Medische behandeling op de nierfalenpoli Sabine Diepeveen

Agenda Indeling stadia van nierfalen Doelstellingen behandeling van chronisch nierfalen Aanknopingspunten voor interventie Bloeddruk Proteïnurie Hypercholesterolemie Life-style factoren Anemie Calcium-fosfaat-hyperparathyreoïdie Metabole acidose 31 mei 2007 Henk, stap, sprong

Chronisch nierfalen: definities Stadium 1: normale GFR; microalbuminurie, proteïnurie, glomerulaire hematurie Stadium 2: GFR 60-89 mL/min/1.73m2 Stadium 3: GFR 30-59 mL/min/1.73m2 Stadium 4: GFR 15-29 mL/min/1.73m2 Stadium 5: GFR < 15 mL/min/1.73m2 Er wordt gesproken van chronisch nierfalen wanneer er gedurende minimaal 3 maanden sprake is van nierschade: d.w.z. dat er dan sprake moet zijn van een persisterende proeteinurie al dan niet gecombineerd met een verminderde GFR. In de literatuur wordt de mate van nierfalen volgens een 5-tal stadia gedefinieerd. Hierbij moet nogmaals worden opgemerkt dat het meten van de nierfunctie met een serum kreatinine alleen onvoldoende is. Hierbij refereren aan verhaal collega Offerman. Factoren die mede bepalen hoe snle de nierfunctie achteruitgaat zijn bijvoorbeeld bloeddrukregulatie (streef 125/75!!) en glucose-regulatie. Hovind et al hebben in een historisch groep laten zien dat de nierfunctie bij diabetes-patienten wel met zo’n 10mL/min/jaar achteruit kan gaan. Wanneer er in deze groep adequate bloeddrukregulatie wordt verkregen dan kan deze verslechtering worden vertraagd tot 5mL/min/jaar en wanneer er dan ook nog een goede glc-regulatie wordt verkregen tot 2mL/min/jaar [Hovind et al, KI 2001; 60: 277-83]. Diverse studies laten zien dat de mate van proteinurie een belangrijke bepalende factor is in de nierfunctieverslechtering.NOG REFERENTIES ZOEKEN Uiteraard is de aard van het onderliggend grondlijden ook een belangijke factor in de snelheid van progressie van nierfunctiestoornissen. Glomerulonefritis leidt bijvoorbeeld veel sneller tot nierfunctiestornissen dan een interstitiele nefritis. DIA INVOEGEN FIG 66.1. 31 mei 2007 Henk, stap, sprong

Doelstellingen van de behandeling van chronisch nierfalen Vertragen van de achteruitgang van de nierfunctie Vertragen van achteruitgang van de nierfunctie ten gevolge van het grondlijden Voorkómen van extra nierschade door andere factoren Reductie van symptomen van verminderde nierfunctie Behandelen van cardiovasculaire risicofactoren De behandeling door een nefroloog kan grofweg in drie gedeelten worden opgedeeld: allereerst moet uiteraard geprobeerd worden daar waar er mogelijkheden zijn de achteruitgang van nierfunctie te vertragen. Bij risico’s op extra beschadidging door nieuwe, bijkomende factoren moet zoveel mogelijk preventief worden ingegrepen. Wanneer de nierfunctie beneden een bepaald niveau is gedaald kunnen er symtpomen optreden die specifieke ervaring vereisen van een behandelaar die frequent geconfronteerd wordt met deze pathologie. De belangrijkste bedreiging voor patienten met chronisch nierfalen vormt de enorme oversterfte aan cardiovasculaire complicaties. In een dialyse populatie is de jaarlijkse mortaliteit 25%, waarbij het grootste deel veroorzaakt wordt door hart-en vaatziekten. In een poging aan deze oversterfte iets te doen is het van groot belang al in een vroegtijdig stadium te starten met preventieve maatregelen (bv statines etc.) 31 mei 2007 Henk, stap, sprong

Nierfunctiebeloop Plm. 70% van de pt. met chronisch nierfalen laat een geleidelijke progressie zien naar een stadium 5. Bij een deel vd patienten laat het beloop een rechtlijnig verband zien tussen de reciproke serum kreatininewaarde en de tijd. Dit kan dan ook worden gebruikt om te voorspellen hoe snel de achteruitgang te verwachten is. Wanneer er een ongebruikelijke knik in de lijn zit moet gedacht worden aan andere, intercurrente problemen zoals infectie, toxiciteit van medicatie/contrast etc. GRAFIEKEN INVOEGEN De snelheid van de achteruitgang wordt bepaald door verschillende factoren en kan onder bepaalde omstandigheden ook versneld achteruitgaan. Het komt helaas nog te vaak voor dat patienten te laat naar een nefroloog verwezen worden. Hierbij is het van belang te realiseren dat vroegtijdige optimalisatie van de behandeling bijchronisch nierfalen kan leidt tot vermindering van morbiditeit en mortaliteit, hetgeen ook na de start met dialysebehandeling aantoonbaar blijft. Wanneer patienten verwezen moeten worden zal ik in mijn twee verhalen duidelijk proberen te maken en daarbij zal ik ook het bewijs dat daar momenteel voor is leveren. 31 mei 2007 Henk, stap, sprong

Vertragen van verslechtering van de nierfunctie Bloeddruk en proteïnurie Dyslipidemie Overig eiwitbeperking roken Diverse studies hebben in de loop van de jaren factoren die nierfunctieverslechtering beinvloeden beschreven. Dit is van groot belang geweest is het verkrijgen van inzicht in het beloop van de nierfunctie maar zeker ook in een poging dit natuurlijke beloop in een gunstiger richting te buigen. De volgende factoren lijken van groot belang: 31 mei 2007 Henk, stap, sprong

Bloeddruk en proteïnurie Target bloeddruk ≤ 130/85 mmHg zonder proteïnurie ≤ 125/75 mmHg bij proteïnurie > 1g/24uur Hypertensie leidt tot snelle verslechtering van de nierfunctie: Vanaf plm. 60 jaar verslechtert de nierfunctie met plm. 1-2 mL/min /jaar. In geval van niet adequaat gereguleerde bloeddruk kan dit oplopen tot 5-10mL/min/jaar. Dit kan op termijn leiden tot (pre-) terminale nierinsufficientie, zeker in die patienten waarbij al enige mate van nierfunctie aanwezig is. waarbij is aangetoond dat adequate behandeling van hypertensie de progressie van nierinsufficientie vertraagd. De waarde van bloeddrukerlaging is bij pt. met proteinurie van nog grotere waarde dan bij pt. zonder proteinurie. Hierbij kan het adagium worden aangehouden: de bloeddruk moet dusdanig omlaag gebracht worden dat de patiënt nog net niet omvalt. Het verdient hierbij aanbeveling aandacht te hebben voor hoeveel deze bloeddruk afwijkt van wat in de volksmond nog steeds als normaal gebracht wordt. Dat levert mij in elk geval op het spreekuur regelmatig discussie op met de patient. 31 mei 2007 Henk, stap, sprong

Effect van bloeddruk op nierfunctie The GISEN Group 1997 31 mei 2007 Henk, stap, sprong

Effect van proteïnurie op nierfunctie Peterson, J. C. et. al. Ann Intern Med 1995;123:754-762 31 mei 2007 Henk, stap, sprong

Relatieve risico voor progressie nierfunctie stoornis in relatie tot bloeddruk en proteïnurie Jafar et al; Annals Int Med 2003 31 mei 2007 Henk, stap, sprong

Proteinuria (% change) Mean Arterial Pressure (% change) Blood pressure and proteinuria lowering effect of antihypertensives: a meta-analysis - 10 - 5 - 20 - 10 Proteinuria (% change) Mean Arterial Pressure (% change) - 30 - 15 - 40 - 20 - 50 ACEi N=34 N=593 Others N=40 N=632 CCB N=23 N=394 BB N=8 N=129 Rest N=9 N=109 - 25 Gansevoort et al; Nephrol Dial Transplant 1995 31 mei 2007 Henk, stap, sprong

ACE-inhibitie 31 mei 2007 Henk, stap, sprong Gitrias, 1997

Behandeling van hypertensie bij chronisch nierfalen Niet-farmacologisch natrium beperking (5-6 gram per 24 uur) life style Farmacologisch ACE-remmer diureticum overig In de behandeling van hypertensie dient eerst aandacht te worden besteed aan de niet-farmacologisch interventiemogelijkheden. Helaas blijkt in de praktijk dat, indien hieraan al wordt voldaan, er bij nierpatienten dit onvoldoende effect heeft. Daarom moet er veelal worden overgestapt op medicamenteuze behandeling. Omdat bij nierpatienten een geactiveerd RAAS een belangrijke bijdragende factor is aan het ontstaan van hypertensie zijn ACE-remmers een logische keus in deze groep. Dit natuurlijk ook vanwege het anti-proteinurische effect van RAAS-blokkers.Vaak kan dit dan gecombineerd worden met een diureticum. Er moet hierbij wel gewaarschuwd worden voor kreatinine-stijging na het starten van ACE-i. Dit wordt veroorzaakt door de vermindering van de intra-glomerulaire druk. In de regel wordt een kreatinine-stijging van plm. 20% geaccepteerd. Deze initiele daling gaat namelijk daarna gepaard met een minder snelle achteruitgang van de nierfunctie. Wanneer er sprake is van een significante nierarterie-stenose bij een (functionele) mono-nier of een dubbelzijdige nierarterie stenose kan dat leiden tot acute nierinsufficientie. Het verdient daarom aanbeveling om na het starten van een ACEi het kreatinine na een aantal dagen te herhalen. Verder moeten pt. geinstrueerd worden om bij perioden van ondervulling (koorts, braken etc) alert te zijn en evt. De ACE-i tijdelijk te stoppen, dit geldt overigens ook voor diuretica. 31 mei 2007 Henk, stap, sprong

Dyslipidemie Dyslipidemie is een veelvoorkomend verschijnsel bij chronisch nierfalen Behandeling van dyslipidemie zou nierfunctie gunstig kunnen beïnvloeden vanwege reductie van proteïnurie Target LDL cholesterol < 2.6 mmol/L 31 mei 2007 Henk, stap, sprong

Behandeling met statine Fried et al, 2001 31 mei 2007 Henk, stap, sprong

Eiwitbeperking Eiwitbeperking vertraagt progressie nierfalen 0.8 mg/kg Diëtist CAVE malnutritie!!! In diverse studies is aangetoond dat eiwitbeperking een gunstig effect heeft op het verloop van de nierfunctie, hoewel dit mogelijk niet voor alle patienten geldt: in een subgroep analyse bleek dat het effect bij pt. met cystenieren als grondlijden tegenviel. Bij pt. met diabetische nefrolpatie is het effect vrij onomstotelijk aangetoond. Er dient bij het voorschrijven van het dieet een eiwit-intake van 0.8 mg/kg “ideaal” gewicht te worden aangehouden. Dat dient onder begeleiding van gespecialiseerde dietisten te gebeuren ivm het gevaar op malnutritie, hetgeen weer een risicofactor is voor (cardiovasculaire) mortaliteit. 31 mei 2007 Henk, stap, sprong

Roken Roken → hypertensie Roken is geassocieerd met snellere progressie van nierfalen 31 mei 2007 Henk, stap, sprong

Voorkómen van extra nierschade door andere factoren Dehydratie, ondervulling Nefrotoxisch medicatie Toediening contrast 31 mei 2007 Henk, stap, sprong

Reductie van symptomen van vermindering van de nierfunctie Anemie Calcium-fosfaat regulatie; hyperparathyreoidie Metabole acidose Hyperkaliëmie 31 mei 2007 Henk, stap, sprong

Anemie Erythropoëtine deficiëntie (vaak gecombineerd met een ijzertekort) Anemie ↓ kwaliteit van leven LVH hartfalen  erytropoëtine target Hb 6.8-7.4 mmol/L 31 mei 2007 Henk, stap, sprong

Ca-fosfaat regulatie Verhoogd calcium-fosfaat-product Versnelde calcificaties  Dieet + fosfaatbinders: sevalamer, fosrenol, alucol, Calcium-carbonaat target Ca 2.4-2.6 mmol/L Fosfaat <1.8 mmol/L CaPi < 4.44 31 mei 2007 Henk, stap, sprong

31 mei 2007 Henk, stap, sprong

31 mei 2007 Henk, stap, sprong

31 mei 2007 Henk, stap, sprong

31 mei 2007 Henk, stap, sprong

Hyperparathyreoïdie Verhoogd PTH Lastiger te reguleren Calcium-fosfaat-CaPi Metabole botziekte  actief vitamine D; cinacalcet 31 mei 2007 Henk, stap, sprong

Hyperkaliëmie Hyperkaliëmie metabole acidose diabetes mellitus TIN medicatie  K-beperking 2000-2400 mg/dag  kationenwisselaars 31 mei 2007 Henk, stap, sprong

Metabole acidose Nierfunctiestoornissen → ↓ buffer Metabole acidose bevordert eiwitkatabolisme nadelig effect op botmineralisatie  Na-bicarbonaat 3x500-2000mg target bicarbonaat >22 mmol/L 31 mei 2007 Henk, stap, sprong

Behandeling van cardiovasculaire risicofactoren Klassieke risicofactoren hypertensie adipositas roken diabetes dyslipidemie 31 mei 2007 Henk, stap, sprong

Behandeling van cardiovasculaire risicofactoren “Novel” risicofactoren anemie malnutritie-chronische inflammatie hyperparathyreoïdie hyperhomocysteïnemie oxidatieve stress (micro)-albuminurie 31 mei 2007 Henk, stap, sprong

William August Banks 11 maart 1956, Travis Air Force Base, California OS 1980, 1984, 1988 WK 1983 (zilver), 1987 WR 17.97 (18.22 rw) in 1985 1999 Hall of Fame President of US Olympic Association 31 mei 2007 Henk, stap, sprong

Any questions? 31 mei 2007 Henk, stap, sprong