Diabetes, een panoramisch overzicht…. Dinsdag 6 februari 2007 NVKVV

Opmerking vooraf…. Volledigheid nastreven heeft geen zin, een bel doen rinkelen wel… Kortom onthou van het volgende de kernboodschappen !!!! Doorbreek de clichés

Wat is diabetes NIET… …een beetje suiker…. …een ouderdomsziekte…. …een acute aandoening…. …iets dat je geneest….. …pancreas maakt te weinig insuline….

Diabetes is wel …….. Een ziekte van de bloedvaten… Waarbij we proberen de CHRONISCHE COMPLICATIES te voorkomen Met beperking van het aantal ACUTE COMPLICATIES

Diabetes is Ook Een pandemie aan het worden… Prevalentiecijfers Elke medicus en paramedicus krijgt er mee te maken, dus MOET er iets van weten…. Een onbegrepen ziekte door de omgeving ‘t is maar suiker, je ziet het niet…. Onbegrepen door familie, maar ZEKER ook door medici/paramedici Heel veel sociale/professionele gevolgen

Diabetes is zeker … Een aparte soort geneeskunde Niet iets dat je geneest door een ingreep of medicatie Een geneeskunde die werkt met doelstellingen die dienen gehaald te worden Een voortdurend streven naar “ goede resultaten “, wetende dat het ganse leven (sociaal,economisch, medische, culinaire…) er een invloed op heeft Voortdurende ingreep op privacy van patient Eeuwige controle (zelf maar ook omgeving)

Indeling 1. Wat is het nu ? (Back to basics) 2. Pandemie 3. Een beetje suiker 4. Meer, VEEL meer dan Glycemie 5. De pillen (het bos en de bomen) 6. De spuiten ( ook een bos…) 7. Wat doe ik er nu mee als verpleegkundige A. Ziekenhuis/thuisverpleging B. Conventie 8. Wat brengt de toekomst ?????

Back to Basics… “wat maakten ze ons wijs op de schoolbanken”…. 1. Wat is het nu ? Back to Basics… “wat maakten ze ons wijs op de schoolbanken”….

Indeling (opzoeken ADA richtlijnen) 1. Diabetes type 1 2. Diabetes type 2 3. Zwangerschapsdiabetes 4. Andere types

ADA criteria voor diagnose diabetes mellitus (1997)

Diabetes type 1 Definitie : Een autoimmune aandoening waarbij er progressief (redelijk snel minder tot geen productie meer is van insuline….)

Type 2 diabetes Diabetes type 2 Insulin -cell resistance dysfunction Een progressieve metabole ziekte gekarakteriseerd door Type 2 diabetes Insulin resistance -cell dysfunction

Pathogenese van diabetes 4-4-2017 Pathogenese van diabetes Hoe verloopt de normale stofwisseling KH worden na vertering omgezet in glucose of enkelvoudige suikers Glucose wordt opgenomen in de bloedbaan en vervoerd naar de cellen Glucose is de energieleverancier van onze cellen Insuline (hormoon gemaakt door de pancreas) vormt de portier om glucose te laten toetreden tot de cel

2004/DIAB/101

Slechts de top van een grote ijsberg Diabetes Slechts de top van een grote ijsberg HOGE GLYCEMIE ?

Insuline Resistentie Syndroom 4-4-2017 Insuline Resistentie Syndroom + Obesitas + Insulineresistentie + Hyperinsulinemie + Type 2 diabetes of gestoorde glucosetolerantie + Dyslipidemie + ­ Bloeddruk + Atherosclerose Zwaarlijvigheid is een belangrijke uitlokkende factor in het ontwikkelen van diabetes. Immers hierdoor worden de perifere cellen (lever, spier, vetweefsel) weerstandig aan de werking van insuline. Met als gevolg dat de bètacellen steeds meer insuline gaan maken wat uiteindelijk kan leiden tot uitputting van de insulineproductie. Er is wel een overgangsfase die we een toestand van verminderde glucosetolerantie noemen. De bloedsuiker is hier wel gestegen maar niet voldoende om erkenbare diabetessymptomen uit te lokken. Obese mensen met abdominale vetdepots hebben een verhoogd risisco op lipidenstoornisssen en hoge bloeddruk. Gezien 80 % van de type 2 diabeten een abdominale vetopstapeling heeft, hebben zij de facto een verhoogd risisco op hart- en vaatziekten. DeFronzo, Ferrannini. Diabetes Care 1991; 14 (3): 173-94

insuline resistentie syndroom 4-4-2017 insuline resistentie syndroom insuline  obesitas gebrek aan lichaamsbeweging erfelijke aanleg voor diabetes glucose Overgewicht samen met een gebrek aan lichaamsbeweging spelen een belangrijke rol in het ontstaan van insulineresistentie en hyperinulinisme. Dit leidt tot hyperglycemie, glucosetoxiciteit en uiteindelijk tot type 2 diabetes. Genetische predispositie vaak in combinatie met een verkeerde levensstijl maakt dat de bètacel niet meer kan voldoen aan de toegenomen insulinebehoefte.

Overgewicht Relatie tussen overgewicht en metabool syndroom

Hoe de taille-omtrek meten ?

Zwangerschapsdiabetes

Zwangerschapsdiabetes : Risico op Latere DM 2 O'Sullivan et al. 1975

Andere types… In feite weten we het niet meer is het nu type 1 of type 2 ??? LADA diabetes Moleculaire vormen MODY diabetes

We worden en zullen overspoeld worden door diabetes…. 2. Pandemie We worden en zullen overspoeld worden door diabetes….

Diabetes: A Growing Global Crisis 189 million people in 2003 324 million projected for 2025 72% increase 38.2 44.2 16% 81.8 156.1 91% 25.0 39.7 59% 18.2 35.9 97% 13.6 26.9 98% 10.4 19.7 88% 1.1 1.7 59% Adapted from Zimmet P et al. Diabet Med. 2003;20:693-702.

Diabeteszorg een zorg met toekomst 4-4-2017 Diabeteszorg een zorg met toekomst

Diabetes : pandemie Wereldwijd : 150 000 000 patienten 4-4-2017 Diabetes : pandemie Wereldwijd : 150 000 000 patienten meer dan 50% in India, China en VS Europa : 38 000 000 patienten Belgie : type 1 : 35000 type 2 : 230 000 gediagnosticeerd 450 000 geschat. Men verwacht tegen 2025 300 miljoen type 2 patienten In Belgie tegen 2010 bijna 600 000 type 2 patienten

BELGISCHE SITUATIE Belgische situatie Oorzaken van de toename 4-4-2017 BELGISCHE SITUATIE Belgische situatie 4-6% van de bevolking (0.5 milj diabeten) 10% kans dat je tijdens je leven diabetes krijgt 1 op 2 (type 2 – tussen de 50 en de 74 jaar) weten het niet Oorzaken van de toename Veroudering van de bevolking levensstijl.: obesitas stijgt, lichaamsbeweging daalt Vroegere diagnose

4-4-2017

Diabetes Health Impact of the Disease Bron van veel ellende 6th leading cause of death Renal failure* Life expectancy 5 to 10 yr ­ Blindness* Diabetes Cardiovascular disease ­ 2X to 4X Nerve damage in 60% to 70% of patients Amputation* Diabetes is the no. 1 cause of renal failure, new cases of blindness, a nd nontraumatic amputations

Medische last frequentste oorzaak van blindheid bij volwassen 4-4-2017 Medische last frequentste oorzaak van blindheid bij volwassen frequentste oorzaak van nierinsufficiëntie (> 1/3 van dialysepat.) 2-4 x meer sterfte door ischemisch hartlijden 2-6 x meer cerebrovasculaire accidenten 4 x meer perifeer vaatlijden 15 x meer lidmaatamputaties (> 65 j x 25) data uit verschillende studies data spreken voor zich

Socio-economische impact Kostprijs ( The Economic Impact of the Diabetic Foot, Van Acker K )

Oral anti-diabetic drugs Most of the costs of diabetes are related to hospitalization Oral anti-diabetic drugs 2–7% Ambulatory 18% Hospitalizations 55% Other drugs 20–25%

Hoe is je suiker geregeld… 3. Een beetje suiker Hoe is je suiker geregeld…

Zeg nooit… Patient zijn suiker is slecht geregeld want hij staat 350 mg/dl De glycemie schommelt Hij/Zij staat goed want zijn suiker staat 100 Patient leren dat “suiker” schommelt

DCCT

Increased HbA1c and SBP Are Associated With Increased Morbidity and Mortality Microvascular end points1,2 Myocardial infarction1,2 70 50 60 HbA1c 40 HbA1c 50 SBP 30 40 Incidence (per 1000 PY) 30 SBP 20 20 10 10 5.0 110 7.0 130 9.0 150 11.0 170 5.0 110 7.0 130 9.0 150 11.0 170 HbA1c (%) SBP (mm Hg) HbA1c (%) SBP (mm Hg) SBP=systolic blood pressure; PY=person-year. Stratton IM et al. BMJ. 2000;321:405-412. Adler AI et al. BMJ. 2000;321:412-419.

1% Lessons from UKPDS: Better control means fewer complications EVERY 1% reduction in HBA1C REDUCED RISK* 1% -21% Deaths from diabetes -14% Heart attacks -37% Microvascular complications -43% Peripheral vascular disorders *p<0.0001 UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-12

Hemoglobine A1C normaalwaarde 4-6 % uitstekend 6-7 % minder goed 7-8 % 4-4-2017 Hemoglobine A1C normaalwaarde 4-6 % uitstekend 6-7 % minder goed 7-8 % slecht 8-10 % gevaarlijk > 10 %

Naar welke Hba1c streven? 4-4-2017 Naar welke Hba1c streven?

4. Niet alleen suiker telt Veel, veel meer dan glycemie

Strategie Preventie van diabetes type 2 Vroege argwaan en vroege behandeling (ICEBERG theorie) Belang van totale behandeling van de patient dwz. Alle risicofactoren : 1+1 = 2 (dus in feite diabetes behandelen IS NIET enkel glycemie) Rationele behandeling Op die manier verbetering van cardiovasculaire prognose en microvasculaire complicaties

Goals HbA1c lager dan 6.5% Bloeddruk lager dan 130/80 mm Hg Lipiden LDL cholesterol onder de 100 mg/dl HDL cholesterol hoger dan 40/50 (vrouwen) mg/dl triglyceriden lager dan 150 mg/dl Aspirine (bij mannen > 40j en vrouwen > 50j) BMI < 25 kg/m² ROOKSTOP !!!! LICHAAMSBEWEGING!!!!DIEET!!!!

Follow up Elke diabetes patient verdient 3 tot (maximaal) 6 maandelijks een HbA1c bepaling Jaarlijks obligatoir nazicht oftalmologisch Jaarlijks nazicht andere cv risicofactoren Jaarlijks nazicht microalbuminurie Elke raadpleging nazicht voeten !!!!! Bloeddruk !!!!!! Jaarlijks cardiovasculair nazicht

Voeten in nood !!!! Risicopatienten voor amputaties/voetproblemen : Misvormingen/eelt aan de voet Nagelafwijkingen Voetulcera Neuropathie Afwezige pulsaties aan de voeten Amputatie in voorgeschiedenis Oedeem Charcot- voet Nefropathie Slecht zicht/bejaard/alleenwonend

Steno type 2 randomised study ( Lancet 1999, 353 : 617-622) studie waarbij gekeken wordt bij type 2 diabetes patienten met Microalbuminurie of er een invloed is als je een intensieve behandeling toepast of niet. Inclusie : 80 patienten standaard R en 80 intensieve R leeftijd tussen 40 en 65 jaar met AER van 30 tot 300 mg/24 U Resultaten : patienten in intensieve groep hadden minder evolutie tot nefropathie ( 8/19 ), retinopathie en autonome neuropathie

Behandeling van type 2 diabetespatiënten Stand van zaken in België in 2001 De OCAPI survey (Optimize CArdiovascular Prevention in dIabetes) Multicentrische survey uitgevoerd in België (140 endocrinologen en internisten) n= 952 type II diabetespatiënten 29% op hypolipemierende medicatie en 65 % op antihypertensiva % patiënten aan de streefwaarden* : TC (< 190 mg/dl ) : 29 % LDL-C (< 115 mg/dl ) : 43 % BD (< 130/85 mmHg) : 19 % Slechts 6.6 % bereikt de 3 streefwaarden * Second Joint Task force of European and other Societies on Coronary Prevention, Eur. Task Force 1998

5. Perorale antidiabetica Door het bos de bomen….

Reduces hepatic glucose output Reduce Insulin Resistance Treatments for Type 2 Diabetes Glucose (G) Carbohydrate Glucose DIGESTIVE ENZYMES Insulin (I) I G Acarbose Reduces absorption - Sulphonylurea Repaglinide Stimulates pancreas + Metformin Reduces hepatic glucose output (??muscle/fat effects) Thiazolidinediones Reduce Insulin Resistance

DeFronzo, Ferrannini. Diabetes Care 1991; 14 (3): 173-94 Reducing insulin resistance may be the key to controlling type 2 diabetes and its cardiovascular complications DeFronzo, Ferrannini. Diabetes Care 1991; 14 (3): 173-94

Orale antidiabetica Insulin-augmenting agents Insulin-assisting agents Sulfonylurea Biguanides (Metformin) “Glinides” Alpha-glucosidase inhibitoren Thiazolidinediones

Biguaniden Docmetformi (°Docpharma) : 500-850 mg Glucophage (°Merck) : 500-850 mg Merck-metformine (°Merck) : 500-850 mg Metformax (°Menarini) : 850 mg deelbaar !! Metformiphar (°Unicophar) Actiemechanisme : verhogen gevoeligheid lever en perifere weefsels verhogen van GLUT 4 transporters inhibitie gluconeogenese verhoging glycogeen synthese

Biguaniden Andere effecten : verlagen LDL, TG en FFA Gewichtsverlies Dosis : zo maximaal mogelijk tot max. 3 maal 850 mg Nevenwerking : 1. GI 2. Lactaaintolerantie 3. CI : lever en nierfalen (creat >1.4 bij vr en bij man > 1.5), 4. 5.5 % is intolerant M.O.- Bij nevenwerkingen terug naar vorige dosis en na 2 weken opnieuw pogen op te drijven - Bij contraststof onderzoek of operatie pas opnieuw starten als 2 dagen normale nierfunctie

Thiazolidinediones: wie en wat? Produkten Troglitazone ( Rezulin ) ° Parke Davis (uit de handel genomen omwille van hepatotoxiciteit ) Pioglitazone ( Actos ) ° Eli Lilly 15-30 mg Rosiglitazone ( Avandia ) °GSK 4-8 mg werken in op de insulineresistentie PLEIOTROOP effect : insuline sensitizer thv lever, vetcel en spier minder circulerend insuline geen hypo’s bewaren van de pancreatische insulinesecretie

Fat the key problem Adipose tissue is more than a storage depot

Neveneffecten Klasse effecten 1. oedeem 2. gewichtstoename 3. effect op lipiden Unieke effecten 1. hepatotoxiciteit 2. myalgie 3. drug interacties

Contraindicaties voor Glitazones (Diabetes Care 2003) Voorgeschiedenis van hartfalen Voorgeschiedenis van hartinfarct of symptomatisch coronair lijden Hypertensie Linker ventrikelhypertrofie Significant aorta of mitraliskleplijden Meer dan 70 jaar Meer dan 10 jaar diabetes Preexisterend oedeem of actueel gebruik van diuretica Ontwikkeling van oedeem of gewichtstoename Insuline coadministratie Chronisch nierfalen (creatinine > 2 mg:dl)

Insulin augmenting agents : SU Short acting (administration before meals): Diamicron-Glurenorm Long acting (once daily): Amarylle, Uni-Diamicron Reason for choice short/long: compliance of patient When: failing of insulin secretion- high glucose +++, adding to metformin, intolerance of metformin

Characteristics of commonly used sulfonylurea Generic name Brand name Posology Duration of action Excretion (h) (Tolbutamide) Rastinon (Tolazamide) Tolinase (Chlorpropamide)Diabinese 125-250mg/d 60 Renal Glibenclamide Daonil 5 2.5-15mg/d 60 Renal Euglucon 5/Bevoren 5 Glipizide Glibenese 5 2.5-20mg/d < 24 Renal 80% Minidiab 5 Gliquidone Glurenorm 30 30-90mg/d 7 Hepatic 95% Gliclazide Diamicron 80 Merck Gliclazide 40-160mg/d < 24 Renal 70% Glimepiride Amarylle 2/3/4 1-8mg/d 24 Renal 60%

Long acting SU’s Amarylle (Aventis) glimepiride 1-8 mg/dag werkt 24 uur 60 % renale excretie Uni Diamicron (Servier) 30 mg dagelijks 1 tot 4 co in 1 orale inname duur 12 uur switch 1 tablet 80 mg DM = 1 co UniDiamicron

Novonorm Insulin-augmenting agents: Glinide Novonorm (1 mg, 2 mg, max 12 mg/d) When: early diagnosis of diabetes type 2, postprandial hyperglycemia problem, adding to metformin

Characteristics of Metiglinides Generic name Brand name Posology Duration of action Excretion (h) Repaglinide Novonorm 2-12 mg/d 6 Hepatic Nateglinide Starlix 20-120 mg/d 4 Hepatic

Complementary effects of metformin and sulfonylurea Insulin Resistance Type 2 Diabetes -cell Dysfunction Macrovascular Complications Dysmetabolic Syndrome Hyperglycaemia Microvascular

Glucovance® vs. other combinations based on metformin Glucovance® 500/2.5 mg (post-metformin study)1 Co-administered agents metformin + glimepiride2 metformin + repaglinide3 metformin + -pioglitazone4 metformin + rosiglitazone5 metformin + acarbose6 HbA1C (%) Base D 7.9 – 1.2 6.5 – 0.7 8.5 – 1.4 9.8 – 0.6 8.8 – 0.8 8.3 – 0.6 Hypo (%) 10.9 22 33 1 5 – D Weight (kg) +0.6 +2.4 +1.0 +1.9 – 1.0 1Marre M et al. Diabet Med 2002;19:673-80; 2Charpentier G et al. Diabet Med 2001;16: 828-34; 3Moses R et al. Diabetes Care 1999;22:119-24; 4Einhorn D et al. Clin Ther 2000;22:1395-409; 5Fonseca V et al.JAMA 2000;283:1695-702;6Rosenstock J et al. Diabetes Care 1998;21:2050-5

6. Insulines Door het bos de bomen

Wat hebben we : Novo Nordisk Sanofi/Aventis Lilly Actrapid Insulatard Mixtard 10, 20, 30, 40, 50 Novomix 30 Novorapid Levemir Sanofi/Aventis Lantus Apidra Lilly Humuline Regular, Humuline NPH Humalog mix 25-50 Humalog

Wat hebben we ? Humane Insulines Insuline analogen Actrapid, Insulatard, Mixtard Humuline regular, Humuline NPH, Humuline 30/70 Insuline analogen Lantus, Levemir Novorapid, Apidra, Humalog Mix analogen en humane Humalog Mix 25-50 Novomix 30

Wat hebben we ? Snelwerkende insulines Ultrasnelwerkende insulines Humuline regular, Actrapid Ultrasnelwerkende insulines Novorapid, Humalog, Apidra Menginsulines : Humuline 30/70, Mixtard Novomix, Humalog Mix Traagwerkende insulines : Insulatard, Humuline NPH Ultratraagwerkende insulines : Lantus, Levemir

Wat hebben we ? Systeem met 1 injectie Systeem met 2 injectie Systeem met 4 of meer injecties Alles met of zonder biguaniden

Progressive decline of -cell function in UKPDS 100 ? 80 60 -cell function (% ) 40 20 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 Years Adapted from UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Diabetes 1995

Insulinetherapie ????? --.- % is the mean HbA1c of patients with type 2 being started on insulin -- % of patients with type 2 diabetes treated with SU need insulin by 6 years of follow up -- % of patients with type 2 diabetes treated with SU need insulin by 9 years of follow up

Insulinetherapie ???? 10.4 % is the mean HbA1c of patients with type 2 being started on insulin -- % of patients with type 2 diabetes treated with SU need insulin by 6 years of follow up -- % of patients with type 2 diabetes treated with SU need insulin by 9 years of follow up

Insulinetherapie ????? 10.4 % is the mean HbA1c of patients with type 2 being started on insulin 53 % of patients with type 2 diabetes treated with SU need insulin by 6 years of follow up -- % of patients with type 2 diabetes treated with SU need insulin by 9 years of follow up

Insulinetherapie ???? 10.4 % is the mean HbA1c of patients with type 2 being started on insulin 53 % of patients with type 2 diabetes treated with SU need insulin by 6 years of follow up 80 % of patients with type 2 diabetes treated with SU need insulin by 9 years of follow up

Weerstanden tegen insuline 4-4-2017 Weerstanden tegen insuline Weerstand bij de arts Zogezegd meer cv risico ? Veel babbelwater om het allemaal uit te leggen Scepticisme over het effect ? Hypoglycemie Gewichtstoename Weerstand bij de patient Vrees voor de naalden Complexiteit vn de schema’s Pijn, gewichtstoename Flesjes niet in gebruik : tussen 2 en 8 graden (frigo) Flesjes open : kamertemperatuur Op hogere temperatuur : rapper op einddatum

Systeem met 1 injectie Gemakkelijk Soms reeds effectief Weinig gewichtstoename Geen conventie

1 injectie Continue oral agent(s) at same dosage Add single, evening insulin dose (10 U) NPH (bedtime) Glargine (bedtime or with evening meal) in case of hypo Titrate dose weekly according to fasting SMBG (FPG) Increase 8 U if FPG > 180 mg/dL Increase 6 U if FPG 140-180 Increase 4 U if FPG 120-140 Treat to target (use FPG <120mg/dl) Reduce morning oral agent dosage if daytime hypoglycemia Easiest way to start insulin

Actieprofiel van de langwerkende insulines 20 patients with type 1 diabetes 4 3 2 1 Glucose infusion (mg/kg/min) Ultralente NPH Glargine 4 8 1 2 6 Hours Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148

Op basis van de streefwaarden : naar 2 of 4 injecties ….. En verder ??? Op basis van de streefwaarden : naar 2 of 4 injecties ….. als HbA1c 7 (6.5 %) niet wordt behaald……. Op moment van 2 injecties best stop SUR

2 injecties Mixed preparaten Werken 12 uur Verschillende mengsels NIET AANPASSEN Wel tussenmaaltijden, VASTE uren Conventie Groep 3 Gemakkelijk, maar soms minder goed resultaat

NOVOMIX analoog met bifasische werking insuline aspart suspensie NovoMix® 30 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 start van de werking: 10 tot 20 min maximaal effect: 1 tot 4 uur basale werkingsduur: tot 24 uur

Basal-Bolus Regime Geindiceerd wanneer HbA1C >7% onder 2 injections Insuline Actrapid/insulatard//Regular/NPH Lantus/Novorapid of Humalog Orale antidiabetica stop sulfonylurea Verder metformin for weight control Individueel schema

Insuline profiel op een dag bij een NIET diabeticus 70 Normal free insulin levels (Mean) Meals 60 50 Insulin (mU/l) 40 30 20 10 0600 0900 1200 1500 1800 2100 2400 0300 Time of day Breakfast Lunch Dinner Adapted from Polonsky et al. 1988

Insuline excursies bij vier injecties 70 Normal free insulin levels (Mean) Meals 60 50 Insulin (mU/l) 40 30 20 10 0600 0900 1200 1500 1800 2100 2400 0300 Time of day Breakfast Lunch Dinner Adapted from Polonsky et al. 1988

(GIR profiles in 3 patients with type 1 diabetes) NPH/Insulatard zeer wisselend profiel (GIR profiles in 3 patients with type 1 diabetes) Dose at each injection: NPH insulin 0.4U/kg, tigh Data from study1450 (T. Heise et al. Diabetes 2003; 52 ( Suppl.1) A121)

Belangrijke events in Diabetes wereld 1922 1946 1952 1960 1975 Late 1970s 1993 1996 1998 2000 NPH insulin HbA1c testing DCCT Insulin glargine Biguanides Insulin pump Insulin therapy Sulphonylurea therapy UKPDS Blood glucose self-monitoring Lente insulin therapy Rapid-acting insulin analogues NPH=neutral protamine Hagedorn; DCCT=Diabetes Control and Complications Trial; UKPDS=United Kingdom Prospective Diabetes Study. Data from Tattersall RB. In: Pickup JC, Williams G, eds. Textbook of Diabetes. 3rd ed. Boston, Mass: Blackwell Science; 2003. US FDA Center for Drug Evaluation and Research. Available at: http://www.fda.gov/cder/da/ddpa696.htm. Accessed 18 March 2003. Lantus Consumer Information. Available at: http://www.fda.gov/cder/consumerinfo/druginfo/lantus.htm. Accessed 18 March 2003.

Insulineanalogen Human Insulin Aspart1 Lispro2 Glargine3 A-chain Human Insulin Dimers and hexamers in solution B-chain Aspart1 Limited self-aggregation Monomers in solution Asp Lispro2 Limited self-aggregation Monomers in solution Lys Pro Glargine3 Soluble at low pH Forms microprecipitates at neutral (subcutaneous) pH, slow glargine release Gly Arg Arg Novolog [package insert]. Bagsvaerd, Denmark: Novo Nordisk Pharmaceuticals, Inc; 2004. Humalog [package insert]. Indianapolis, Ind: Eli Lilly and Company; 2002. Lantus [package insert]. Frankfurt, Germany: Aventis Pharma Deutschland GmbH; 2003.

Structure of insulin detemir

Actieprofielen van de verschillende insulines Aspart, lispro, glulisine, 2-5 h Regular, 6-8 h NPH, 13-16 h Ultralente, 18-24 h Glargine, 24 h Plasma insulin level 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Time (h) NPH=neutral protamine Hagedorn.

Basaal bolus systeem Slechts zinvol als de dosis snelwerkende (NOVORAPID/ACTRAPID) wordt aangepast < 60 : - 4E 60-80 : - 2 E 80-150 : BASIS 150-200 : + 1 E 200-250 : + 2E 250-300 : + 3 E 300-350 : + 4 E

Ook aan te passen volgens Basaal Bolus systeem Ook aan te passen volgens Speciale maaltijden Bvb + 2 E Speciale inspanningen Bvb - 2 E NIET ETEN = GEEN NR SPUITEN PATIENT MOET Niet ETEN PATIENT MAG ETEN WANNEER HIJ WIL

Lantus : Basaal Bolus systeem VASTE Dosis VAST MOMENT van de dag: Patient kiest dit moment

Hoe weten we nu of de dosis JUIST IS? A. LANTUS Basaal bolus systeem Hoe weten we nu of de dosis JUIST IS? A. LANTUS - doel : ‘s morgens onder de 120 mg/dl Indien NIET : verhogen wekelijks van de dosis Lantus - indien nachtelijke hypo’s : verminderen vn de dosis Lantus

B. NOVORAPID/HUMALOG Werkt 2 uur : Basaal bolus systeem de postprandiale meting bepaalt dus of de dosis juist is. -indien hypo’s in de loop van…verminderen vn de BASIS dosis -indien te hoog : BASIS dosis te weinig

7. Wat moet ik hier nu mee als verpleegkundige (thuis/ziekenhuis) Conflict of geen conflict

Nood tot conflict NOOIT…. De enige dupe van zo een houding is de PATIENT (is nooit de bedoeling) Leer daarom vooral door te “snoepen”… Probeer je patient wel wat onderricht te geven…(in alles wat je doet) Dwz heb oog voor de complicaties, probeer te begrijpen wat het nut is van een dagprofiel, probeer angsten weg te nemen…

Diabetes in ziekenhuis/thuisverpleging Belang van HbA1c Conventie al of niet : actief navragen bij wie, wanneer vervalt conventie navragen aan diabetes educatoren Belang van volledige dagprofielen Wat is een dagprofiel NIET aanpassen met 2 injecties Geen Bijspuitschema’s Richtlijnen Aanpassingssysteem met NR en Lantus Lantus/Levemir mag Wel samen met NR/humalog/Apidra

Aanpassen

Diabetes in ziekenhuis Uren van thuis wat respecteren Laat de mensen die het kunnen zelf hun dosis aanpassen Geen schema’s veranderen zonder contactname met diabetoloog (als gekend bij diabetoloog) Bij discussies (maar vermijd ze) altijd diabetesteam contacteren…patient heeft het immers vaak bij het rechte eind…

Conventie Groep1 Groep 2 Groep 3 Behandeling met minstens 3 spuitendag of pomp en zeer intensieve zelfcontrole uitvoeren (minstens 4x meten per dag): max 140 Groep 2 diabeten op 3 of meer dagelijkse inspuitingen, die geen 4 metingen per dag uitvoeren, dus 4 dagkurves per week): maximaal 70 Groep 3 de overige diabeten op 3 of meer inspuitingen per dag en patiënten op 2 spuiten met minstens 2 dagkurvesweek: max 30

Ptn krijgen recht op : meetmateriaal voor de zelfcontrole 4-4-2017 Ptn krijgen recht op : meetmateriaal voor de zelfcontrole educatie door diëtiste en diabetesverpl continue informatie en ondersteuning door een multidisciplinair team Noodnummer 0474 890201

Pas = door patiënt bewaard communicatie document behandelingscontract 4-4-2017 Diabetespas Pas = door patiënt bewaard communicatie document behandelingscontract

4-4-2017 de complexitetr, de vele mensen die erbij betrokken zijn , de continue opdracht, ed maken dat goede afspraken en overleg nodig zijn. de patient moet van iedere gezondheidswerker dezelfde boodschap krijgen.

Diabetische voet Oorzaken Aantasting bloedvaten: 4-4-2017 Diabetische voet Oorzaken Aantasting bloedvaten: Door vernauwing van kleine en grote bloedvaten in onderbeen Aantasting van zenuwen : Gevoelszenuwen: Verlies van pijnsensatie Bewegingszenuwen : Verlamming van voetspieren -> wijzigen van stand van voet Autonome zenuwen : Transpiratieregeling verstoord Vorming van eelt

Diabetische voetkliniek Multidisciplinaire consultatie Orthopedie, vaatchirurgie, endocrinologie, podologe en schoenmaker Diabetische voetconventie Preventief en curatief Iedere dinsdagmiddag Vooraf mogelijkheid tot podologische verzorging

Incretines Rimonabant Glitazars Insuline inhalatoren De toekomst Incretines Rimonabant Glitazars Insuline inhalatoren

Probleem huidige therapie 4-4-2017 Probleem huidige therapie hypoglycemie progressief B cel falen Gewicht neemt toe, insulineresistentie neemt toe Tot hiertoe geen therapie die de beta cel functie overneemt en waarbij bovendien geen gewichtstoename geen hypo’s cardiovasculair risico vermindert Dus samengevat de huidige therapieen zijn wel effectief maar hebben als nadeel Hypo’s Progressief bcel falen Toenemen van gewicht met ook insulineresistentie Idealiter zou een therapie ziijn waarbij De Beta cel functie niet achteruitgaag Er geen gewichtstoename is Er geen hypo’s zijn Het cardiovasculair risico vermindert.

4-4-2017 INCRETINES Gut derived factoren die zorgen voor glucose gestimuleerde insuline secretie. Dus insuline secretagogen worden gesynthetiseerd in en vrijgelaten uit het intestinaal endocrien systeem na ingestie van nutrienten

Syntethic form : Exenatide 4-4-2017 Exendin-4 Syntethic form : Exenatide exendin 3 : stijging CAMP thv pancreat acini ook sijging van amylas His1-Ser 2 Asp 3 exendin 4 : stijging van CAMP thv pancreat acini bindt niet thv VIP dus geen stijging an amylase bindt specifiek thv GLP1 receptor His1-Gly2-Glu3 door GLy2 resistent aan DPP IV

Exendin-4 - peptide met 39 aminozuren 4-4-2017 Exendin-4 - peptide met 39 aminozuren - Geisoleerd van het speeksel van Heloderma suspectum, een giftige hagedis gekend als het Gila monster Er werd vastgesteld dat het circuleerde in het plasma van dit dier als een maaltijd gerelateerde peptide

4-4-2017 Typisch de schubben

Gila Monster Gila monster inch is 2.5 cm pond is 450 g Wat ? 4-4-2017 Gila Monster Wat ? 1 van de twee types van giftige lizards. Roze met gele en zwarte schaduwen Waar ? Leven in de woestijn in Zuidwesten van USA (vandaar Gila) Leven ? worden 20 jaar, worden ongeveer 23 inches groot en wegen 3 pond Voedsel ? Zijn vooral actief ‘s nachts, eten dan zoveel mogelijk en slaan alles op onder de vorm van vet in hun staart Kunnen maanden overleven zonder voedsel, schuilen dan ook in de winter Famous Bekend geworden door de horror film : The Giant Gila Monster” uit de jaren 50 Gila monster inch is 2.5 cm pond is 450 g

Exendin therapie bij ratjes, muizen en apen 4-4-2017 Exendin therapie bij ratjes, muizen en apen Dus : 1. daling glycemie 2. verhoogde insulineproduktie na stimulus 3. verminderde voedselinname 4. gewichtsverlies 5. daling glucagon secretie 6. regeneratie van B cellen 7. vertraagde maaglediging Cfr. Onze gegevens van in het begin

Byetta 2 2

2. Rimonabant Rimonabant = Acomplia™ 4-4-2017 2. Rimonabant Rimonabant = Acomplia™ Endocannabinoid-systeem : blockeert de CB1-receptor centraal en perifeer (minder honger ; cannabis geeft honger) Europa n = 1500 12 maanden - 8 kg (- 3) - 8.5 cm (- 4.5) Bloeddrukdaling Vermindering insuline-resistentie Daling LDL-cholesterol   Nieuw geneesmiddel tegen zwaarlijvigheid Op het Congres van de European Society of Cardiology (ESC) werden de voorlopige resultaten van een studie voorgesteld met een nieuw type geneesmiddel (rimonabant, een selectieve cannabinoïden type 1 (CB1) blokker) bij zwaarlijvigheid. Bij patiënten met overgewicht of obesitas (Body Mass Index (BMI) hoger dan of gelijk aan 30 kg/m² of BMI > 27) die rimonabant 20 mg eenmaal per dag innamen, wordt een significante afname van hun lichaamsgewicht en taille-omtrek en een verbetering van hun lipiden- en glycemieprofiel vastgesteld. Er werd aangetoond dat de verbetering van de lipiden (HDL-cholesterol en triglyceriden) gedeeltelijk onafhankelijk was van het gewichtsverlies. De studiebevindingen toonden ook een afname aan van het percentage patiënten met een metabool syndroom. De patiënten die gedurende één jaar behandeld werden met rimonabant 20mg/dag verloren gemiddeld 8.6kg in vergelijking met 4.8kg voor de patiënten die behandeld werden met rimonabant 5mg/dag en 3.6kg voor deze onder placebo. Bijna 70% van de patiënten die behandeld werden met rimonabant 20 mg/dag, verloren meer dan 5% van hun initieel lichaamsgewicht in vergelijking met 44.2% van de patiënten in de groep rimonabant 5mg/dag en 30.5% in de placebogroep. Bovendien verloren 39% van de patiënten onder rimonabant 20mg/dag meer dan 10% van hun initieel lichaamsgewicht in vergelijking met 15.3% van de patiënten onder rimonabant 5mg/dag en 12.4% van de patiënten onder placebo. De patiënten onder rimonabant 20mg/dag vertoonden ook een gemiddelde afname van hun taille-omtrek van 8,5 cm versus 5,3 cm voor de patiënten onder rimonabant 5mg en 4,5 cm voor de patiënten onder placebo. Het aantal patiënten waarbij een metabool syndroom werd vastgesteld in het begin (42.2%), was meer dan gehalveerd (19.6%) na behandeling met rimonabant 20mg in vergelijking met placebo. Bij de patiënten die gedurende één jaar behandeld werden met rimonabant 20 mg/dag, was de HDL-cholesterol (‘goede’ cholesterol) met 27.0% gestegen in vergelijking met 19% in de groep rimonabant 5mg/dag en 17.3% in de placebogroep. Het gewichtsverlies was verantwoordelijk voor slechts ongeveer de helft van de verbetering van de HDL. Bij de patiënten die gedurende één jaar behandeld werden met rimonabant 20 mg, waren de triglyceriden met 10.6% gedaald bij de patiënten onder rimonabant 20 mg, terwijl ze met 4.9% gestegen waren onder rimonabant 5mg en met 6.6% onder placebo. Zoals waargenomen werd voor de HDL, was het gewichtsverlies verantwoordelijk voor slechts ongeveer de helft van de verbetering van de triglyceriden onder rimonabant 20mg. De nevenwerkingen waren in hoofdzaak licht en voorbijgaand van aard en omvatten meestal braakneigingen, diarree en duizeligheid. Slechts in een zeer klein aantal gevallen gaven deze nevenwerkingen aanleiding tot de stopzetting van het geneesmiddel. Rimonabant wordt ook bestudeerd als hulpmiddel om te stoppen met roken . Voorlopige studies toonden aan dat rimonabant 20mg de kans om te stoppen met roken verdubbelde in vergelijking met placebo zonder gewichtstoename (gemiddeld verloren de patiënten 0.3kg onder rimonabant 20mg vs. een gewichtstoename van 1.1kg voor de patiënten onder placebo.

3. PPAR alfa and gamma A. Muraglitazar (BMS-2988585) 1.5 tot 20 mg muraglitazar vgl met pioglitazone 45 mg -dosis > 5 mg meer glucose verlaging dan pio -triglyceride verlaging van 51 % in vgl met 12 % van pio B. Naveglitazone (LY519818) 151 patienten met type 2 diabetes 0.02 tot 1.2 mg in vgl met 8 mg rosi gedurende 12 weken - dosis dependente daling van glycemie - daling TG en stijging HDL //rosi geen effect

4. Inhaled and Oral insulins Werken als kortwerkende (prandiale insulines) Inhaled insulins : Exubera (Pfizer) Technosphere Insulin (MannKind) AERx (Novo Nordisk) Oral Insulins : (orale spray) Oralin (Generex) oral Insulin (Emisfere) oral Insulin (NOBEX)

Profiel van kortwerkend insuline (snelle start als NR, duur als AR)

Contraindicaties