenomen benauwdheid het afgelopen jaar; longfunctieverlies valt erg mee (6-7 ml per exacerbatie), maar vaak langdurig negatieve invloed ( weken tot maanden) op QOL

Kosten van COPD in NL bepaald door opnames voor longaanvallen Exacerbaties die tot opname leiden zijn kostbaar en er is sprake van vermijdbare sterfte Rutten-van Mölken et al, Respir Med 1999

INSCHATTEN VAN DE ERNST UITGANGSSITUATIE ÉN MATE VAN VERSLECHTERING TIJDENS DEZE EPISODE VAN BELANG Voor het inschatten maakt het nogal wat uit of het gaat om een COPD patiënt met ernstige ziektelast, die al eens aan de beademing heeft gelegen bij een eerdere exacerbatie of om een patiënt met lichte ziektelast die nooit ernstige exacerbaties heeft gehad

CASUS: Mw van Dam Mevr. Van Dam, 68 jaar; bekend met COPD gold 2, rookt nog (5 sigaretten per dag) Normaal lichte ziektelast ccq 1 mrc 1 Komt zelf op spreekuur: sinds 2 dagen toegenomen benauwdheid, meer sputum (groenig) en verhoging ( temp.niet boven 38.5). Ze doet huishoudelijk werk. Sinds 2 dagen ziek gemeld. Te weinig lucht voor (meer dan lichte) inspanning. Ze slaapt slecht van de hoest. Bekend met hypertensie en perifeer vaatlijden

Wat vraagt u haar en welk onderzoek vindt u nodig? Wissel in viertallen uit wat u aan anamnese en onderzoek nodig vindt en probeer als groepje tot consensus te komen over wat minimaal nodig is Noteer dit evenals de punten waar verschil van inzicht over blijft Als het gaat om een scholing voor huisartsen én praktijkondersteuners voeg dan 2 samenwerkende duo’s samen; vraag dan ook of het uitmaakt bij wie de patiënt komt, de huisarts of de poh (wie doet dan wat en wanneer vindt er overleg plaats)

Casus: overige informatie Geen dyspnoe in rust, praat hele zinnen; temp 38,4 pulm.: hier en daar brommende en piepende rhonchi; zwak ademgeruis; geen li/re verschillen. Hart: reg/68/min RR 130/80; Maakt matig zieke indruk. Niet benauwd in de nacht, geen oedemen benen, kan plat liggend slapen Medicatie mw van Dam: enalapril/hydrochloorthiazide 20/12.5 nifedipine 30 bisoprolol 2,5 atorvastatine 20 ascal 100 Voor de longen ipratropium zo nodig tot 4x daags (gebruikt het normaal alleen bij haar werk, maar nu ook thuis 2x per dag gebruikt) Uitsluiten hartfalen gezien voorgeschiedenis van belang; geen aanwijzingen voor; saturatie lijkt wat overbodig, als iemand er naar vraagt: is 98%

Licht/matig/ernstig? Wat wordt je beleid? Bespreek in zelfde viertallen Plenaire inventarisatie De exacerbatie is licht tot matig ernstig; een prednisonstootkuur lijkt geindiceerd, maar evt zou je nog een dag kunnen aankijken met luchtwegverwijders vast (4-6 x daags Ipratropium); evt ook betamimeticum toevoegen.

Waaraan herken je een ernstige exacerbatie? Laat de cursisten plenair de dingen roepen waar ze op letten om de ernst vast te stellen

ERNSTIGE EXACERBATIE Kortademigheid in rust Geen hele zin kunnen spreken Niet plat kunnen liggen Gebruik hulpademhalingspieren Ademhalingsfrekwentie > 30/min. Hartfrekwentie >120/min. Saturatie <93% Beleid: opname ( in afwachting ambu luchtwegverwijder via voorzetkamer) Zelf eerst nog flink luchtwegverwijders via voorzetkamer toedienen is doorgaans niet voldoende om een opname te voorkomen ( i.t.t. tot astmaexacerbatie)

SAMENVATTEND Lichte exacerbatie: luchtwegverwijders vast geven, evt. uitbreiden (luchtwegverwijder uit andere groep erbij) Matige exacerbatie: prednisonstootkuur + bij verdenking op bacteriele oorzaak AB Ernstige exacerbatie: opname (en LWV/zuurstof in afwachting ambu) Uitgangssituatie (ziektelast, comorbiditeit, ernst eerdere exacerbaties) en mate van achteruitgang altijd bekijken! Bij eerdere ernstige exacerbatie laagdrempelig handelen (sneller prednison of opname)

Module 2: Exacerbatiemanagement: het gesprek met de patiënt In deze module aandacht voor wat exacerbatiemanagement inhoudt en hoe je de patiënt er actief bij betrekt

Beloop van een exacerbatie “ Het effect van een stootkuur prednison is duidelijk beter wanneer binnen drie dagen na het begin van de klachten wordt gestart’’. Het COPD-formularium 2011, een praktische leidraad, Muris, Chavannes Snel starten met behandeling (prednison) voorkomt deel van opnames; patiënten wachten vaak veel te lang met actie ondernemen of hulp in te roepen

Onderzoek / evidence naar effect exacerbatiemanagement Zelf snel handelen door patiënt vermindert de ernst van COPD exacerbatie Vier grote studies tonen aan dat slechts een op de twee exacerbaties bekend worden bij huisartsen en longartsen. Daarom is het van belang dat patiënten hun eigen lichaam beter monitoren en bijtijds op de juiste wijze hun exacerbatie opvangen. Dat kan met persoonlijke instructies over hoe te handelen bij wijzigingen in de symptomen van COPD. Deze info plus mondelinge instructie ontvangen de patiënten na een wel gemelde exacerbatie van de praktijkondersteuner of de huisarts. Bovendien is het van belang om bij controles te informeren, of de patiënt de info inderdaad gebruikt.  Het wetenschappelijk bewijs is geleverd, dat op deze wijze zoals via een infokaart de duur van de exacerbatie met twee dagen verkort wordt en bovendien de ernst ervan vermindert. Bron: Medicalfacts 2011 Cochrane review

Verloop exacerbatie Trappenburg Thorax 2011;66:977e984

Voorbeeld van een Indiv. Aktieplan Individueel zorgplan

Follow up na exacerbatie Uitlokkende factoren nagaan Therapietrouw en inhalatietechniek medicatie checken Wat te doen bij volgende exacerbatie doornemen met patiënt en afspraken hierover maken met de patiënt Toevoegen aan Individueel Zorgplan en evt. meteen ook overige behandelopties opnieuw bespreken (roken, bewegen, medicatie) Vraag hoe de hulpverleners nú de afspraken met hun patiënt vastleggen. Wie geeft dit op schrift mee aan de patiënt?

Window of opportunity Je kunt bij elke controle van de patiënt over exacerbaties en hoe dan te handelen praten , maar er zijn momenten dat de kans om tot effectieve gezamenlijke afspraken te komen gunstig ligt

Casus: de hr Hoekstra (58 jr) De hr Hoekstra is al 7 jaar in begeleiding bij de praktijk voor COPD met een matige ziektelast; bij de laatste jaar controle had hij een MRC van 3, een CCQ van 2,8 ( met voor al matige scores op inspanningsbeperking) en bij spiro een FEV-1 van 35% van pred., GOLD 3) Hij gebruikt tiotropium 1x daags en een langwerkend betamimeticum 2x daags Hij rookt nog 10 sigaretten per dag en beweegt weinig

Casus: de hr Hoekstra (vervolg) 1-2 x per jaar heeft hij een toename van zijn kortademigheidsklachten, meestal door een verkoudheid uitgelokt; Meestal komt hij pas als hij al een paar dagen klachten heeft; met een prednisonstootkuur is het dan doorgaans binnen enkele dagen weer een stuk beter De laatste keer kon hij niet meer naar de praktijk komen; hij belde toen hij al 3 dagen in bed lag, was benauwd in rust en erg angstig; een opname bleek nodig Hij is 2 weken terug weer thuis gekomen en komt nu voor de al eerder afgesproken controle

Rollenspel ha/poh met de hr.Hoekstra Vorm 3-tallen Speel 3 rollenspellen van 5 - 10 minuten, waarbij steeds 1 hulpverlener (ha/poh), 1 patiënt en 1 observator; bespreek kort na en wissel dan van rol Opdracht hulpverlener: bespreek de opname met de patiënt en probeer hem te winnen voor acties die hij zou willen uitvoeren tijdens de volgende exacerbatie Introduceer als docent deze oefening door toe te lichten dat exacerbatiemanagement iets is dat alleen lukt als de hulpverlener en de patiënt hier samen voor de patiënt goed begrijpelijke afspraken over maken. Na een opname is er vaak goed medewerking van de patiënt te krijgen omdat die een volgende opname doorgaans graag wil helpen voorkomen

Plenaire nabespreking Wat kwam over? (als je in de patiëntenrol zat), wat hielp om je interesse te wekken voor wat te doen bij de volgende exacerbatie? Heb je als hulpverlener iets gehoord waarvan je dacht: zo ga ik dat ook voortaan bespreken Vraag vooral naar best-practices!

Module 3: De praktijkorganisatie bij exacerbaties bij COPD ( een jaar later) de hr Hoekstra belt; de assistente neemt op ‘ik hoest me weer kapot en ik doe geen oog dicht’ Wat vraagt de assistente in zo’n geval in jullie praktijk? En waar kijkt ze naar als ze de patiëntgegevens heeft opgeroepen in het HIS? Wat zijn de afspraken over direct doorverbinden met de huisarts? Wissel in tweetallen uit Hier gaat het vaak al mis. Zeker als de patiënt de nadruk legt op het hoesten en niet spontaan de benauwdheid noemt

TRIAGEwijzer doktersassistente Hoesten VRAGEN ADVIES TRIAGECRITERIA ACHTERGROND Geeft u bloed op bij het hoesten?
[Bloed ophoesten] Hoeveel? Een streepje bloed of meer? Hoe ziek is de patiënt? Te merken aan ADL-activiteiten, eetlust, alertheid. Heeft u pijn in of aan de borstkas? Kunt u aangeven hoe erg (pijnladder)? Piept u bij het ademhalen? Bij in- of uitademen? Is er een snelle ademhaling? Heeft u het gevoel te weinig lucht te krijgen? Hoe lang hoest u al? Heeft u door leeftijd, zwangerschap, chronische ziekte of behandeling een verminderde weerstand? Zijn er andere klachten? Denk aan 'Zie ook' klachten. Dit staat in de triagewijzer; is bedoeld voor de algemene klacht hoesten; bij COPD is vooral de benauwdheid van belang en natuurlijk de hoogte van de temperatuur! Nog mooier is als de assistente kan zien dat er eerder een ersntieg exacerbatie heeft plaats gevonden.

(hoe) wordt een exacerbatie vastgelegd in het HIS? Van belang om de patiënten die frequent exacerbaties hebben te herkennen: Vaak indicatie voor inhalatiesteroiden Risicogroep onder de COPD-patiënten Gebeurt vaak nog niet; wordt wel toenemend gevraagd in het kader van zorgprogramma’s; een ruiter of signalering waardoor direct duidelijk wordt dat het om een hoog-risico patiënt gaat is van groot belang

NHG indicatoren (2013) ‘COEX RQ’ Er is wel een indicator voor exacerbaties, maar die zie je vaak niet direct in het HIS

RISICOPATIËNTEN Gem. 35 COPD patiënten per normpraktijk 20% hiervan veel exacerbaties Díe moet je hebben! Daar is de winst te boeken…. Van deze 7 zitten er gem.5 alleen in de eerste lijn ( 2 tevens bij de longarts)

MEESTAL NIET ZO MAGNIFICENT…. Doorgaans gaat het om COPD patiënten met een matige tot ernstige ziektelast

Zonder gerichte aandacht voor exacerbaties in het zorgplan Bellen deze patiënten bij exacerbaties na gem. 7 – 10 dagen…. Als ze zo benauwd geworden zijn dat een opname vaak noodzakelijk is; sneller aan de bel trekken geeft een veel betere prognose

Voorlichting over exacerbaties in individueel zorgplan! Waaraan herkent de patiënt een exacerbatie? Uitleg over wat dan te doen; beschikbaarheid van ‘nood’ medicatie in de thuissituatie en wanneer wat te nemen. Uitleg over hoe, wanneer en bij wie hulp in te roepen Concrete afspraken + vastleggen hiervan! Waar moet je het met de patiënt over hebben. Goede voorlichting in afstemming met patiënt; checken of het begrepen is en vragen of de patiënt hierin mee wil gaan; de concrete afspraken vastleggen. Volgende dia’s een paar voorbeelden hiervan. Format niet zo belangrijk, als het maar gebeurt! Bron: Zorgstandaard COPD

Mijn medicijnen Luchtwegverwijders…………………………….Per / dag Luchtwegverwijders met ontstekingsremmers ………………………………………………………….…….Per / dag Slijmoplossers……………………………………..Per / dag Antibiotica / prednison……………………....Per / dag Zuurstof …… liter in rust …… liter bij inspanning

Welke medicijnen neem ik extra als het iets minder gaat? …………………………………………………………..Per / dag Verdeel de energie en activiteiten over de dag Vragen of behoefte aan advies? Bel dan de praktijkondersteuner of longverpleegkundige via tel…..

Na 2 dagen geen verbetering Bel de huisarts of longarts voor een (dringende) afspraak! Bel de huisartsenpraktijk, tel: Bel de polikliniek, tel:

WAT KAN BETER IN JULLIE PRAKTIJK? We hebben enkele dingen de revu laten passeren die kunnen helpen bij een vroege herkenning en behandeling van exacerbaties, zodat een deel van de opnames voorkomen kan worden. Nu terug naar jullie eigen praktijk!

Verbeterplan eigen praktijk Wissel in duo’s ( waar mogelijk uit zelfde praktijk) uit wat er beter kan t.a.v. exacerbatiemanagement in de eigen praktijk Kies een verbeterpunt uit waar je wat aan wilt doen Schrijf een plan hiervoor in het DART-N format

DART-N EXACERBATIEMANAGEMENT Doel: Wat jullie willen bereiken Activiteiten: Welke stappen jullie achtereenvolgens gaan zetten om dit doel te bereiken en wie daarbij wat gaat doen Resultaat: Wanneer zijn jullie tevreden, concretisering van het doel Tijd: hoeveel tijd ( in uren) én doorlooptijd (totale periode) Nabespreking/evaluatie: wanneer en hoe ga je evalueren of het resultaat behaald is Loop rond tijdens het maken van de opdrachten voor de eigen praktijk en help waar nodig met de vormgeving ervan; selecteer er 1 of 2 die er aantrekkelijk uitzien en laat die plenair bespreken

OVERGEBLEVEN VRAGEN? LEERPUNTEN? Vraag of er nog vragen zijn t.a.v. exacerbatiemanagement en beantwoord die; inventariseer enkele leerpunten

Suggesties en waardering ….. ****