Glucosestofwisseling en Gerald Vervoort, internist HC 7.1 Glucosestofwisseling en diabetes mellitus Gerald Vervoort, internist Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 HISTORIE 1500 vC Hindoes van Ayur Veda “insecten en vliegen werden aangetrokken door urine van sommige mensen” Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 HISTORIE ± 250 vC Apollonius van Memphis gaf diabetes z’n moderne naam Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 HISTORIE 1869 Langerhans beschreef clusters van cellen (eilandjes) in de alvleesklier Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 HISTORIE 1889 von Mehring and Minkowski induceerden DM in honden door verwijdering van de alvleesklier Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 HISTORIE 1921 Banting en Best ontdekking van insuline Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 CLASSIFICATIE type 1 diabetes mellitus: 10-15% type 2 diabetes mellitus: 80% “specific causes”: 5% IDDM, NIDDM, type I / II, juvenile-onset diabetes, maturity-onset etc. etc. Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 CLASSIFICATIE type 1 diabetes mellitus destructie van pancreatische B-cellen autoimmuun (type 1A) idiopatisch (type 1B) absolute insuline-deficientie (moet insuline gebruiken) “at risk” voor diabetische ketoacidose Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 immuundysregulatie omgevingsfactoren IAA GADA, ICA Interactie tussen genetische vatbaarheid en resistentie B-CEL MASSA Verlies van 1e fase insulinerespons Insulitis en B-cel schade Glucose intolerantie C-peptide afwezig Overt diabetes Pre-diabetes Tijd Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 Type 1 diabetes mellitus Klinisch: dorst, polyurie, vermagering, neiging tot ketoacidose Associatie met HLA-DR3 en -DR4 Antistoffen tegen eilandjes Afhankelijk van insuline (tools: kliniek, C-peptide/insuline, antistofbepaling (anti-GAD)) Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 Type 1 diabetes Epidemiologie Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 Epidemiologie Type 1 diabetes mellitus Prevalentie: ± 60.000 Incidentie: 580/jaar (0-14 jarigen) Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 CLASSIFICATIE type 2 diabetes mellitus klinisch: geleidelijk begin, weinig/geen neiging tot ketoacidose, variabele mate van insulinedeficiëntie en -resistentie gerelateerd aan overgewicht (80-90%) belangrijke genetische component (tools: kliniek, familie-anamnese) Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 Relatie tussen B-celfunctie en insulinegevoeligheid Normaal B-celfunctie IGT Type 2 diabetes Insulinegevoeligheid Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 Diabetes type 2 en overgewicht Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 AK Saxena and R Chopra, Dialysis and Transplantation 2004

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 BRFSS, 1985 BMI > 30 kg/m2 We have never had an epidemic like this. Here you can see the trends in obesity during the last 20 years. No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%-24% 25% Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 BRFSS, 1986 BMI > 30 kg/m2 No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%-24% 25% Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 BRFSS, 1987 BMI > 30 kg/m2 No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%-24% 25% Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 BRFSS, 1988 BMI > 30 kg/m2 No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%-24% 25% Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 BRFSS, 1989 BMI > 30 kg/m2 No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%-24% 25% Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 BRFSS, 1990 BMI > 30 kg/m2 No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%-24% 25% Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 BRFSS, 1991 BMI > 30 kg/m2 No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%-24% 25% Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 BRFSS, 1992 BMI > 30 kg/m2 No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%-24% 25% Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 BRFSS, 1993 BMI > 30 kg/m2 No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%-24% 25% Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 BRFSS, 1994 BMI > 30 kg/m2 No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%-24% 25% Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 BRFSS, 1995 BMI > 30 kg/m2 No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%-24% 25% Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 BRFSS, 1996 BMI > 30 kg/m2 No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%-24% 25% Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 BRFSS, 1997 BMI > 30 kg/m2 No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%-24% 25% Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 BRFSS, 1998 BMI > 30 kg/m2 No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%-24% 25% Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 BRFSS, 1999 BMI > 30 kg/m2 No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%-24% 25% Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 BRFSS, 2000 BMI > 30 kg/m2 No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%-24% 25% Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 BRFSS, 2001 BMI > 30 kg/m2 No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%-24% 25% Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 MacDonaldisatie BMI  30 - USA 29 % - UK 18 % - Nederland 9 % Seidell P, 2001 Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 Diabetes en overgewicht Figuur 1: Percentage mensen met obesitas (QI >= 30 kg/m2), naar leeftijd en geslacht (Bron: CBS-GE, 1994; MORGEN, 1993-1995; ERGO, 1990-1993). Nationaal Kompas Volksgezondheid, versie 2.4, 18 september 2003 © RIVM, Bilthoven. Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 Epidemiologie Gemiddelde prevalentie (per 1.000) van diabetes mellitus naar leeftijd en geslacht in een aantal epidemiologische bevolkingsonderzoeken. Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 Epidemiologie Type 2 diabetes mellitus Prevalentie: 500.000-800.000 Incidentie: 60.000/jaar Sterfte 30.000-40.000/jaar Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 Karakteristieken van type 2 diabetes mellitus (DM2) bij jongeren (Bron: ADA, 2000). Risicofactoren DM2 komt voornamelijk voor bij jongeren met een donkere huidskleur en een niet-Europese afkomst DM2 komt voornamelijk voor bij jongeren met ernstig overgewicht DM2 komt bijna uitsluitend voor bij jongeren met type 2 diabetes in de familie DM2 komt meer voor bij meisjes dan bij jongens DM2 begint vaak in de puberteit, 12-14 jaar is piekleeftijd voor diagnose Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 CLASSIFICATIE Specific causes of diabetes mellitus MODY (maturity onset diabetes of the young) tenminste drie generaties tenminste twee familieleden voor 25e jaar tenminste enige jaren zonder insuline behandeld Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 MODY 1 MODY 2 MODY 3 MODY 4 MODY 5 MODY 6 Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 CLASSIFICATIE genetische defecten in insuline actie exocriene pancreas ziekten Cystic fibrosis Hemochromatosis (fibrocalculeuze) pancreatitis endocrinopathieën Cushing Acromegalie Pheocromocytoma Glucagonoma Somatostatinoma medicamenteus geïnduceerde diabetes tacrolimus/CsA thiazide/B-blokkers HAART Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 CLASSIFICATIE virus infecties zeldzame vormen van immuun-gemedieerde diabetes stiff-man syndroom anti-insuline receptor Ab genetische syndromen Wolfram syndroom (DIDMOAD) lipodystrofie-syndromen Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 Diagnostiek Diabetes mellitus: klassieke symptomen (dorst, polyurie, gewichtsverlies, visusstoornissen) diabetes mellitus nuchter 2 uur veneus plasma >7.0 >11.1 capill bloed >6.1 >11.1 Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 Symptomen van diabetes mellitus dorst polydipsie polyurie gewichtsverlies verminderd gezichtsvermogen GEEN SYMPTOMEN!! Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 Behandeling van diabetes mellitus Type 1: INSULINE Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 Behandeling van diabetes mellitus Soorten insuline: ultrakort werkende insuline (insuline analogen) Novo RAPID / HUMALOG kortwerkende insuline: Actrapid / Humuline langwerkende NPH-insuline Insulatard Humuline-NPH langwerkende insuline-analogen Glargine (Lantus) Detemir combinatie-insuline Mixtard / humuline 30 Novomix etc. Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 Behandeling van diabetes mellitus Type 2: * LEEFSTIJLINTERVENTIE!! * insuline incl. insuline-”analogen” * sulfonylurea-derivaten * thiazolidinedionen * meglitinides * biguanides * alpha-glucosidase remmers * GLP-1/DPP-IV inhibitors Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 Behandeling van diabetes mellitus Type 2: * LEEFSTIJLINTERVENTIE!! * insuline incl. insuline-”analogen” * sulfonylurea-derivaten * thiazolidinedionen * meglitinides * biguanides * alpha-glucosidase remmers * GLP-1/DPP-IV inhibitors Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 Behandeling van diabetes mellitus Type 2: * LEEFSTIJLINTERVENTIE!! * insuline incl. insuline-”analogen” * sulfonylurea-derivaten * thiazolidinedionen * meglitinides * biguanides * alpha-glucosidase remmers * GLP-1/DPP-IV inhibitors SUR Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 Behandeling van diabetes mellitus Type 2: * LEEFSTIJLINTERVENTIE!! * insuline incl. insuline-”analogen” * sulfonylurea-derivaten * thiazolidinedionen * meglitinides * biguanides * alpha-glucosidase remmers * GLP-1/DPP-IV inhibitors Type 2: * LEEFSTIJLINTERVENTIE!! * insuline incl. insuline-”analogen” * sulfonylurea-derivaten * thiazolidinedionen * meglitinides * biguanides * alpha-glucosidase remmers Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 Behandeling van diabetes mellitus SUR Type 2: * LEEFSTIJLINTERVENTIE!! * insuline incl. insuline-”analogen” * sulfonylurea-derivaten * thiazolidinedionen * meglitinides * biguanides * alpha-glucosidase remmers * GLP-1/DPP-IV inhibitors Type 2: * LEEFSTIJLINTERVENTIE!! * insuline incl. insuline-”analogen” * sulfonylurea-derivaten * thiazolidinedionen * meglitinides * biguanides * alpha-glucosidase remmers Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 Behandeling van diabetes mellitus Type 2: * LEEFSTIJLINTERVENTIE!! * insuline incl. insuline-”analogen” * sulfonylurea-derivaten * thiazolidinedionen * meglitinides * biguanides * alpha-glucosidase remmers * GLP-1/DPP-IV inhibitors - Metformine Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 Behandeling van diabetes mellitus Type 2: * LEEFSTIJLINTERVENTIE!! * insuline incl. insuline-”analogen” * sulfonylurea-derivaten * thiazolidinedionen * meglitinides * biguanides * alpha-glucosidase remmers * GLP-1/DPP-IV inhibitors Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 Behandeling van diabetes mellitus Type 2: * LEEFSTIJLINTERVENTIE!! * insuline incl. insuline-”analogen” * sulfonylurea-derivaten * thiazolidinedionen * meglitinides * biguanides * alpha-glucosidase remmers * GLP-1/DPP-IV inhibitors Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 Behandeling van diabetes mellitus Type 2: * LEEFSTIJLINTERVENTIE!! * insuline incl. insuline-”analogen” * sulfonylurea-derivaten * thiazolidinedionen * meglitinides * biguanides * alpha-glucosidase remmers * GLP-1/DPP-IV inhibitors Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 Complicaties van diabetes mellitus Macrovascular complications in diabetes mellitus Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 Complicaties van diabetes mellitus RR van cardiovasculaire aandoeningen is twee tot vier keer hoger bij mensen met diabetes mellitus dit neemt progressief toe met iedere additionele risicofactor in vergelijking met mensen zonder diabetes van gelijke leeftijd, geslacht en etnische afkomst. RR relatieve risico is hoger bij vrouwen dan bij mannen. klassieke risicofactoren (LDL-cholesterol, hypertensie en roken alsmede geslacht) belangrijke determinanten zijn voor cardiovasculaire aandoeningen bij mensen met diabetes mellitus. Bovendien blijken additionele risicofactoren als albuminurie, glycemische controle, mate van insuline resistentie, fibrinogeen en subklinische atherosclerose (zoals verhoogde intima-media dikte (IMT) en "vascular stiffness") het individuele risico bij mensen met diabetes mellitus in ongunstige zin te beïnvloeden. Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Diabetes Mellitus Type 2 en HVZ myocardinfarct >40% (I)CVA 10% amputatie 12% perifere vaatafwijkingen bij diagnose 8% na 10 jaar 15% na 20 jaar 45% hypertensie >75% CV mortaliteit >75% Bilo HJG, 2002 Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 Complicaties van diabetes mellitus Microvascular complications in diabetes mellitus Microvascular complications in diabetes mellitus Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 Complicaties van diabetes mellitus -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 100 80 60 40 20 Percentage retinopathy Type 2 diabetes Type 1 diabetes years Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 Complicaties van diabetes mellitus -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 100 80 60 40 20 Percentage neuropathy Type 2 diabetes Type 1 diabetes years Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 Complicaties van diabetes mellitus -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 100 80 60 40 20 Percentage nephropathy Type 2 diabetes Type 1 diabetes years Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Structural changes in diabetic microangiopathy Complicaties van diabetes mellitus Structural changes in diabetic microangiopathy Thickening of basement membrane Quantitative and qualitative changes of ECM Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 Complicaties van diabetes mellitus Hyperglycemia Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 Complicaties van diabetes mellitus Hypoglycemia Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 Medische aspecten bij onderzoeken en operaties bij patiënten Cave: 30% van de patienten opgenomen in het ziekenhuis heeft (een) diabetes (gerelateerd probleem) Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 Medische aspecten bij onderzoeken en operaties bij patiënten Cave: stress nuchter / (sonde)voeding fysieke inspanning interactie met medicatie effecten van diabetes op herstel Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007

Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007 Medische aspecten bij onderzoeken en operaties bij patiënten CAVE: let op frequente glucosecontroles let op bij overgang van infuus naar eigen medicatie let op als patient weer gaat eten / sondevoeding / TPV Blok 310; Metabolisme en genetica; 2006-2007