Diabetes, een Belangrijk Gezondheidsprobleem

Een Aandoening met Twee Gezichten Diabetes verdient meer aandacht. Het is een miskende ziekte die de laatste jaren een enorme uitbreiding neemt. 1 op 10 Belgen zal tijdens het leven geconfronteerd worden met diabetes

Een Aandoening met Twee Gezichten J 1 op 2 diabeten lopen met de aandoening rond zonder het te weten. Zowel jongeren als ouderen kunnen er door geplaagd worden. Sommigen krijgen complicaties anderen niet. Sommigen hebben het geluk goed behandeld te worden anderen niet. Diabetes is een aandoening die je achtervolgt, maar die in het leven in te passen is.

Mits een goede kennis van de aandoening hoeft diabetes geen hinderpaal te zijn om normaal te leven en zelfs te komen tot topprestaties. Hier zie je Steve Redgrave, mulit-gouden medaille winnaar op de olympische spelen in het roeien.

Een Aandoening met Twee Gezichten L J 1 op 2 mensen weten niet dat ze diabetes hebben. De sluimerende symptomen van vermageren, dorst, vermoeidheid, slecht genezende wondjes, slecht zicht worden niet herkend. Zo loopt men het gevaar ernstige verwikkelingen te ontwikkelen. Tijdige diagnose en goede behandeling kunnen dit juist tegen gaan en zo de levenskwaliteit hoog houden en/ of verbeteren en veel menselijk leed voorkomen.

L Diabetes Mellitus frequentste oorzaak van blindheid bij volwassen frequentste oorzaak van nierinsufficiëntie (> 1/3 van dialysepat.) 2-4 x meer sterfte door ischemisch hartlijden 2-6 x meer cerebrovasculaire accidenten 4 x meer perifeer vaatlijden 15 x meer lidmaatamputaties (> 65 j x 25) kosten : 7-15 % van uitgaven voor gezondheidszorg L data uit verschillende studies data spreken voor zich

Waarom Slechte Resultaten ? uiterst frequente pathologie te late diagnose behandeling moeilijk te organiseren voor zorgverleners behandeling niet gemakkelijk voor patiënt - Epidemische toename van type 2 diabetes met voorspelling dat 6 tot 8% van de wereldbevolking aan diabetes zal lijden in de komende kwarteeuw. Dat betekent 300 miljoen mensen wereldwijd. In Belgie: Men schat dat 500.000 mensen diabetes hebben waarvan slechts 250.000 het weten en dus (efficient?) behandeld worden -Het sluimerend voorkomen van de aandoening en het niet tijdig erkennen van de symptomen maakt dat de diagnose vaak pas gesteld wordt als er zich reeds complicaties hebben ontwikkeld - Bij de behandeling komt heel wat meer kijken dan alleen het voorschrijven van een pilletje of het regelen van de bloedsuiker. Het vraagt een brede aanpak van de verschillende problemen zoals bloeddruk, preventie van hart- en vaatlijden, voorkomen van de typische diabetescomplicaties. -De bloedsuiker onder controle houden vraagt volgehouden inspanning gezien dit levenslang dient voortgezet te worden. -Een goede diabetesbehandeling bestaat uit: aandacht voor een gezonde voeding , aandacht voor de nodige lichaamsbeweging en aandacht voor de juist medicatie op het juiste moment. De medicatie moet regelmatig aangepast worden aan de wisselvalligheden van het leven, de variaties in de voeding, aan fysiseke activiteit en aan de resultaten van de bloedsuikermetingen. Ook de preventie van de complicaties vraagt inspanning: stoppen met roken, cholesterol binnen aanvaardbare grenzen houden, bloeddruk regelen, medicatie nemen…

Type 2 Diabetes, een Enorm Gezondheidsprobleem Verdubbelde prevalentie van type2 door verkeerde voedingsgewoonten en te sedentair leven. Op weg naar 300 miljoen mensen wereldwijd binnnen de 15 jaar!

 Late Diagnose weinig symptomen duurt 5-7 j vooraleer diagnose wordt gesteld 1 op 2 onbekend 1 op 5 verwikkelingen op moment van diagnose Sluimerend proces en jarenlange miskenning zijn oorzaak van reeds aanwezige verwikkelingen op moment van diagnose. Zo een sluimerende ziekte vraagt aktieve opsporing voor en na diagnose (verwikkelingen)

Goede bloedsuiker nastreven Brede Aanpak Goede bloedsuiker nastreven Risico voor hart- en vaatlijden verminderen Verwikkelingen op tijd ontdekken en remmen In de behandeling van type 2 diabetes wedden we op zoveel mogelijk paarden tegelijk: Type 2 diabetes is meer dan “ontregelde suiker”. Het is een metabole aandoening met belangrijke weerslag op het organisme en vraagt een gezamenlijke aanpak van de verschillende terreinen waarbinnen de problemen zich situeren. Opsporen en (h)erkennen van de problemen zijn noodzakelijk om een efficiente behandeling te kunnen instellen en zo tot preventie te komen.

 Gemakkelijk voor Patiënt verandering levensstijl : voeding, lichaamsbeweging regelmaat medicatie, controles kosten  voelt het niet Type 2 diabetes is een aandoening waar je je meestal niet ziek bij voelt. Daarenboven zijn verandering van levensstijl, het innemen van medicatie en regelmatig op dokterscontroleniet eenvoudig. Gezien er ook vaak weinig symptomen zijn voelt de patient deze zaken vaak als nutteloos aan. Ook de maatschappijdruk is vaak niet makkelijk te weerstaan: roken, pintje drinken, taart eten…

 Gemakkelijk voor 1ste Lijn intensieve aanpak / meer dan suiker alleen educatie shared care : huisarts diëtiste thuisverpleegkundige diabetoloog …  onvoldoende ondersteuning Behandeling van type 2 diabetes is ook niet gemakkelijk voor de eerste lijn! Het is een ingewikkelde ziekte waar de behandeling meer vraagt dan glycemiecontrole alleen. Motivering van de patient voor zijn behandeling is essentieel. Samenwerking tussen alle spelers is belangrijk. Betrokkenheid van de patient is noodzakelijk om tot goede resultaten te komen. Hij heeft kennis en begeleiding nodig om tot gedragsverandering te komen. Om doelgericht te kunnen werken zijn duidelijke afspraken noodzakelijk. Alle betrokken zorgverleners moeten dezelfde boodschap geven en in samenspraak met de patient tot dezelfde resultaten willen komen.. De komst van de diabetespas kan een handig hulpmiddel zijn om de samenwerking tussen de verschillende zorgverleners te ondersteunen en te vereenvoudigen.

correctie van risicofactoren Prognose Verbeteren tijdige diagnose correctie van risicofactoren verwikkelingen op tijd ontdekken en afremmen Willen we zoveel mogelijk complicaties voorkomen is tijdige diagnosestelling belangrijk. Correct inschatten van de verschillende problemen en deze efficient behandelen helpt mee complicaties te voorkomen, uit te stellen of te verminderen.

Types Diabetes Type1 Type2 Zwangerschapsdiabetes Andere vormen

Classificatie van Diabetes Mellitus Type 1 diabetes: Destructie van de insuline producerende betacellen Type 2 diabetes: Weerstandigheid aan insuline- falen van de betacel Andere vormen: Moleculaire defecten Zwangerschapsdiabetes Pancreasafwijkingen …. -Type 1: steeds insulineafhankelijk -Type 2: Zwaarlijvigheid is een belangrijke uitlokkende factor Het de perifere cellen worden door obesitas en te weinig lichaamsbeweging weerstandig aan insuline. Hierdoor moeten de bètacellen steeds meer insuline maken wat uiteindelijk kan leiden tot uitputting van de insulineproductie. Verbeteren van de insulinegevoeligheid door vermagering, lichaamsbeweging en orale medicatie en indien nodig aangevuld met insuline injecties zijn de hoofdpeilers van de behandeling. -Andere: Pancreatitis, gedeeltelijke pancreatectomie, bepaalde medicaties kunnen de bètacellen vernietigen en zo diabetes uitlokken. -Zwangerschapsdiabetes komt voor bij 2 - 5% van de zwangere vrouwen. Het uit zich vooral in de 2° helft van de zwangerschap en verdwijnt meestal spontaan na de bevalling. Dieetadvies is steeds noodzakelijk vooral met het oog op het normaliseren van de postprandiale glycemies. Soms is insulinebehandeling nodig.

 type 1 diabetes type 2 diabetes insuline suiker Insuline is een natuurlijk hormoon geproduceerd door de pancreas. Insuline hebben we nodig om glucose toe te laten in de cel en aldaar gebruikt te kunnen worden als energiebron. Glucose is onze belangrijkste energieleverancier. Insuline bindt zich aan de cel op een bepaalde plaats van de celwand nl. de receptor of ontvanger. We hebben continu een kleine hoeveelheid insuline nodig om de aanwezige glucose te kunnen verbranden. Bij een maaltijd komt een bepaalde hoeveelheid suiker in het bloed terecht waarop de pancreas een aangepaste hoeveelheid insuline aanmaakt om deels deze glucose onmiddellijk te kunnen gebruiken en deels op te slaan als reserve in de lever. Bij type 1 diabetes is de insulineproductie volledig weggevallen door (autoimmune) vernietiging van de bètacellen. Bij type 2 diabetes is de gevoeligheid voor insuline verminderd in de perifere cellen.

Type 1 Diabetes op jongere leeftijd meestal duidelijk en acuut door stijging glucose in bloed : dorst en polyurie door tekort glucose in cel : moe, vermagering, … Manifesteert zich in 2/3 van de gevallen op jongere leeftijd (<40 jaar). Door volledige vernietiging van de bètacellen is er op relatief korte tijd (enkele weken tot maximaal 4-6 maanden) geen insulineproductie meer waardoor de bloedsuiker snel gaat stijgen en de daarbijbehorende symptomen verschijnen. Ons lichaam is niet akkoord met een te hoog bloedsuikergehalte en gaat de overtollige glucose verwijderenn via de nieren. Glucose neemt veel vocht mee waardoor we veel moeten plassen, dus veel vocht verliezen en daardoor grote dorst krijgen. Als we veel drinken moeten we ook veel plassen en de vicieuse cirkel is rond. Als we door insulinegebrek geen energie in onze cellen krijgen voelen we ons moe. Door over te schakelen naar vetverbranding gaan we vermageren. Deze vetverbranding heeft echter de productie van afvalstoffen tot gevolg. Deze afvalstoffen worden ook wel ketonen of aceton genoemd. Naarmate dat aceton zich opstapelt in ons lichaam gaat ons lichaam “verzuren” en worden we zieker en zieker.

Type 2 Diabetes vooral op oudere leeftijd. 85% van alle diabetespatiënten 3/4 met overgewicht hoge graad van erfelijkheid vaak geen symptomen Uit zich vooral na het 40° levensjaar maar komt meer en meer voor bij jonge mensen en zelfs kinderen omwille van overgewicht, gebrek aan beweging en verkeerde voeding. Maakt de grootste groep uit van alle diabeten nl. 85% waarvan 3/4 te wijten aan overgewicht. Erfelijkheid speelt hier een belangrijkere rol dan bij type1 diabetes en houdt waarschijnlijk verband met een aangeboren (post)receptordefect van de perifere cellen (spier- en vetcellen). Daar er meestal nog voldoende insulineproductie is, zien we geen duidelijk erkenbare symptomen.

Zwangerschapsdiabetes : Risico op Latere DM 2 Vrouwen die zwangersschapsdiabetes ontwikkelen hebben 30-50% kans op het krijgen van type 2 diabetes in hun later leven. Blijvende aandacht voor voeding, gewicht en voldoende beweging evenals regelmatige screening zijn aangewezen. O'Sullivan et al. 1975

Insuline Resistentie Syndroom + Obesitas + Insulin resistentie + Hyperinsulinemie + Type 2 diabetes of gestoorde glucosetolerantie + Dyslipidemie + ­ Bloeddruk + Atherosclerose Zwaarlijvigheid is een belangrijke uitlokkende factor in het ontwikkelen van diabetes. Immers hierdoor worden de perifere cellen (lever, spier, vetweefsel) weerstandig aan de werking van insuline. Met als gevolg dat de bètacellen steeds meer insuline gaan maken wat uiteindelijk kan leiden tot uitputting van de insulineproductie. Er is wel een overgangsfase die we een toestand van verminderde glucosetolerantie noemen. De bloedsuiker is hier wel gestegen maar niet voldoende om erkenbare diabetessymptomen uit te lokken. Obese mensen met abdominale vetdepots hebben een verhoogd risisco op lipidenstoornisssen en hoge bloeddruk. Gezien 80 % van de type 2 diabeten een abdominale vetopstapeling heeft, hebben zij de facto een verhoogd risisco op hart- en vaatziekten. DeFronzo, Ferrannini. Diabetes Care 1991; 14 (3): 173-94

insuline resistentie syndroom  obesitas gebrek aan lichaamsbeweging erfelijke aanleg voor diabetes Overgewicht samen met een gebrek aan lichaamsbeweging spelen een belangrijke rol in het ontstaan van insulineresistentie en hyperinulinisme. Dit leidt tot hyperglycemie, glucosetoxiciteit en uiteindelijk tot type 2 diabetes. Genetische predispositie vaak in combinatie met een verkeerde levensstijl maakt dat de bètacel niet meer kan voldoen aan de toegenomen insulinebehoefte. glucose

Frequentie

Belgische Situatie 4-6 % van bevolking heeft diabetes (± 0.5 milj.) kans dat je tijdens je leven diabetes krijgt : 10 % 1 op 2 weten niet dat ze diabetes hebben > 90 % type 2 diabetes Spreekt voor zich

Toename wereldwijd- gelijklopend met toenemende westerse levensstijl, meer overgewicht en minder lichaamsbeweging- HET voorbeeld: de USA CDC. JAMA 2001;286:119-1200.

Doubled Worldwide Prevalence of Type 2 Diabetes to 215 million over 15 years 250 160 200 million people 150 100 100 50 Spreekt voor zich 1995 2000 2010 NIDDM 50% yet undiagnosed as diabetic in Europe and NA Diabetes 1994-2010: Global Estimates and Projections F. Statistical Bulletin. Jan-Mar 1997;2-8 [www.i.au/glob

Mortality Rate in Non-Diabetics Diabetic Patients More Than Doubled vs Mortality Rate in Non-Diabetics Ratio 2.5 Ratio 2.2 Ratio 2.1 5 10 15 20 25 30 35 26.9 26.9 32.0 Mortality Rate (Deaths per 1000 patient years) 15.5 Control 12.5 Diabetes 10.8 Spreekt voor zich - let op de enorme aantallen 10,025 61 6629 279 631 24 (Patient Numbers) Whitehall Study Paris Prospective Study Helsinki Policemen Study

Evolutie Diabetes in West-Europa studie van groep van Paul Zimmet : - = alleen bekende gevallen van diabetes => onderschatting, want ongev. 50% type 2 diabetes is onbekend - 250 goede epidemiologische studies voorhanden in 1994, vanwaar vertrekpunt kon berekend worden. Voor landen waarvoor geen gegevens beschikbaar waren, werden cijfers uit de buurlanden geëxtrapoleerd, waarbij rekening werd gehouden met de bevolkingspyramide, de etnische samenstelling en de graad van westernisatie extrapolatie naar 2010 op basis van geschatte groei van bevolking + bovengenoemde zaken Diabetes 1994-2010: Global Estimates and Projections Jiwa F. Statistical Bulletin. Jan-Mar 1997;2-8 [www.idi.org.au/global.htm]

Trend in Incidence of Type 1 Diabetes in Finnish Children 1-14 years 40 30 Incidence per 100.000 person years 20 Ook type 1 diabetes lijkt zich steeds aggressiever te gedragen, met steeds jongere diagnoses- ook hier kan een toenemend lichaamsgewicht en steeds vroegere puberteit een rol spelen 1965 1975 1985 1995 2000 Tuomilehto, Diabetologia, 1999

Complicaties

 insuline suiker vet afvalstoffen Gestoorde lipidenhuishouding veroorzaakt de vorming van atheroomplakken aan de innerlijke wand van de bloedvaten met als gevolg vernauwingen en verstoppingen. Dit leidt tot retinopathie, nefropathie, neuropathie en macroangiopathie suiker vet afvalstoffen

Slecht voor bloedvaten Hoge bloedsuikers gaan uiteindeljk alle eiwitten in ons lichaam glycosyleren (versuikeren)- ook vb. de eiwitten van de basale membranen, met vernauwingen tot gevolg

Diabetesverwikkelingen: Microvasculair: Retinopathie Nefropathie Neuropathie Macrovasculair -Door verhoogde bloedsuikers worden zowel de grote als de kleine bloedvaten aangetast. De kleine bloedvaatjes gaan lekken en uiteindelijk verstoppen. Dit noemt men microangiopathie en is zeer typisch voor diabetes. Dit komt nooit voor bij mensen die geen diabetes hebben. Aantasting van de kleine bloedvaatjes merkt men het gemakkelijkst in de ogen en de nieren. -Een niet goed geregelde diabetes kan ook de zenuwbanen aantasten. Aantasting van de zenuwbanen van de voeten gaat vaak gepaard met tintelingen, prikkelingen, en soms zelfs stekende of brandende pijnen.    -Aantasting van de grote bloedvaten noemt men macro-angiopathie of atherosclerose. Het is de slagadervernauwing en -verkalking die iedereen kan krijgen bij het verouderen, maar bij mensen met diabetes veel vlugger kan toeslaan en veel meer uitgesproken kan zijn. Dit uit zich door een grotere kans op hartinfarct, hersenthrombose en slechte circulatie in de benen.

Diabetische retinopathie De meest bedreigende oogproblemen bij diabetes zijn de afwijkingen van het netvlies of de retina. Dit treedt op, doordat de kleine bloedvaatjes in het netvlies beschadigd raken door te hoge bloedsuikers. Ze beginnen te lekken waardoor bepaalde zones minder doorbloed worden . Het netvlies reageert hierop door nieuwe bloedvaatjes te maken die echter van slechte kwaliteit zijn waardoor er vaker bloeding optreedt. In een verder stadium kunnen zij naar binnen groeien en omgebouwd worden tot bindweefselstrengen. Als deze krimpen kan het netvlies losgetrokken worden en zo leiden tot blindheid.

Diabetesverwikkelingen: Microvasculair: Retinopathie Voornaamste oorzaak van blindheid tussen 20 en 74jaar In USA 12.000 tot 24.000 nieuwe gevallen van blindheid per jaar Spreekt voor zich

De nieren bestaan uit duizenden kleine filtertjes die samen het lichaam zuiveren van afbraakproducten. De filtertjes bestaan uit een kluwen van fijne bloedvaatjes. Deze bloedvaatjes en de weefsels errond kunnen beschadigd worden wanneer de bloedsuiker langdurig hoog staat In een eerste fase van beschadiging laten de poriën van de filter eiwitten door, die normaal in het lichaam moeten behouden blijven. Er verschijnt, wat men noemt, “albumine” in de urine: eerst zeer kleine hoeveelheden (we spreken dan van micro-albuminurie), bij voortschrijdende aantasting grotere hoeveelheden (macro-albuminurie). Uiteindelijk verstoppen de bloedvaatjes. De filterfunctie van de nieren gaat dan achteruit. De schadelijke stoffen, die in ons lichaam als afval van onze chemische processen ontstaan, worden dan onvoldoende verwijderd. Er ontstaat dan een soort bloedvergiftiging. Uiteindelijk kan de werking van de nieren zo slecht worden dat kunstnierbehandeling of niertransplantatie nodig zijn.  *

Diabetesverwikkelingen: Microvasculair: Nefropathie Voornaamste oorzaak van ESRD, nl. 40% van alle nieuwe gevallen In USA 28.000 nieuwe gevallen per jaar en 100.000 dialyse patiënten ESRD afkorting van End Stage Renal Disease

Diabetische neuropathie Een niet goed geregelde diabetes kan ook de zenuwbanen aantasten. De zenuwen in ons lichaam verzorgen de prikkels waardoor we onze spieren kunnen gebruiken, pijn voelen enz. Zeer lange zenuwbanen zijn kwetsbaarder dan kortere, vandaar dat de klachten dikwijls beginnen in de voeten en veel later in de handen of op andere plaatsen. De symptomen kunnen zeer verschillend zijn: het kan varieren van een “doof”, voos gevoel tot jeukerige, branderige last. Aantasting van de zenuwbanen van de voeten gaat vaak gepaard met tintelingen, prikkelingen, en soms zelfs stekende of brandende pijnen in de voeten. Hierdoor lijkt het alsof de voeten overgevoelig zijn, doch in werkelijkheid voelt men druk of pijn veel minder goed. In de benen kan de combinatie van slechte bezenuwing en slechte bloedcirculatie voetwonden veroorzaken die moeilijk genezen. Neuropathie kan ook invloed hebben op de werking van andere organen. Zo kunnen problemen met de bloeddruk ontstaan, vertraagde maaglediging, constipatie of diarree, moeilijkheden met het ledigen van de urineblaas en erectieproblemen bij mannen of droogheid van de schede of verminderde sexuele gevoeligheid bij vrouwen.  

Diabetesverwikkelingen: Neuropathie 60 tot 70% van alle diabetespatiënten hebben neuropathie Spreekt voor zich

Drukpunten Door het verdwijnen van het gevoel in de voeten door neuropathie verdwijnt ook geleidelijk het zo belangrijke pijnalarm. Dit moet “vervangen” worden door dagelijks de voeten te bekijken. Er dient gelet te worden op eelten, blaren, kloven of kwetsuren. Wees gealarmeerd door iedere vorm van ontstekingsreactie: roodheid, warmte, zwelling of pijn. Pijn is een symptoom dat niet zelden afwezig is bij diabetspatiënten met een voetwonde. Aarzel niet dringend de hulp in te roepen van de arts bij de minste twijfel.

Diabetesverwikkelingen: Amputaties >50% van alle onderbeen amputaties In USA: 67.000 amputaties per jaar Tijdig ingrijpen kan deze ellende voorkomen!

Diabetesverwikkelingen: Macrovasculair = dé doodsoorzaak Kans van diabetespatiënt om te overlijden na cardiovasculair event x2-x4 Kans op CVA x2-x4 Aandoeningen van het hart en de bloedvaten vormen ziekteprobleem nummer één in de westerse wereld. Dat geldt ook voor mensen zonder diabetes. Maar als je diabetes hebt, loop je veel meer kans om erdoor getroffen te worden. Het risico is het hoogst bij lang bestaande diabetes, zeker wanneer de bloedsuiker gedurende lange tijd minder goed geregeld was. Andere ongunstige factoren zijn ongezonde voedingsgewoonten, gebrek aan lichaamsbeweging, overgewicht, roken, hoge bloeddruk en een hoog vetgehalte (cholesterol, triglyceriden) in het bloed.     

Hart- en vaatlijden -De slagaders voorzien de lichaamsweefsels van bloed, rijk aan zuurstof en voedingsstoffen. Wanneer de slagaders vernauwen kan deze toevoer in het gedrang komen. In een eerste fase zal men dit alleen voelen bij inspanning, wanneer de weefsels meer zuurstof en brandstof nodig hebben. Bij verdere vernauwing komt de toevoer bij rust ook in het gedrang. Uiteindelijk kan het bloedvat volledig verstoppen, wat kan leiden tot het afsterven van het weefsel dat door de slagader bevloeid wordt. -Vernauwing van de bloedvaten van het hart veroorzaakt een drukkende pijn op de borstkas, vaak uitstralend naar de linker arm of de keel. De pijn wordt meestal uitgelokt door inspanning. Men noemt dit angor of angine de poitrine. Het is de voorbode van een hartinfarct. -Slagadervernauwing in de onderste ledematen geeft aanleiding tot pijn in de kuiten tijdens het stappen. Dit noemt men claudicatio, wat hinken betekent in het Latijn. Het wordt ook “etalageziekte” genoemd omdat mensen met claudicatio vaak moeten stoppen bij het wandelen wegens pijn. Het is de voorbode van slecht genezende voetwonden. -Vernauwing van de hersenbloedvaten kan kortdurende voorbijgaande uitval van een hersenfunctie veroorzaken. Dit kan zich d uiten in bijvoorbeeld plotse spraakstoornissen of verlammingsverschijnselen. Men noemt dit TIA, een afkorting van de Engelse term “transient ischemic attack”. Dit is de voorbode van een herseninfarct of CVA, in de volksmond ook wel attaque of beroerte genoemd.    

Arteriële insufficiëntie Uiteindelijk kan een bloedvat volledig verstoppen, wat kan leiden tot afsterven van weefsel

Screening

diagnose DM 2 laat gesteld tikkende klok diagnose DM 2 laat gesteld onset of diabetes type 1 type 2 onset of insulin resistance Laat jaarlijks met enkele eenvoudige onderzoeken nakijken of er zich diabetes ontwikkelt en/of er verwikkelingen op komst zijn Wanneer men dit tijdig bemerkt kan men dadelijk gericht behandelen en eventuele complicaties sterk afremmen en vaak zelfs een halt toeroepen.  

Laattijdige Diagnose Type 2 Diabetes (ook in Europa : Hoorn / in België : Luik ) Reeds 20% van de pas ontdekte type 2 diabeten vertoont tekens van retinopathie bij de diagnosestelling. Tijdig screenen is dus van het allergrootste belang. Harris et al. 1986

Diabetes : Wie Screenen ? bij alle personen > 65 j bij personen > 45 j als volgende risicofactoren : ° diabetes bij 1ste graad familieleden ° algemene obesitas (BMI > 27 kg/m²) ° abdominale obesitas (buikomtrek M > 102, V > 88 cm) ° vroeger zwangerschapsdiabetes of baby > 4.5 kg ° gebruik van diabetogene farmaca (vb. corticoïden) ° vroeger gestoord glucosemetabolisme (vb. bij chirurgie) ° hyperlipidemie : HDL-CH < 35 of TG > 250 mg/dl ° hypertensie ³ 140/90 mm Hg Spreekt voor zich

Diabetes : Hoe Screenen ? nuchtere glycemie op veneus bloedstaal (niet met glucosemeter) interpretatie : ° nuchtere glycemie  110 mg/dl = normaal  corrigeer risicofactoren, hertest na 3 j ° nuchtere glycemie 111-125 mg/dl = gestoorde nuchtere glycemie  corrigeer risicofactoren, hertest na 1 j ° nuchtere glycemie  126 mg/dl = diabetes (als 2de x bevestigd)  behandeling - screeningscampagne Servier : dergelijke campagne gedaan in 1994 (met oude Fcut-offs, maar met OGTT, dus vergelijkbaar) 6000 high-risk personen : 14,3 % diabetes (1/6), 7,4% (1/8) gestoorde glucose tolerantie,

Diagnose

Diabetes : Diagnose Spreekt voor zich

Behandeling

Diabetes: Behandelingsdoelen symptomen van hyperglycemie vermijden acute complicaties voorkomen chronische complicaties voorkomen verminderen mortaliteit bevorderen levenskwaliteit Levenskomfort vergroten en risisco’s op complicaties vermijden door zoveel mogelijk normoglycemie na te streven

Diabetes : Behandelingsdoelen streven naar goede bloedglucose regulatie verminderen overgewicht behandelen hypertensie behandelen dyslipidemie roken afraden lichaamsbeweging stimuleren tijdig chronische complicaties opsporen en behandelen -Goede bloedsuiker = 70 – 140 mg/dl -10% gewichtsvermindering geeft 20% reductie in algemene sterfte, 30% reductie in diabetes gerassocieerde mortaliteit, 50% reductie in aspecten van metabole controle: 10mmHg daling van de Bloeddruk, daling tot 50% van de nuchtere glucose, 10% daling van de totale cholesterol-15% van de LDL, 30% daling van triglyceriden, 8% stijging van de HDL -Nastreven van bloeddruk < 80/130 mmHg -Totaal cholesterol < 190 mg/dl, LDL < 115mg/dl, HDL >40mg/dl, Trigliceriden < 160 mg/dl -Rookstop! -Lichaamsbeweging noodzakelijk maar moet ontspannend blijven + geleidelijk opgebouwd worden. -Jaarlijkse controle aangewezen

Diabetes: Behandelingspeilers voeding lichaamsbeweging bloedsuikerverlagende medicatie correctie cardiovasculaire risicofactoren screening en vroegtijdige behandeling van complicaties preventie van acute complicaties educatie, stimuleren van zelfzorg Voeding: Kh 50 – 60 E %, vetten 30 – 35 E%, eiwitten 10- 15 E% + caloriebeperking bij overgewicht Lichaamsbeweging stimuleren maar binnen haalbarte grenzen voor patient Noodzaak van medicatie uitleggen. Begrijpen waarom geeft meer compliance Niet alleen correcte bloedsuikers maar alle risicofactoren behandelen Tijdig ontdekken en dadelijk behandelen kan veel ellende voorkomen Normoglycemie nastreven = hypo, hyper vermijden Kennisoverdracht moet leiden tot gedragsverandering en zelf in handen nemen van zijn diabetesbehandeling

Hyperglycaemia and Complications Improving the Prognosis of Patients with Type 2 Diabetes Slide 46. UKPDS: Association of Hyperglycaemia and Complications. Type 2 diabetes 60 50 Myocardial 40 infarction % Incidence per 1000 patient years The consequences of failure-based management approaches in diabetes can be severe, as inadequate control of blood glucose causes unnecessary exposure of patients to additional risk of microvascular and macrovascular complications. In UKPDS, increasing HbA1C from 6% to 9% approximately doubles the risk of a myocardial infarction. In addition, the risk of microvascular complications increases markedly as HbA1C rises. Management approaches which achieve near normal glycaemic control are likely to have the biggest impact in reducing the incidence of heart attacks. 30 Microvascular disease 20 10 <6 6-<7 7-<8 8-<9 9-<10 10+ Updated HbA1c (%) UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-412.

Better Control Equals Reduced Risk of Complications EVERY 1% reduction in HBA1C REDUCED RISK* 1% Deaths from diabetes -21% Heart attacks -14% Better Control Equals Reduced Risk of Complications The UKPDS has proven beyond doubt that intensive glycaemic control is strongly associated with real clinical benefits for patients with type 2 diabetes. Every 1% decrease in HbA1C was associated with clinically important reductions in the incidence of diabetes-related death ( 21%) myocardial infarction ( 14%) microvascular complications ( 37%) peripheral vascular disease ( 43%) There is no lower limit beyond which reductions in HbA1C cease to be of benefit. Taking diabetes-related death as an example, this means that: a reduction in HbA1C of 2% delivers a 42% reduction in risk a reduction in HbA1C of 3% delivers a 63% reduction in risk and so on. Therefore, the greater the reduction in HbA1C, the greater the protection against complications. Stratton MI Adler AI, Neil AW, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12. Tevreden zijn met haalbare doelstellingen Microvascular complications -37% Peripheral vascular disorders -43% *p<0.0001 UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-12.

Naar welke HbA1c streven ? Improving the Prognosis of Patients with Type 2 Diabetes Slide 48. UKPDS: Lessons from UKPDS on the Importance of Controlling HbA1C. geen drempelwaarde : hoe lager hoe beter grootste effect bij hoogste glycemieresultaten opgelet voor hypoglycemie Once again, we can summarise the lessons from the UKPDS with regard to intensity of glycaemic control and the risk reduction in diabetes. We can be confident that better control of glycaemia, as shown by larger reductions in HbA1C, will result in greater clinical benefit. Furthermore, the relationship between HbA1C and the risk of complications suggests that these benefits are likely to be larger in patients with higher fasting glucose levels. Finally, the relationship between HbA1C reduction and risk reduction is continuous, so that there is no threshold to overcome to achieve improved outcomes. Stricte bloedsuikerregeling geeft iets meer kans op hypo’s Hypo’s kunnen individueel verschillend zijn. Eigen hyposymptomen herkennen is zeer belangrijk! Evenals weten hoe ze te behandelen. Hiervoor is educatie nodig.

DCCT Hoe lager HbA1c hoe minder risisco op complicaties maar geen toename van hypofrequentie

voeding

Diabetes: voeding doel: DM type 1: DM type 2: optimaliseren van metabole controle preventie van complicaties verkrijgen van een aanvaardbaar lichaamsgewicht DM type 1: nadruk op evenwichtige verdeling van KH DM type 2: nadruk op vermageren

Type 2 diabetes : dieet doel : hoe ? : optimaliseren van metabole controle preventie van complicaties verkrijgen aanvaardbaar lichaamsgewicht hoe ? : evenwichtige, gezonde voeding persoonlijk voedingsschema afhankelijk leeftijd, geslacht, activiteit haalbaarheid ?

Type 2 diabetes : dieet dieet moet praktisch haalbaar zijn individuele aanpak diabetes dieet = gezonde voeding voldoende variatie noodzakelijk lichte gewichtsreductie heeft vaak sterk glycemieverlagend effect

effect van 10 % gewichtsdaling mortaliteit  > 20 % bloeddruk SBD  10 mm Hg DBD  20 mm Hg glycemie nuchtere glycemie  50 % lipiden totale CH  10 % LDL-CH  15 % TG  30 % HDL-CH  8 % Goldstein DJ. Int J Obes 92;16:397-415

effect van inschakelen van diëtiste op HbA1c 241 DM2 patiënten R/ 62 standaard voedingsadvies 85 1 consult bij diëtiste 94 1 consult bij diëtiste gevolgd door 2 opvolgconsulten HbA1c standaard advies 1 consult bij diëtiste 1 consult + 2 opvolgconsulten bij diëtiste Franz et al. J Am Diet Assoc 95;95:1009

lichaamsbeweging Lichaamsbeweging is uitermate goed voor de algemene conditie en het welzijn. Het gunstig effect op insulinegevoeligheid, lichaamsgewicht, bloeddruk en lipidenmetabolisme is algemeen bekend. Gedoseerde lichamelijke inspanning wordt daarom als een onderdeel van de globale diabetesbehandeling gezien.

effect van lichaamsbeweging op cardiovasculaire mortaliteit fit niet fit Een fitte obese persoon heeft een betere prognose dan een sedentaire magere persoon ! zoals aangetoond in volgende tabel is het cardio-vasculair risico (hartinfarct) minder dan de helft bij patiënten die regelmatig aan lichaamsbeweging doen. Het is zelfs zo dat een patient met een normaal lichaamsgewicht maar een zittend leven leidt meer kans op een hartinfarct maakt dan een obese persoon die regelmatig aan lichaamsbeweging doet. Blair et al. JAMA 89;262:2395-2401

gezondheidseffecten van regelmatige lichaamsbeweging goed voor hart- en bloedvaten (gunstig effect op cholesterol, bloeddruk) maakt het lichaam gevoeliger aan insuline   lagere bloedsuikers calorieverbruik  fitheid  : spierkracht, flexibiliteit gunstig psychisch effect  levenskwaliteit  Dia : Welke effecten kunnen we verwachten? -     lichaamsbeweging heeft een gunstig effect op bloeddruk en bloedvetten. De bloeddruk, cholesterol en LDL zullen dalen, terwijl de HDL iets zal stijgen. -     de insulinegevoeligheid bij diabetespatiënten type 2 gaat verbeteren zodat de bloedsuikers gaan dalen zodat er een betere glycaemieregeling ontstaat. Bij diabetes type1 is er weinig of geen endogene insulineproduktie. Het metabool effect van de inspanning wordt vooral beinvloed door de insulinaemie bij aanvang van de fysieke activiteit. Bij insulinetekort kan een inspanning leiden tot een verdere stijging van de glycaemie met een keto-acidose tot gevolg. Anderzijds zal sporten bij een te hoge insulinaemie het risico op een hypo laten toenemen. -    er is een groter verbruik van caloriën hetgeen het lichaamsgewicht ten goede komt. Dit gaat op zijn beurt het gunstig effect op insulinegevoeligheid en op cardio-vasculair risico nog extra verbeteren. -     algemeen kunnen we zeggen dat onze fitheid wordt verbetert. Het spreekwoord " Rust roest" is hier zeker op zijn plaats. Vaak geeft lichaamsbeweging meer sociaal contact en heeft dus een gunstig psychisch effect wat uiteindelijk de ganse diabetesbeleving ten goede komt. -     we kunnen dus zeker zeggen dat de levenskwaliteit verhoogd wordt.

intensiteit : hoeft niet verschrikkelijk zwaar te zijn om de 2 dagen (liefst dagelijks) niet alleen tijdens het weekend 20 tal min. aerobe activiteit : - lichte kortademigheid (nog kunnen praten) - matige polsversnelling haalbare zaken afspreken : goed = flink doorstappen, fietsen, home-trainer, enz. best in dagelijks leven inbouwen (te voet ipv. wagen, trap ipv. lift, TV beperken) "no pain, no gain"  juist Dia : Wat wordt er nu eigenlijk bedoeld met regelmatige lichaamsbeweging? Lichaamsbeweging hoeft niet zwaar te zijn. De beste resultaten worden bereikt met matige inspanningen die regelmatig worden herhaald. Dagelijks is natuurlijk het beste maar is in de praktijk niet altijd haalbaar. Met regelmaat bedoelen toch 4 tot 5 X per week een bezigheid van een 30-tal minuten. Dus gaan fitnissen in het weekend heeft weinig zin. Het beste zijn de "zachte " of duursporten zoals wandelen, fietsen, zwemmen, joggen,… die een licht aëroob effect geven d.w.z. een verhoogd verbruik zonder last te hebben van kortademigheid en een te snelle pols. Je moet voor jezelf uitmaken wat je het meest interesseert en wat het meest haalbaar is en dit inpassen in het dagelijkse leven. Vb. te voet of met de fiets naar de bakker gaan ipv met de wagen. De gemakelijkste en goedkoopste sport is wandelen. Je moet je natuurlijk wel goede wandelschoenen aanschaffen.

medische aspecten bij zware inspanningen boven 40j of bij langdurige diabetes : eerst doktersnazicht ! hoe hypo behandelen / vermijden? goed schoeisel ! Dia 5 : Toch zijn er enkele medische aspecten waarop gewezen moet worden. Een doktersnazicht is vereist wanneer de diabetes reeds langdurig bestaat en wanneer men beslist van zware inspanningen te doen. Een goed trainingsschema met een gradueel toenemende intensiteit is aan te raden. Door het feit dat er een betere insulinegevoeligheid onstaat, is het mogelijk dat er een of meerdere hypo's kunnen optreden. Dus het spreekt vanzelf dat de patient weet wat een hypo is en weet wat te doen. De nodige voorzorgen dienen hier genomen te worden (het bijhebben van druivensuiker, snack en meettoestel, eventueel de insulinedosis aanpassen) net zoals voor de voeten. Het spreekt vanzelf dat men aangepast schoeisel moet dragen en dat voetinspectie en hygiëne van essentieel belang zijn. Ook voldoende drinken is belangrijk.

lichaamsbeweging bij diabeet > 60 j : niet altijd mogelijk ! NHANES questionnaire : stappen 400 m, trap 10 treden door : CIHL, claudicatio, moeilijk evenwicht (CVA, neuropathie), visusdaling Diabetes Care 2000:1272-77

therapieaanpassingen bij personen op bloedsuikerverlagende medicatie principes : bloedsuikerverlagende medicatie  koolhydraten  zelfcontrole Dia 7 : Therapieaanpassing Bij type 2 patiënten is in 80% van de gevallen vermagering de basis van de behandeling. Lichamelijke inspanning geeft hierbij goede resultaten. Extra voeding is dus hier af te raden. Doorgaans is een vermindering van de dosis insuline of orale antidiabetica na enige tijd mogelijk. Type 1 patiënten worden behandeld met insuline. Hier is een insuline aanpassing nodig eventueel gecombineerd met extra inname van koolhydraten. Een hypoglycaemie dient uiteraard opgevangen te worden. Zelfcontrole moet aangespoord worden.

veiligheid bij gebruik van hypoglycemiërende farmaca zelfcontrole bij personen op insuline ! koolhydraten meenemen (snel en traag resorbeerbare) bij voorkeur niet alleen als alleen : diabetesidentificatie sporten waarbij hypoglycemie gevaarlijk zou zijn vermijden Dia 8 : Zoals reeds gezegd, voorzorgen nemen tegen een mogelijk optredende hypo. Het verdient de voorkeur niet alleen te gaan sporten. De groep moet dan wel op de hoogte zijn van het diabeteszijn en zijn acute complicaties. Gevaarlijke sporten zijn af te raden zoals berg beklimmen, diepzeeduiken daar een hypo dan levens bedreigend kan zijn. Korte, explosieve sporten zoals spurten, kogelstoten, … zijn eerder af te raden daar ons lichaam op zulke korte tijd zich niet kan aanpassen. Zeer langdurige, intensieve sporten zoals marathonlopen zijn slechts mogelijk na zeer intensieve training.

behandeling DM 1 principes Dia 1 : De 3 klassieke hoekstenen van een diabetesbehandeling zijn: medicatie (insuline in dit geval), dieet (= gezonde voeding) en lichaamsbeweging. Zo komen we tot een reeks van doelstellingen op korte en lange termijn : Geen symptomen / ongemakken in het dagelijkse leven. Goede metabole controle. Goed algemeen welbevinden. Normale groei en ontwikkeling. Normaal sociaal en beroepsleven. Normaal gezinsleven / zwangerschappen. Voorkomen van complicaties op langere termijn.

DM 1 : bloedsuiker goed zetten insuline  voeding lichaamsactiviteit stress, onregelmatig leven Dia 2 : Wat is en doet insuline? Insuline = hormoon van de pancreas (eilandjes van Langerhans) Insuline zorgt ervoor dat de glucose die via de voeding in ons bloed komt in de cellen geraakt. De hoeveelheid insuline die men moet toedienen (kan enkel SC ) is afhankelijk van : -          wat en hoeveel men eet -          lichaamsactiviteit die gepland is -          invloed van stress op het dagelijkse leven Hier speelt EDUCATIE een zeer grote rol.  educatie

normaal insulineprofiel Dia 3 : Een normaal insulineprofiel ziet eruit als volgt *

insulineprofielen 2 injecties /d 4 injecties /d Dia 4 : Als men zelf insuline moet toedienen, kan dit op verschillende manieren. Dit wordt individueel bepaald door de behandelende diabetoloog. Zo zie je hier het verschil tussen een twee injectieschema en een vier injectieschema.. 2 injecties /d 4 injecties /d *

soorten insuline Dia 5 : Er bestaan verschillende soorten insuline: -          ultra snelwerkende of analogen (humalog / novorapid) -          snelwerkende (actrapid / regular) -          traagwerkende insulines : - intermediair werkende (insulatard / NPH) langwerkend (ultratard / ultralente) *

snelwerkende insuline-analogen *

klassieke snelwerkende insuline lispro (Humalog®) Dia 7 : Hier zie je het verschil tussen de insulineprofielen ultra snelwerkende en gewoon snelwerkende insuline. Bij gewoon snelwerkende krijgt men soms overlapping van de insuline. Dit heeft men niet met de ultrasnelwerkende. Bij sommige patiënten kan de glycaemie oplopen naar de volgende maaltijd toe Soms is het dan noodzakelijk om 's morgens een tweede langwerkende injectie te geven. *

insuline toedienen Dia 7 : Hoe wordt insuline toegediend? Subcutaan (= in onderhuids vetweefsel), steeds met huidplooi die men houdt tijdens het inspuiten. Er wordt loodrecht ingespoten behalve bij zeer magere patiënten. Juist gebruik van de insulinepen is hier ook aangewezen.

insulinepennen Dia 8 : De laatste decennia is er een grote vooruitgang geweest op gebied van hulpmiddelen voor de diabetespatiënten. Tegenwoordig gebruikt bijna iedere diabetespatient een insulinepen, hoewel er toch nog enkelen het insulinespuitje blijven gebruiken *

insuline : injectieplaatsen Dia 9 : Waar spuit ik mijn insuline? Je hebt verschillende plaatsen op het lichaam waar je insuline zonder probleem kunt toedienen. De aanbevolen spuitplaatsen zijn: - snelwerkende insulines in de buik - traagwerkende insulines in bovenbeen of bil. Armen worden niet meer gebruikt!!! Het tweede silhouet op deze dia kan enkel indien iemand anders de patient inspuit. *

insulinepompen anno 2001 Dia 10 : In bepaalde omstandigheden zal de arts de patient op een insulinepomp plaatsen. Hier zie je 2 verouderde modellen.

zelfcontrole Dia 11 : Zeer belangrijk is de zelfcontrole. De patient moet in staat zijn om op ieder tijdstip van de dag zelf zijn bloedsuiker te kunnen controleren en interpreteren om alzo actie te ondernemen. EDUCATIE is ook hier zeer belangrijk. Er bestaan verschillende soorten meters die allemaal gelijkwaardig zijn. De patient moet een meter kiezen volgens zijn mogelijkheden.

noteren Dia 12 : De bekomen resultaten en acties worden best genoteerd in een dagboekje dat bij elke consultatie wordt meegebracht. De meeste meters beschikken wel over een geheugen dat varieert van 50 tot 250 metingen en over een aansluitingspoort voor op de PC van de arts.

diabetesconventie type 1 en type 2 diabetes minstens 2 insuline-injecties per dag uitvoerige educatie door diabetesteam 3 categorieën : aantal minimaal maximaal injecties aantal metingen aantal strips cat. 1 :  2 30 30 cat. 2 :  3 60 70 cat. 3 :  3 120 140 Dia 13 : Om zelfcontrole aan te moedigen en om tegemoet te komen in de kostprijs is er een overeenkomst gesloten met het RIZIV . De patient moet wel voldoen aan een aantal voorwaarden. Zo kan men onderverdeeld worden in verschillende categoriën : -          groep 1.1 : spuiten 4 X / dag en krijgen 4 strips / dag -          groep 2.1 : spuiten 3 X / dag en krijgen 2 strips / dag -          groep 3.1 : spuiten 2 X /dag en krijgen 1 strip / dag -          uitzonderingen zijn de zwangeren , dialysepatiënten , transplantatiepatiënten en pomppatiënten

behandeling DM 2 principes Dia 1 : In tegenstelling tot diabetes type 1 is diabetes type 2 een erfelijke aandoening gekarakteriseerd door een defect in de insulinesecretie en insulinewerking. Obesitas schijnt hierin een belangrijke rol te spelen ( 80% van de type 2).

Improving the Prognosis of Patients with Type 2 Diabetes Diabetes type 2 in 2001 Slide 3. Diabetes in 2000. Characterising the Disease by Severity and Prevalence. Mild disease of carbohydrate intolerance responding to diet alone. Chronic disease with debilitating long term complications that requires aggressive management. Diabetes is reaching epidemic proportions 146 million (2000) 215 million (2015) NO Dia 2 : defect in de insulinesecretie: in het bijzonder is vooral de vroegtijdige faze van insulinesecretie gedaald en blijft de laattijdige respons gedurende lange tijd bewaard. defect in de insulinewerking : - op cellulair niveau : -aantal membranaire receptoren voor insuline kunnen gedaald zijn. -de activatie van de enzymatische werking voor het glucosemetabolisme kan gestoord zijn -de verplaatsing van glucosetransporters kan falen Al deze anomaliën dragen bij tot insulineresistentie. - op niveau van het organisme: - ter hoogte van de lever, onvoldoende inhibatie van de gluconeogenese. Diabetes type 2 is wereldwijd verspreid en men spreekt over een pandemie in de 21e eeuw. Diabetes type 2 is de voornaamste oorzaak van blindheid tussen de 20 en 70 jaar nierfalen / dialyse (40% van alle nieuwe gevallen), amputaties (50% van alle amputaties), 60 tot 70 % van de patiënten hebben neuropathie, CVA en cardio-vasculaire accidenten X 4 DOEL: - verminderen van complicaties - levenskwaliteit verbeteren - goede metabole controle ( glycaemie / bloeddruk / lipidenbilan / HbA1c) - het verkrijgen en behouden van een goed lichaamsgewicht - educatie aanbieden aan de patient en zijn omgeving YES YES

Basic Steps in the Management of Type 2 Diabetes + diet & exercise oral monotherapy oral combination oral plus insulin insulin Dia 3 : Normaal gezien wordt de behandeling van type trapsgewijs gestart. - hypocalorisch dieet en lichaamsbeweging. -          monotherapie (glucophage / metformax ) -          combinatietherapie ( glucophage / metformax en sulfonylurea ) -          combinatietherapie geassocieerd met insuline ( 1 injectie voor het slapengaan) insulinetherapie ( meerdere injecties)

bloedsuikerverlagende medicatie

Orale antidiabetica Insulin-augmenting agents Insulin-assisting agents Sulfonylurea Biguanides (Metformin) Metiglinides Alpha-glucosidase inhibitoren Thiazolidinediones

Weefsels betrokken bij glucosemetabolisme Upper GI Tract - Glucose absorption Glucose (G) Carbohydrate Glucose DIGESTIVE ENZYMES Insulin (I) I G Adipose Tissue - Glucose storage, FFA release Pancreas - Insulin secretion Muscle - Energy consumption (FFA > glucose) Liver - Energy storage, glucose release

Aangrijpingspunten voor orale antidiabetica Glucose (G) Carbohydrate Glucose DIGESTIVE ENZYMES Insulin (I) I G Acarbose Reduces absorption - Sulphonylurea Repaglinide Stimulates pancreas + Thiazolidinediones Reduce Insulin Resistance - + Metformin Reduces hepatic glucose output (??muscle/fat effects) -

glibenclamide (Daonil®, Euglucon®, Bevoren®) Sulfonylurea glibenclamide (Daonil®, Euglucon®, Bevoren®) glipizide (Glibinese®, Minidiab®) gliquidone (Glurenorm®) gliclazide (Diamicron®) chloorpropamide (Diabinese®) glimepiride (Amaryl®) Dia 8 : Wat moet men weten van de sulfonylurea? - SU stimuleren de pancreas tot aanmaak van insuline. -     De SU van de eerste en tweede generatie dienen een half uur voor de maaltijd genomen te worden (daonil / euglucon / diamicron / diabenese (cave alcohol) glibenese / glurenorm / minidiab ) De laatste generaties hanteert men Time to eat = Time to threat , dus de medicatie kan net voor de maaltijd genomen worden. Dit voor het gemak van de patient. -          Het neveneffect van SU is dat deze medicatie een hypoglycaemie kan uitlokken die dokterstoezicht vereist omdat sommige SU vrij lang doorwerken. Hospitalisatie is soms nodig. -          Mogelijks kan er een allergische reactie optreden zoals bij alle medicatie. -          Contra-indicaties zijn : - hoge leeftijd - nier- en /of leverfunctiestoornissen - sterke ontregeling (operatie / infarct / infectie)

voor maaltijd neveneffecten : contra-indicaties : Sulfonylurea hypoglycemie, allergie contra-indicaties : leverlijden, nierlijden Dia 9 : De andere groep zijn de biguaniden = metformine ( glucophage / metformax) Deze dienen ingenomen te worden tijdens de maaltijd of vlak erna.

Biguaniden = metformin Glucophage® Metformax® Dia 10 : Metforminegroep is de eerste keus bij een obese patient als het dieet niet voldoende helpt. Het zorgt ervoor dat er een verminderde glucose opname uit de darm en minder glycogeen wordt omgezet in de lever. Metformin verbetert vooral de insulinegevoeligheid ter hoogte van de spiercellen.

Metformin 1e keus bij obese patiënt verminderde opname glucose uit darm verminderde glucose output uit lever verbeteren perifere glucose opname

Metformin : voordelen geen hypoglycemie remt eetlust  geen gewicht  cardioprotectief (door gunstige effecten op BD, lipiden, stollingsparameters, …) Dia 11 : De voordelen van metformin zijn: - geeft geen hypoglycaemies - gunstig effect op het lichaamsgewicht ( remt de eetlust, vermindert de glucose opname t.h.v. de darm) - geeft op langere termijn een gunstig effect op cardio-vasculair risico.

Metformin : neveneffecten gastro-intestinale intolerantie (1/20)  dosis niet te snel  gevaar voor lactaatacidose  contra-indicaties: leverlijden, nierlijden (creat > 1.5), longlijden, hartdecompensatie, acute ziektes, chirurgie, contrastonderzoeken Dia 13 : Zijn er neveneffecten te verwachten? -          Bij opstarten van metformin kunnen er gastro-intestinale klachten optreden (buikpijn / diarree) Daarom moet de dosis geleidelijk aan opgedreven worden - Lactaatacidose of melkzuuracidose is de gevaarlijkste nevenwerking ( mortaliteit van 30%) maar komt gelukkig zelden voor. Om die reden dient glucophage / metformax gestopt te worden bij contrastonderzoeken en heelkundige ingrepen De contra- indicaties zijn : - hoge leeftijd - alcoholmisbruik - zwangerschap - lever- en /of nierfunctiestoornissen - belangrijke hartinsufficiëntie of doorbloedingsstoornissen - zware infecties

Alfa-glucosidaseremmers = acarbose of Glucobay inhiberen van disacharidasen in de darm tragere opname van glucose gastrointestinale nevenwerkingen weinig gebruikt

Glitazones rosiglitazone (Avandia®) pioglitazone (Actos®)

 extra cardiovasculaire protectie Glitazones insuline sensitizers  geen hypoglycemie  extra cardiovasculaire protectie compleet ander werkingsmechanisme dan metformin  kunnen toegevoegd worden aan SU, gliniden en metformin  andere neveneffecten (effecten lange termijn niet bekend) langwerkend  1-2 x /d hepatische afbraak  veilig bij nierinsufficiëntie

Gliniden repaglinide (NovoNorm®) nateglinide (Starlix®)

 betere controle van PP piek Gliniden werken analoog aan SU zeer snelle inwerktijd korte halfwaardetijd hepatische afbraak  ter vervanging van SU  kort voor maaltijd  betere controle van PP piek  < hypo's bij missen maaltijd  < -celfalen  veilig bij nierinsufficiëntie

dieet en lichaamsbeweging diabetes dieet en lichaamsbeweging farmacologische therapie niet obees obees sulfonylureum (SU) (glinide) metformine (MF) in afwachting dat studies uitmaken welke keuzes : volgende schema monotherapie : wanneer glinide ? in begin (niet krachtig), bij NI combinatie : SU + MF 1ste keuze, tenzij intolerantie voor SU of NI  SU + glitazone MF + glitazone bij allergie voor sulfamiden, bij gevaar voor hypo's (overslaan van maaltijden) SU + MF of SU + glitazone of MF + glitazone toevoegen van insuline

Anti - obesitas medicatie sibutramine( Reductil) orlistat( Xenical )

Type 2 diabetes :insuline insuline : eerste keuze bij belangrijke symptomatologie zeer hoge nuchtere bloedglucose diabetische ketoacidose onduidelijkheid type 1/type 2 zwangerschap contra-indicatie voor orale antidiabetica

Type 2 diabetes :insuline insuline : vaak tijdelijk bij infectie bij myocardinfarct bij chirurgie

Zelfcontrole : belang van dagkurve O M A S x x x x Dia 23 : Zelfcontrole bij type 2 diabetes is zeker aan te raden Omdat niet alle type 2 patiënten in de conventie kunnen komen en omdat glucosestrips duur zijn wordt er gevraagd om enkel te controleren als de patient zich niet goed voelt. Het is beter een dagcurve te doen om de 2 weken dan dagelijks de nuchtere waarde te controleren.

Noteren Dia 24 :het spreekt vanzelf dat alle bekomen waarden en opmerkingen genoteerd worden in het dagboek.

Diabetesconventie type 1 en type 2 diabetes minstens 2 insuline-injecties per dag uitvoerige educatie door diabetesteam 3 categorieën : aantal minimaal maximaal injecties aantal metingen aantal strips cat. 1 :  2 30 30 cat. 2 :  3 60 70 cat. 3 :  3 120 140 Dia 13 : Om zelfcontrole aan te moedigen en om tegemoet te komen in de kostprijs is er een overeenkomst gesloten met het RIZIV . De patient moet wel voldoen aan een aantal voorwaarden. Zo kan men onderverdeeld worden in verschillende categoriën : -          groep 1.1 : spuiten 4 X / dag en krijgen 4 strips / dag -          groep 2.1 : spuiten 3 X / dag en krijgen 2 strips / dag -          groep 3.1 : spuiten 2 X /dag en krijgen 1 strip / dag uitzonderingen zijn de zwangeren , dialysepatiënten , transplantatiepatiënten en pomppatiënten

Hoe bijblijven over diabetesmedicatie? geneesmiddelencompendium website van belgisch instituut voor geneesmiddeleninformatie

Behandeling van risicofactoren cardiovasculair lijden hypertensie hyperlipidemie

bloeddruk

Hypertensie en diabetescomplicaties lichte daling van bloeddruk met 10/5 mm Hg (van 154/87  144/82) geeft : mortaliteit door DM  32% p=0.019 CVA  44% p=0.013 hartfalen  56% p=0.0043 microvasculaire complicaties  37% p=0.0092 UKPDS 38. BMJ 1998;317:703-13.

Striktere bloeddrukcontrole nodig bij diabetici dan bij niet-diabetici diast BD (mm Hg) HOT studie. Lancet,1998, 351:1755-62

lipiden

Acuut myocardinfarct (AMI) bij diabetes epidemiologische studie in Finland : 1059 DM2  1373 niet DM AMI na 7 j follow-up : primaire preventie bij DM moet even agressief zijn dan sec. preventie bij niet-DM Haffner NEJM 98;339:229

LDL-partikels bij DM : veel atherogener ! geen diabetes diabetes grotere LDL-partikels kleinere LDL-partikels + geoxydeerd, geglycosileerd

Streefwaarden tot. CH < 190 mg/dl < 5 mmol/l CH / HDL < 4 < 4 LDL < 115 mg/dl < 3 mmol/l TG < 180 mg/dl < 2 mmol/l HDL > 40 mg/dl > 1 mmol/l - BIRNH : 30% < 210, 30% 210-240, 40% > 240 (dus met bovengenoemde criteria zouden minstens 70% van de Belgen behandeld moeten worden. - charts van Atherosclerosis Society : 32% < 5 events / 10j, 45% 5-20, 23% > 20, dus zeker 1/4 te behandelen vaak farmaca nodig, in hoge dosis + combin atie van producten => duur voor gemeenschap en voor patiënt (combinaties niet terugbetaald)

roken

CV-risico bij roken

Rookstop duidelijk advies : sterk afraden, gebruik maken van acute problemen, stopdatum afspreken, familie betrekken nicotine substitutie : pleister  placebo (NEJM 96;324:1792) STOP na 14 w : 21% 9% (p=0.001) na 24 w : 14% 11% (ns) veilig bij patiënten met CIHL bupropion : R/ ged. 7w (NEJM 97;337:1195) bupropion  placebo 100 mg 150 mg 300 mg STOP na 7 w : 29 39 44 19 % na 12 m : 20 23 23 12 %

aspirine

Aspirine: ADA aanbevelingen secundaire preventie primaire preventie als hoog risico: familaal cardiovasc. lijden roken hypertensie BMI > 28 µAU, proteinurie hyperlipidemie lft. > 30 j  elke type 2 diabeet moet aspirine krijgen (als geen contraïndicaties)

Polyfarmacie O M A S voorbeeld van dagelijkse medicatie Daonil Glucophage Zocor Fludex Zestril Amlor Asaflow Corvatard Redomex voorbeeld van dagelijkse medicatie van type 2 diabeet The Polypharmacy Problem Barrier 4 Poor patient compliance with therapy often limits the effectiveness of the antidiabetic regimen Polypharmacy is common in type 2 diabetes Patients often need to take medications for a variety of diseases that arise as a part of the constellation of risk factors associated with insulin resistance (e.g. antihypertensive, lipid lowering, antithrombotic or coronary vasodilator agents) or for other conditions that are common in older patient populations The result may be a need to take different numbers of tablets of different medications at different times of the day Such complex regimens are hard to follow accurately over the long term, even for the most careful and motivated patient.

Glycemieontregeling bij ziekte bij DM 2 : preventie ziekte  diabetesontregeling  oppassen ! zelfcontrole : neen  huisarts verwittigen ja  huisarts verwittigen als te hoog drink veel blijf eten als je niet kunt eten  stop OAD

Preventie ziekte griepvaccin : jaarlijks ,(terugbetaald) pneumokokkenvaccinatie : om de 5 jaar ( 750 Bf)

acute complicaties

acute situaties hypoglycemie hyperglycemie

acute complicaties hypoglycemie

hypoglycemie = te laag bloedsuikergehalte < 70 mg/dl Hypoglycemie = te lage bloedsuikergehalte = glycemie < 70 mg/dl

hypoglycemie : oorzaken onevenwicht tussen : aanvoer van suiker via voeding verbruik van suiker via lichaamsbeweging effect van bloedsuikerverlagende medicatie oorzaak : onevenwicht tussen 1° aanvoer van suiker via voeding 2° verbruik van suiker via lichaamsbeweging 3° effect van bloedsuikerverlagende medicatie (orale antidiabetica / insuline)

hypoglycemie : oorzaken aanvoer van suiker via voeding  - minder of niet gegeten - vermageringsdieet verbruik van suiker via lichaamsbeweging  - sport, poetsdag, tuinwerk, winkelen met zware boodschappentassen, … effect van bloedsuikerverlagende medicatie  - te hoge dosis -  afbraak in het lichaam door nier- of leverproblemen 1° aanvoer van suiker via voeding  - minder of niet gegeten - vermageringsdieet 2° verbruik van suiker via lichaamsbeweging  - sport, poetsdag, tuinwerk, winkelen met zware boodschappentassen, … 3° effect van bloedsuikerverlagende medicatie  - te hoge dosis - verminderde afbraak van de medicatie in het lichaam door nier- of leverproblemen

 + sulfonylurea gliniden orale antidiabetica insuline glucose hypoglycemie bij orale antidiabetica : -     enkel bij producten die de pancreas stimuleren om meer insuline te maken : sulfonylurea, gliniden -     niet bij producten die het lichaam gevoeliger maken aan insuline (insuline sensitizers) : metformine, glitazones Bij patiënten die moeten vermageren is metformine het voorkeursproduct, omdat het geen hypo’s veroorzaakt en eetlustremmend werkt ! (natuurlijk op voorwaarde dat er geen contraïndicaties zijn) biguaniden + glitazones

 + sulfonylurea gliniden orale antidiabetica hypo's ! geen hypo's ! insuline orale antidiabetica glucose  biguaniden + glitazones glimepiride (Amaryl) : = langwerkend sulfonylureum (bindt op ander deel van SU-receptor ) => vooral maaltijd gerelateerde  breektabl/ 2 mg : beginnen met ½/d, zo nodig  tot 2/d (Z tot 3/d) onmiddellijk voor of tijdens ontbijt (30’ voor maaltijd nemen  geen beter effect) max. effect pas na > 14d (zoals bij andere SU) geen ervaring met ernstige nier- of leverschade FI : andere prod. met eiwitbinding  repaglinide (NovoNorm) :sluit ATP afhankelijke K-kanalen in de Mb van de beta-cel / doeleiwit verschillend van SU => depolarisatie => influx Ca => insulinesecretie voordelen : snelle resorptie => mag onm. voor mlt ingenomen worden T1/2 1u => weinig laattijdige hypo's, minder hyperinsulinisme (mogelijk beter voor complicaties) vooral hepatische klaring via CyP3A4 / < 8% renaal => mag gebruikt worden bij NI, niet bij LI start 0.5-1 mg, max 4 mg bij elke mlt (tabl. 0.5 - 1 - 2 mg) FI : CyP3A4 remmers (azoles, erytro, mibefradil) / inductoren (rifampycine, fenytoine) ? combinatie met SU zinvol ? vrij duur glitazones : zwakke glycemie  en 1/4 primair falen, G , TG  HDL  maar LDL , cave leverinsuff., bruikbaar bij NI duur ++ werkingsmechanisme (nog niet goed gekend) : PPAR activatie =>  lipolyse (vandaar G ) =>  FFA => hep.glucoseprod  en gluc.verbruik spieren  geen hypo's !

hypoglycemie bij alcoholische dranken bevatten vaak suiker  glycemie  eerst nadien kan glycemie sterk  patiënt voelt hypo minder goed educatie : alcoholgebruik beperken beetje traag resorbeerbare koolhydraten bij eten hypoglycemie bij gebruik van alcoholische dranken : -     veel alcoholische dranken bevatten suiker, waardoor de glycemie eerst kan stijgen -     nadien kan hypoglycemie ontstaan doordat onder invloed van alcohol de lever minder suiker kan maken -     iemand die “beneveld” is door alcohol zal de hypoglycemie minder gemakkelijk aanvoelen   Daarom best : alcoholgebruik beperken (ook voor gewicht) bij gebruik van alcohol : kleine hoeveelheid traag resorbeerbare koolhydraten bij eten

 type 1 diabetes type 2 diabetes insuline suiker verschil tussen type 1 en type 2 diabetes : -     type 1 diabetici zijn erg gevoelig aan het effect van insuline  hebben vaak hypoglycemie. Bijna elke goed ingestelde type 1 diabeticus heeft wekelijks enkele lichte hypo’s Het risico op hypoglycemisch coma is reëel. type 2 diabetici zijn bijna allemaal weinig gevoelig aan het effect van insuline (insuline resistentie)  hebben niet vaak hypoglycemie. Het risico op hypoglycemisch coma is erg laag. type 2 diabetes suiker

 type 1 diabetes type 2 diabetes insuline suiker erg gevoelig aan insuline  gemakkelijk hypoglycemie insuline  resultaten van grote interventiestudies bij type 1 en type 2 diabetes, waaruit blijkt dat de kans op hypoglycemie bij type 2 diabetes veel kleiner is, zelfs bij type 2 diabetici op meerdere insulinespuiten per dag. type 2 diabetes suiker niet gevoelig aan insuline (insuline resistent)  niet gemakkelijk hypoglycemie

hypoglycemie : type 1  type 2 optreden van hypoglycemie in grote interventiestudies type 1 DM type 2 DM

hypoglycemie : type 1  type 2 diabetes lichte : > wekelijks soms hulp nodig kans op coma reëel type 2 veel minder frequent dan bij type 1 kans op coma zeer laag

hypoglycemie : symptomen snelle daling van bloedsuiker  meestal hevige reactie - zweten, hartkloppingen, beven, hongergevoel - prikkelbaarheid, concentratieproblemen, troebel zicht "appelflauwte" langzame daling van bloedsuiker  minder hevige reactie - concentratieproblemen, moeheid, geeuwen, stemmingsverandering gevorderde hypoglycemie - verwardheid, sufheid, coma symptomen : -     kunnen aanzienlijk variëren van persoon tot persoon, en van moment tot moment -     wanneer de bloedsuiker het snelst daalt reageert het lichaam meestal het hevigst : zweten, hartkloppingen, beven, hongergevoel. Dit kan gepaard gaan van prikkelbaarheid, concentratieproblemen en troebel zicht door suikertekort in de hersenen. Het geheel van deze symptomen kan in één woord worden omschreven als een “appelflauwte”. vb. patiënt behandeld met orale antidiabetica en/of insuline die lichaamsbeweging doet -     wanneer de bloedsuiker langzaam daalt treden vooral de verschijnselen van suikertekort in de hersenen op de voorgrond, met concentratieproblemen, moedheid, geeuwen en stemmingsveranderingen vb. patiënt behandeld met orale antidiabetica, die een maaltijd heeft overgeslagen bij een gevorderde hypoglycemie (wanneer op bovengenoemde verschijnselen niet werd gereageerd en patiënt dus geen suiker heeft ingenomen) kunnen uiteindelijk verwardheid, sufheid en coma optreden.

hypoglycemie : bewijzen meting met glucosemeter niet nodig bij duidelijke symptomen hoe hypo bewijzen ? Meestal zijn de symptomen van een hypoglycemie duidelijk en is het niet noodzakelijk dit te bevestigen door de glycemie te meten met een glucosemeter (de meeste patiënten op orale antidiabetica hebben geen glucosemeter). Wel nuttig bij twijfel.

hypoglycemie : behandeling 10-15 g snel resorbeerbare suiker = 2-3 klontjes suiker of 3-5 tabl. druivensuiker of ½ glas frisdrank (geen light) evt. 1x te herhalen duurt 10-15 min. vooraleer symptomen overgaan nadien traag resorbeerbare suiker : bvb. boterham, vitabis koek opm.: liever geen chocolade, snoep geen te grote hoeveelheden hoe “gewone hypoglycemie” behandelen ?   -     10-15 g snel resorbeerbare suiker = 2-3 klontjes suiker of 3-5 tabl. druivensuiker of ½ glas frisdrank (geen light !) -     evt. 1x te herhalen als na 10-15 min. niet over (duurt 10-15 min. alvorens de symptomen overgaan) -     nadien traag resorbeerbare suiker : bvb. een boterham of virabis -     liever geen suiker gecombineerd met vetten (chocolade, snoep) omdat die trager worden opgenomen (en slecht zijn voor het gewicht) geen te grote hoeveelheden. Overcorrectie van hypoglycemie is een frequente oorzaak van glycemieontregeling

hypoglycemisch coma : behandeling geen suiker meer langs mond (gevaar voor verslikken) glucagon inspuiten : - kan aan familie aangeleerd worden - niet nodig bij type 2 diabetes (zelfs niet als behandeld met insuline) suiker intraveneus spuiten (hulpdiensten) hoe hypoglycemisch coma behandelen ? -     geen suiker meer langs mond (gevaar voor verslikken) -     familie kan leren glucagon in te spuiten (= hormoon dat bloedsuiker doet stijgen). Dit is niet nodig bij type 2 diabetes, zelfs niet als behandeld met insuline, gezien het lage risico op hypoglycemisch coma bij deze patiënten hulpdiensten verwittigen : geven intraveneus suiker

hoe hypoglycemie voorkomen ? geen maaltijd overslaan bij elke maaltijd koolhydraten bij extra lichaamsbeweging : - tussendoortje (vermijden bij obese patiënten) en/of - dosis van bloedsuikerverlagende medicatie (orale antidiabetica, insuline) op voorhand  hoe voorkomen ? -    geen maaltijd overslaan -    bij elke maaltijd koolhydraten bij extra inspanning : tussendoortje (vermijden bij obese patiënten) en/ of op voorhand dosis van bloedsuikerverlagende medicatie verminderen (orale antidiabetica of insuline) verminderen. De dosis van insuline sensitizers (metformine, glitazones) moet niet verminderd worden omdat deze producten geen hypoglycemie veroorzaken.

educatie over hypoglycemie bij type 1 diabetes : grondige educatie over symptomen, preventie en behandeling van hypoglycemie aan patiënt en gezinsleden bij type 2 diabetes : symptomen eenvoudig uitleggen : appelflauwte hoe hypo corrigeren ? geen maaltijden overslaan frequent hypo  melden aan arts om medicatie aan te passen educatie over hypoglycemie :   type 1 diabetes : grondige educatie over verschijnselen, preventie, en behandeling van hypoglycemie aan patiënt en gezinsleden. type 2 diabetes : -     verschijnselen van hypoglycemie eenvoudig uitleggen : appelflauwte -     wat eten om hypo te corrigeren ? -     preventie : geen maaltijden overslaan als frequent : melden aan arts. Waarschijnlijk zal medicatie moeten aangepast worden.

hypoglycemie : communicatie tussen diëtist en huisarts als je als diëtist vastelt dat patiënt frequent hypo's doet  verwittig huisarts als je de hoeveelheid koolhydraten in de voeding vermindert bij een patiënt die medicatie gebruikt die hypo's kan veroorzaken verslag, mailtje of telefoontje ! communicatie tussen de leden van het behandelingsteam : -     Als je als diëtist vaststelt dat de patiënt frequent hypo’s doet, verwittig dan de huisarts. -     Als je de hoeveelheid koolhydraten in de voeding vermindert bij een patiënt die medicatie neemt die hypoglycemie kan veroorzaken : verwittig dan de huisarts

acute complicaties hyperglycemie

hyperglycemie = te hoog bloedsuikergehalte

hyperglycemie sterke hyperglycemische ontregeling : vooral bij ziekte (type 1 en type 2 diabetes) bij type 1 diabetici die geen of veel te weinig insuline spuiten Sterke hyperglycemische ontregeling van de bloedsuiker treedt vooral op bij ziekte. Bij type 1 diabetici kan het ook zonder onderliggende ziekte optreden wanneer ze geen of veel te weinig insuline inspuiten.

sterke hyperglycemische ontregeling : type 1  type 2 diabetes bij type 1 diabetes : meestal productie van zure ketonlichamen (o.a. aceton)  verzuring : ketoacidose bij type 2 diabetes : geen ketonlichamen, maar glycemie kan zeer sterk stijgen (bvb. > 600 mg/dl)  sterke uitdroging, sufheid : hyperosmolair hyperglycemisch coma sterke hyperglycemische ontregeling veel frequenter bij type 1 dan bij type 2 diabetes gevolgen :   bij type 1 diabetes : bij ernstige glycemie-ontregeling (bvb. bij griep) begint het lichaam meestal zure ketonlichamen (o.a. aceton) te produceren. Wanneer hier niet adequaat op gereageerd wordt door meer insuline in te spuiten dan kan verzuring van het lichaam optreden (diabetische ketoacidose), een levensbedreigende toestand bij type 2 diabetes : geen productie van ketonlichamen, maar de glycemie kan zeer sterk stijgen bij ziekte (bvb. > 600 mg/dl), wat tot sterke uitdroging, en sufheid kan aanleiding geven : hyperosmolair hyperglycemisch toestand, eveneens een levensgevaarlijke toestand De kans op dergelijke sterke hyperglycemische ontregeling is veel groter bij type 1 dan bij type 2 diabetes.

educatie over hyperglycemie bij type 1 diabetes : grondige educatie (o.a. aceton in urine leren meten) bij type 2 diabetes : enkele eenvoudige boodschappen volstaan bij ziekte huisarts verwittigen om glycemie te meten veel drinken blijf eten educatie : type 1 diabetici moeten hier grondige educatie over krijgen. Moeten o.a. leren om bij ziekte zelf aceton in de urine te meten.   Bij type 2 diabetes volstaan enkele eenvoudige boodschappen : -     bij ziekte huisarts verwittigen om glycemie te meten -     drink veel blijf eten

vroegtijdige detectie van complicaties

voorkomen van complicaties bij diabetes hoog bloedsuikergehalte corrigeren cardiovasculaire risicofactoren corrigeren verwikkelingen in vroegtijdig stadium ontdekken en afremmen Om de chronische complicaties van diabetes te voorkomen moet men “op meerdere paarden wedden” : 1.   hoog bloedsuikergehalte corrigeren 2.  cardiovasculaire risicofactoren corrigeren ve verwikkelingen in een vroegtijdig stadium opsporen en afremmen

cardiovasculaire risicofactoren regelmatig nagaan : roken bloeddruk lipiden gewicht gebrek aan lichaamsbeweging De cardiovasculaire risicofactoren moeten regelmatig in kaart gebracht worden en behandeld : -          roken -          bloeddruk -          lipiden -          gewicht gebrek aan lichaamsbeweging

vroegtijdig opsporen van complicaties minstens jaarlijks nazicht : nieren : creatinine, urine microalbuminurie ogen : oogfundus voeten : onderzoek hart : navragen van symptomen (evt. ECG, inspanningsproef) Om vroegtijdig complicaties op te sporen meten minstens jaarlijks de volgende zaken nagekeken worden :   screening op niercomplicaties -      - d.m.v. bepaling van microalbuminurie op urine. Wanneer de nierfiltertjes als het ware lek worden door diabetes, dan komen er stoffen zoals albumine in de urine terecht, die normaal niet door de filter zouden kunnen. Dit is een zeer vroegtijdig teken van nieraantasting (diabetische nefropathie) -      - d.m.v. dosage van serumcreatinine. Wanneer de nier verder aangetast wordt is niet meer goed in staat om afvalstoffen, zoals creatinine uit het bloed te verwijderen. Het stijgen van serumcreatinine is een eerder laattijdig teken van nieraantasting screening op oogcomplicaties. Wanneer de oogarts met een lichtje in de ogen schijnt kan hij de afwijkingen aan de bloedvaten van het netvlies (retina) zien. Men spreekt dan van diabetische retinopathie. screening op voetcomplicaties. Grondige inspectie van de voeten, voelen van de arteriële pulsaties en testen van de werking van de gevoelszenuwen d.m.v. een monofilament. Dit is een soepele draad in kunststof, die gemonteerd is op een houder. Men moet de draad loodrecht tegen de huid van de voet aandrukken tot hij een C-vorm aanneemt. Zo wordt een gestandaardiseerde druk van 10 g gecreëerd. Wanneer de patiënt dit niet voelt heeft hij/zij een flink verhoogd risico om voetwonden op te lopen. screening op coronair ischemisch hartlijden. Navragen van symptomen (angor). Eventueel electrocardiogram bij rust of bij inspanning (cycloergometrie)

onmiddellijk reageren bij problemen nieren : medicatie ogen : laserbehandeling voeten : educatie, goed schoeisel hart : cardiologische behandeling Wanneer bij deze screening afwijkingen worden gevonden moeten onmiddellijk maatregelen worden genomen om de complicatie af te remmen : -    - nieren : medicatie -     - ogen : laserbehandeling -     - voeten : educatie over goede voethygiëne, goed schoeisel, regelmatige inspectie van de voeten om tijdig wonden op te sporen (een patiënt met gevoelsstoornissen voelt dit zelf niet) - hart : cardiologische behandeling

organisatie dieetconsultatie

doelstellingen van voedingsadvies bij type 2 diabetes bereiken van een aanvaardbaar lichaamsgewicht een goede glycemiecontrole preventie van diabetescomplicaties doelstellingen van voedingsadvies bij type 2 diabetes : -          bereiken van een aanvaardbaar lichaamsgewicht -          een goede glycemiecontrole preventie van diabetescomplicaties

Wat moet er aan bod komen ? algemene uitleg / motivatie : wat is type 2 diabetes voedingsanamnese praktisch voedingsadvies speciale situaties Niet te veel informatie in één keer geven ! Bij type 1 diabetes moet de de nadruk liggen op een evenwichtige verdeling van koolhydraten : gebruik van koolhydraat-uitwissellijsten, aanpassen van koolhydraatinname bij lichaamsactiviteit, aanpassing van de insulinedosis aan de koolhydraatinname. Dit vraagt intensieve educatie door een gespecialiseerd team, waartoe een diëtiste behoort.   Bij type 2 diabetes moet de nadruk liggen op vermageren (de meeste type 2 diabeten hebben overgewicht) en op evenwichtige, gezonde voeding. Hierbij moeten de volgende zaken aan bod komen : -          algemene uitleg wat is type 2 diabetes -          voedingsanamnese -          praktisch voedingsadvies -          speciale situaties Al deze topics kunnen niet in één consultatie aan bod komen. Het opstarten van de voedingsaanpassing zal over enkele consultaties moeten gespreid worden.

algemene uitleg / motivatie wat is type 2 diabetes : eenvoudig uitleggen meer dan suiker alleen relatie overgewicht - diabetes effect van gezonde voeding en lichaamsbeweging op diabetes en op hart- en vaatlijden Algemene uitleg 'wat is type 2 diabetes', om de voedingsaanpak te motiveren en te kaderen binnen de algemene behandeling. Hierbij kunnen de volgende zaken besproken worden : diabetes is breder dan suiker alleen, de relatie overgewicht en diabetes, het effect van gezonde voeding en lichaamsbeweging op diabetes en op hart- en vaatlijden.

 eenvoudig uitleggen dat diabetes meer is dan suiker insuline suiker pancreas insuline  bloed- vat kan worden gebruikt om op een eenvoudige manier uit te leggen wat type 2 diabetes is. De pancreas maakt insuline. Dit werkt als een sleutel, die in onze cellen poortjes openzet, waarlangs de suiker in de cel komt en daar verbrand kan worden. Bij type 2 diabetes komen de poortjes moeilijk open (ze zijn als het ware stram). Hierdoor raakt suiker niet meer in de cellen en blijft in het bloed circuleren. Deze suiker plakt in de bloedvaten. In de plaats van suiker gaan de cellen vet verbranden, maar dit is een vuile brandstof, die afvalstoffen produceert (zoals cholesterol en triglyceriden). Deze blijven ook in de bloedvaten plakken. Hierdoor kunnen diabetici slagadervernauwing ontwikkelen. Om dit te vermijden moeten ze alles wat slecht is voor de bloedvaten aanpakken : hoge bloedsuiker, hoge bloedvetten, roken, overgewicht, gebrek aan lichaamsbeweging. Diabetes behandelen vraagt dus veel meer dan alleen maar de hoge bloedsuiker corrigeren? Gezonde voeding speelt hierbij een grote rol. suiker vet cel afvalstoffen

voedingsanamnese in kaart brengen van de eetgewoonten en van de voedingswensen van de patiënt essentieel voor een geïndividualiseerde aanpak voedingsanamnese : om zowel de eet- en leefgewoonten als de voedingswensen van de patiënt te leren kennen. Dit anamnesegesprek is essentieel is voor een geïndividualiseerde begeleiding en vormt de basis van de verdere follow-up

praktisch voedingsadvies belangrijkste topics : algemene gezonde voeding : de principes van de voedingsdriehoek koolhydraten (Kh) : wat zijn Kh, bronnen van Kh, soorten Kh (snelle, trage), spreiding over de dag vetten : gezond gebruik van vetten productinformatie : o.a. zoetstoffen, vetten  opstellen van individueel voedingsplan praktische voedingsadvies : -          algemene gezonde voeding: de principes van de voedingsdriehoek -          koolhydraten (Kh) : wat zijn KH, effect op de bloedsuiker, bronnen van Kh , soorten KH (trage, snelle), spreiding over de dag -          vetten : gezond gebruik van vetten -          productinformatie: o.a. zoetstoffen, soort vetten, … Dit moet leiden tot het opstellen van een individueel voedingsplan

speciale situaties hypoglycemie gebruik van alcohol lichaamsbeweging speciale gelegenheden zoals feesten, reizen, enz. uitleg over speciale situaties : -          hypoglycemie -          gebruik van alcohol -          lichaamsbeweging, sport speciale gelegenheden, zoals feesten, reizen, enz.

streef naar realistische doelstellingen vb. vermagering van 5-10 % van het lichaamsgewicht in overleg met patiënt communiceer met andere leden van behandelingsteam (diabetespas) Geef een realistisch advies. Vertrekken vanuit de voedingsgewoonten van de patiënt en pas deze in kleine haalbare stappen aan. Spreek in overleg met de patiënt realistische doelstellingen af. Zo zal een gewichtsreductie van 5 à 10% van het lichaamsgewicht al een significante verbetering geven van de glycemie en van het cardiovasculair risico. Communiceer de afgesproken streefdoelen aan de andere leden van het behandelingsteam. Het is immers erg belangrijk dat een team een uniform advies geeft. Noteer de behandelingsdoelen in de diabetespas !

Effect van 10 % gewichtsdaling mortaliteit  > 20 % bloeddruk SBD  10 mm Hg DBD  20 mm Hg glycemie nuchtere glycemie  50 % lipiden totale CH  10 % LDL-CH  15 % TG  30 % HDL-CH  8 % gunstige effecten van een beperkte gewichtsreductie van 10% Goldstein DJ. Int J Obes 92;16:397-415

goede educatie zorg voor een rustige omgeving voorzie voldoende tijd luister goed naar patiënt : - vooroordelen - angsten - gewoonten Om patiënten niet alleen informatie te geven en zo hun kennis over voeding te verbeteren, maar ze ook aan te zetten om deze kennis in de praktijk om te zetten, moet een diëtist over de nodige educatieve vaardigheden beschikken. Hierbij gelden de volgende belangrijke principes : -          zorg voor een rustige omgeving -          voorzie voldoende tijd luister goed naar de patiënt : vooroordelen, angsten, gewoonten. Het is zeer belangrijk om deze te kennen, om er mee rekening te kunnen houden en er te kunnen op inspelen.

goede educatie motiveer de patiënt (haalbaarheid) : realistisch advies, vertrekkend vanuit huidige voedingsgewoonten benadruk de positieve aspecten : - wat is goed in huidige voeding ? - bied compensatie aan voor offers - gezonde voeding  speciaal dieet - je hoeft niet "apart" te koken - je hebt de tijd -      geef een realistisch advies, vertrekkend vanuit de huidige voedingsgewoonten (zie boven) benadruk de positieve aspecten : ° wat is nu al goed in de voeding ° bied compensatie aan voor offers ° diabetesvoeding = gezonde voeding  een speciaal dieet ° je hoeft niet apart te koken ° je hebt de tijd om stilaan je voedingsgewoonten aan te passen

goede educatie houd rekening met begripsvermogen van patiënt eenvoudige taal gebruik visuele voorbeelden (tekeningen, foto's, winkeltje) niet te veel informatie ineens De diëtist moet een eenvoudige taal gebruiken en rekening houden met het begripsvermogen van de patiënt. Het gebruik van visuele voorbeelden (tekeningen, foto’s, “echte” voedingsmiddelen die uitgestald staan in een “winkeltje”) verdient aanbeveling. Het is belangrijk om niet te veel informatie in 1 keer te geven !

goede educatie stel individueel voedingsplan op ("op maat") geschreven instructies als geheugensteun nauwkeurige afspraken : - na te streven doelen (gewicht !) - wanneer huisarts contacteren (hypo) - wanneer volgende dieetraadpleging ? - wat komt bij volgende consultatie aan bod ? -     stel een individueel voedingsplan op, op maat van de patiënt, met haalbare doelstellingen. Dit moet uiteraard in overleg met patiënt gebeuren. -     sluit af met geschreven instructies als geheugensteun -      maak nauwkeurige afspraken : ° na te streven doelstellingen (streefgewicht) ° wanneer huisarts contacteren (vb. bij hypoglycemie als patiënt medicatie gebruikt, die hypo’s kan veroorzaken) ° wanneer volgende dieetraadpleging ° wat zal bij volgende consultatie aan bod komen ?

informatie die diëtist nodig heeft indicatie voor voedingsadvies relevante voorgeschiedenis relevante biologische parameters : - lengte, gewicht - HbA1c - bloeddruk - lipiden medicatie die patiënt gebruikt te verwachten moeilijkheden doelstellingen die reeds met patiënt werden afgesproken (vb. doelgewicht) diabetespas Welke informatie heeft de diëtist nodig ? -          de indicatie voor het voedingsadvies -          relevante voorgeschiedenis -          relevante biologische parameters : lengte, gewicht, HbA1c, bloeddruk, lipiden -          medicatie, die patiënt gebruikt -          te verwachten moeilijkheden -          doelstellingen die reeds met patiënt werden afgesproken (bvb. streefgewicht). Het is de bedoeling dat alle partners van het behandelingsteam de diabetespas gebruiken om deze zaken te noteren. Hiermee beschikken zowel de artsen als de paramedici van het team, alsook de patiënt over alle nodige informatie.   opm. : het is evident dat men het soms niet eens kan zijn met behandelingsdoelen die in de diabetespas vermeld staan. Zo zou het bvb. kunnen dat de huisarts een onrealistisch streefgewicht voorstelt. Het is dan belangrijk om hier binnen het team over te communiceren en tot een consensus te komen.

verslag Bezorg een verslag aan de huisarts en de verwijzende arts gewicht, lengte relevante info uit dieetanamnese gegeven advies afgesproken doelstellingen te verwachten moeilijkheden wanneer follow-up raadpleging Leg een voedingsdossier aan van elke patiënt, met informatie over de huidige voedingsgewoonten, de voorgestelde aanpassingen, de onderwerpen waarover educatie werd gegeven, de afgesproken therapiedoelen, en de resultaten.   Breng steeds verslag uit aan de huisarts, met bijkomend verslag aan de verwijzende arts (zo deze niet de huisarts is). Bewaar een kopij in het voedingsdossier.

zorgvernieuwingsproject Tekst, zie bijlage

comité chronische ziekten RIZIV : werkgroep diabetes VDV : Dr. F. Nobels Prof. L. Van Gaal ABD : Dr. G. Krzentowski Dr. M. Hermans univ. : Prof. R. Rottiers Prof. A. Scheen huisartsen : Dr. J. Wens Dr. L. Feyen Prof. J. Heyrman Prof. J. Vankalck apothekers : M. Haems verpleegk.: R. Debaillie diëtiste : M. Roelants mutualiteiten : Dr. I. Hanotiau Dr. F. Falez Dr. J. Boly syndicaten : Dr. G. Istas Dr. A. Verhaegen

zorgvernieuwingsproject Vlaamse Diabetes Vereniging diabetespas Vlaamse Diabetes Vereniging Ottergemsesteenweg 456 9000 Gent tel. 09/2200520 - fax 09/2210082 e-mail : vdv@diabetes-vdv.be web : www.diabetes-vdv.be informatie voor diabeet houvast voor huisarts communicatiemiddel : - met patiënt - met andere zorgverleners - geïmplementeerd in Nederland, Duitsland en Scandinavië - verpreiden via de artsen : alle diabetespatiënten 1 bezorgen = 200.000 x 10 Bef => 2 miljoen - evt. systeem om gebruik ervan te testen : enquete bij artsen via WVVH enquete bij diabetespatiënten via mutualiteiten

betere terugbetaling

-     2de kolom bovenaan : parameters die regelmatig opgevolgd moeten worden -     2de kolom onderaan : parameters die minstens 1 x per jaar opgevolgd moeten worden (frequenter bij problemen) -     1ste kolom : hier kunnen de behandelingsdoelen die met de patiënt worden afgesproken genoteerd worden -     3de en volgende kolommen : laten toe om summier de resultaten van de onderzoeken te noteren

ingebouwde stimuli pas verstrekt door mutualiteiten patiënt krijgt vergoeding voor 1 u (of 2 x ½ u) voedingsadvies door diëtiste per jaar patiënt met hoog risico voor diabetische voetwonden krijgt vergoeding voor 2 consultaties bij podoloog per jaar huisarts krijgt € 12.5 per patiënt waarbij hij diabetespas gebruikt

een stap vooruit ! is dat alles ?

pro's en con's : patiënt pro : contra : meer garanties voor optimale zorg beter op de hoogte, meer inspraak (patient empowerment) doelstellingen therapie individueel aangepast minder kans dat zaken vergeten worden betere screening naar voetcomplicaties behandeld door beter communicerend team terugbetaling voedingsadvies terugbetaling podoloog (als hoog risico) meer administratie kans dat verloren gaat (te) grote verwachtingen contra :

pro's en con's : huisarts pro : contra : meer hulpmiddelen om patiënt te motiveren minidossiertje overal beschikbaar (ook bij pat. thuis) bundeling van nuttige formulieren inhoudelijke ondersteuning, protocollair werken betere omkadering (vergoeding diëtiste, podoloog) betere communicatie binnen het team coördinerende functie vergoeding voor extra werk erkenning centrale rol in chronic disease management meer administratie (dubbel noteren) kans dat verloren gaat tijdsinvestering binnenkort pasje voor BD, lipiden, COPD, …? had meer verwacht (vergoeding, omkadering) contra :

pro's andere zorgverleners diëtiste : zal meer systematisch ingeschakeld worden betere communicatie met andere zorgverleners (meer info) erkenning essentiële rol in diabeteszorg krijgt vergoeding zinvollere interventie in vroeger stadium mogelijkheid om actieve rol te spelen in diabeteszorg podoloog : apotheker :

pro's andere zorgverleners thuisverpl. : betere communicatie met andere zorgverleners (meer info) ziet juiste soort patiënten betere tussentijdse opvolging van patiënten in de 1ste lijn erkenning rol bij opleiding en ondersteuning van 1ste lijn zal meer systematisch ingeschakeld worden zinvollere interventie in vroeger stadium diabetoloog : oogarts :

pro's andere universiteiten : overheid : alg. bevolking : mogelijkheden om extra gegevens te verkrijgen voor wetenschappelijk onderzoek goede kwalitatieve zorg op het juiste echelon optimale inzet van middelen mogelijkheden om extra gegevens te verkrijgen over de epidemiologische evolutie van de aandoening, de kwaliteit van de zorgen, de kostprijs, enz. zal het opzetten van analoge projecten vboor andere chronische aandoeningen stimuleren reclamecampagne rond diabetespas zal een sensibiliserend effect hebben via informatie in de pas zullen 1ste graadsverwanten gestimuleerd worden tot screening overheid : alg. bevolking :

Vlaamse Diabetes Vereniging

Vlaamse Diabetes Vereniging organisatie die zich inzet voor mensen met diabetes mellitus De VDV is een vereniging waar zowel patiënten als professionelen samenwerken.

Vlaamse Diabetes Vereniging sinds 1941 : Alg. Belgische Diabetesbond > 18.000 leden diabetici, professionelen vrijwilligers ++ doelstellingen : - ondersteuning van diabetici en hun familie - verstrekken van informatie (infolijn, voordrachten, publicaties, website) - sensibilisatie van de algemene bevolking - verbeteren van de behandeling : opleidingen - stimuleren van wetenschappelijk onderzoek - adviseren van overheid De VDV is een van de grootste patiëntenverenigingen van België.

Vlaamse Diabetes Vereniging dagelijks bestuur raad van beheer deelgroep diabeten (stuurgroep) deelgroep professionelen (stuurgroep) commissies werkgroepen Het bestuur is steeds paritair opgebouwd tussen patiënten en professionelen 26 plaatselijke afdelingen algemeen secretariaat = DIABETESHUIS Diabetes Infolijn

Diabeteshuis Gent secretariaat Diabetes Infolijn materiaalverkoop - educatie redactie vergaderruimten mediatheek ontmoetingsruimte

Vlaamse Diabetes Vereniging COMMISSIES inhoudelijke ondersteunende ad hoc 1. diab. kinderen en ouders 1. redactieraad 1. diabetesconventie 2. zwangerschap en erfelijkheid 2. opleidingscommissie 2. St. Vincentwerkgroepen 3. preventie van type 1 diabetes 3. sociale commissie 3. Diabetes Project Vlaanderen 4. voeding 4. consensusontwikkeling 5. lichaamsbeweging en vakantie 5. communicatiemiddelen 6. insulinetherapie en zelfcontrole 6. financiële commissie 7. acute situaties 8. type 2 diabetes en cardiovasculaire preventie 9. diabetische voet 10. sexualiteit Al deze commissies zorgen ervoor dat er regelmatig activiteiten en publicaties opgezet worden.

26 plaatselijke afdelingen ingangspoort, drempelverlagend psychologische ondersteuning informatie toegang tot goedkoper materiaal sensibilisatie locale bevolking observator van “wat er leeft” recruteren van vrijwilligers De P.A.’s worden allemaal ‘bemand’ door vrijwilligers en hebben ondersteuning van een arts en andere professionele hulpverleners. De vrijwilligers worden regelmatig bijgeschoold in materiaalkennis, communicatie enz.

Publicaties VDV Er worden vele brochures over specifieke onderwerpen geschreven zoals b.v. voeding bij type 1 en type 2 diabetes, diabetes en reizen… Leden van de VDV kunnen deze brochures gratis bekomen.

richtlijnen voor zorgverleners : standaard - consensus protocollaire zorg duidelijke therapeutische doelen protocollaire zorg duidelijke therapeutsiche doelen shared care consensus moet herwerkt worden: - dateert van 1996 => aanpassen aan nieuwe gegevens - nog bruikbaarder maken : desktop guide + webtechnologie - uitbreiden naar andere aspecten van de diabeteszorg : DM1, contraceptie, voetzorg, zwsch, …

Vlaamse Diabetes Vereniging Raad patiënt aan om lid te worden Word zelf ook lid De patient heeft er baat bij om lid te worden omwille van de informatie, de ondersteuning en het goedkopere materiaal. Professionelen krijgen toegang tot meer specifieke en uitgebreide informatie en kunnen zich abonneren op de E-brief. Binnen de verschillende commissies kunnen ze meewerken een en op de hoogte blijven van de laatste ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Bijvoorbeeld de voedingscommissie buigt zich over o.a. voedingsprotocols en maakt brochures voor zowel patiënten als professionelen.

Internet website e-mail nieuwsbrief voor professionelen Als professioneel lid kan u zich op de e-nieuwsbrief abonneren. Ook kan u deelnemen aan de commissies waar professionelen specifieke onderwerpen verder uitdiepen.

De Diabetes Infolijn is een gratis nummer, waar in discretie antwoorden gegeven worden en info wordt opgestuurd.

VLAAMSE DIABETES VERENIGING Ottergemsesteenweg 456 9000 Gent Tel: 09/220 05 20 Fax: 09/221 00 82 http://www.diabetes-vdv.be Deel brochures uit, aan te vragen op secretariaat

Nieuwe voedingsinzichten voor diabetespatienten

Dieet Partnership met patient Anamnese Realistisch en haalbaar voor patient Aangepast aan levensritme Samenstelling 55 % KH 30 % vet 15 % EW

Doel van voedingsinterventie Een zo normaal mogelijke glycemie handhaven door het in evenwicht brengen van de voeding (KH inname) ,lichamelijke activiteit en medicatie Preventie en behandeling van complicaties

Type 1 Het accent van voedingsadvies ligt hier op de relatie KH uit de voeding en de daarop afgestemde dosis insuline

Type 2 Streven naar een normaal lichaamsgewicht Afwijkende serumspiegels van cholesterol en triglyceriden corrigeren

Taak van een dietiste Opgeleid om personen met dieetproblemen mee te begeleiden in hun behandeling Orienterend gesprek: voedingsgewoontes van ptn (regelmatig,gevarieerd,hobbykok,kant en klare maaltijden) Individueel aangepast,gezonde voeding

De voedingsdriehoek De principes van een gezonde voeding worden tegenwoordig voorgesteld aan de hand van een piramide. De piramide is verdeeld in verschillende vakken, die elk een groep voedings-middelen vertegenwoordigen. Er zijn 8 vakken : - water - zetmeelrijke voedingsmiddelen - groenten - fruit - vlees, vis en andere eiwitrijke voedingsmiddelen - zuivel - smeer- en bereidingsvetten - extra’s. Hoe groter het vak, hoe meer je dagelijks van die voedingsmiddelen moet gebruiken. Als je een groep overslaat, dan verliest de piramide het evenwicht en zakt in elkaar. De verschillende groepen zullen nu afzonderlijk behandeld worden.

Energie Bereiken of behouden van een normale BMI Kinderen hebben voldoende energieinname nodig voor normale groei en ontwikkeling Zwangeren en lacterende moeders (geen acetonvorming) Wordt geleverd door KH,eiwitten,vetten en alcohol Wordt uitgedrukt in kcal

1 g KH = 4 kcal 1 g vet = 9 kcal 1 g eiwit = 4 kcal 1 g alcohol = 7 kcal

Change in Weight overweight patients cohort, mean values

Water is belangrijk voor de regeling van de lichaamstemperatuur is nodig voor het transport van voedingsstoffen naar de cellen is nodig voor het transport van afvalstoffen uit de cellen Behoefte 1.5 liter per dag Water of vocht is een onmisbaar deel van ons lichaam (het menselijk lichaam bestaat voor ongeveer 60 % uit water) en is bijgevolg een onmisbaar bestanddeel van onze voeding (= van vitaal belang voor de mens). Water is noodzakelijk voor de regeling van de lichaamstemperatuur, het transport van voedingsstoffen naar de cel en het transport van afvalstoffen uit de cel. Om onze vochtbalans in evenwicht te houden moeten we voldoende vocht opnemen. Vocht (behoefte : 40 ml/kg) kunnen we consumeren onder de vorm van dranken en vaste voeding. Onder normale omstandigheden moeten we minstens 1.5 l vocht per dag drinken. Bij het sporten, zware arbeid, koorts, hyperglycemie, ... verliest het lichaam meer vocht. Dit bijkomende vocht-verlies moet gecompenseerd worden door meer te drinken.

Dranken Vrij te gebruiken : water koffie thee light frisdranken vetarme bouillon vetarme ongebonden soep Dranken die vrij mogen gebruikt worden zijn diegene die geen extra kool-hydraten, eiwitten, vetten of alcohol aanbrengen. Hiertoe behoren : water, koffie, thee, light frisdranken, vetarme ongebonden soep, enz... . In “light”-frisdranken zijn de suikers vervangen door energie-arme zoetstoffen die geen invloed hebben op de bloedsuikerspiegel. Bijgevolg zijn “light”-fris-dranken te gebruiken als aanvulling op de andere energievrije dranken als water, koffie, thee of kruidenthee.

1 g koolhydraten levert 4 kcal of 17 kJ zijn de belangrijkste energiebron : 50-60 % van de totale energie is de verzamelnaam voor suikers en zetmeel 10 % onder de vorm van suikers Insuline aanpassen aan hoeveelheid KH per maaltijd 1 g koolhydraten levert 4 kcal of 17 kJ Koolhydraten zijn de belangrijkste energiebron van ons lichaam. Ruim de helft van onze energiebehoefte moet ingevuld worden door koolhydraten. (1 g levert ons 4 kcal of 17 kJ) Koolhydraten is de verzamelnaam voor suikers en zetmeel, die onder verschillende vormen in de voeding voorkomen : - zetmeel in aardappelen, brood, deegwaren, rijst en granen. - vruchtensuiker of fructose in fruit en fruitsap - melksuiker of lactose in melkproducten - druivensuiker of glucose in fruit, snoepgoed, ... - kristalsuiker of sucrose of saccharose in frisdranken, konfituur, snoep, gebak, koekjes, ijs, ... .

Van koolhydraten naar bloedglucose Koolhydraten worden in het maagdarmkanaal verteerd tot enkelvoudige koolhydraten : voornamelijk glucose, dat via de bloedbaan naar de lever en de spiercellen wordt getransporteerd. Op het ogenblik dat glucose in het bloed komt stijgt de bloedsuikerspiegel. De tijd die verloopt tussen consumptie en stijging van de glycemie is afhankelijk van : de aanwezigheid van vet, eiwit en/of vezels (werken vertragend) de gaarheidsgraad (hoe hoger, hoe sneller verteerd) de grootte van de deeltjes (hoe fijner, hoe sneller verteerd) de maagledigingssnelheid (hoe trager, hoe langzamer verteerd). Deze factoren bepalen of we te maken hebben met traag of snel opneembare koolhydraten. We eten voedingsmiddelen verwerkt in een maaltijd (hierbij speelt de bereiding een belangrijke rol) of puur als tussendoortje en hierdoor komt het dat hun invloed op de bloedsuikerspiegel soms verschillend kan zijn.

Glycemische index Is de snelheid waarmee een voedingsmiddel de bloedsuikerspiegel doet stijgen Voeding met een hoge GI doet de glucosespiegel snel stijgen en omgekeerd Tevens afh van bereidingswijze,grootte van de portie,... De snelheid waarmee een voedingsmiddel de bloedsuikerspiegel doet stijgen noemt men de glycemische index. Tijdens het bepalen van de glycemische index heeft men kunnen vaststellen dat brood een snellere stijging van de bloedsuikerspiegel geeft dan kristalsuiker. Vroeger dacht men dat dit anders was en om deze reden verbood men suiker in de voeding van mensen met diabetes. Tegenwoordig kan suiker in de diabetes-voeding ingeschakeld worden, mits verrekening in het dagschema. Suiker bevat naast koolhydraten weinig andere voedingsstoffen. Inname van teveel suiker of suikerbevattende voedingsmiddelen is dus niet aan te raden, want ze leveren alleen energie en geen nuttige voedingsstoffen. Men stelt dat maximum 10 % van de totale hoeveelheid koolhydraten zou mogen aangebracht worden door suiker. Gesuikerde dranken hebben een zeer hoge glycemische index ; bijgevolg gebruiken we deze enkel bij de behandeling van een hypoglycemie of onder de vorm van sportdrank ter voorkoming van een hypoglycemie tijdens intensieve inspanning.

Snelle suikers Hoge suikers Hoge glycemische index Frisdrank Druivesuiker Honing Brood Aardappelpuree Lage glycemische index Melkproducten Peulvruchten Groenten Niet te gaar gekookte pasta Fruit

Insuline Cel Receptor Pancreas Insuline Glucose Insuline is de sleutel die de celdeur opent om glucose binnen te laten. Dankzij insuline kan glucose in levercellen en actieve spiercellen opgeslagen worden als glycogeen. Leverglycogeen wordt gebruikt om de bloedsuikerspiegel op peil te houden. Spierglycogeen kan enkel gebruikt worden als energiebron voor spier-contracties (= bewegen). Als er geen of onvoldoende insuline aanwezig is, blijft glucose circuleren in het bloed omdat ze de cel niet binnen kan. In dergelijke situatie stijgt de concentratie van suiker in het bloed en spreekt men van hyperglycemie.

Studies die een vergelijking maken tussen dieten met hoge en lage glycemische index Zowel bij type 1 als type 2 geven geen verschil in verbetering in HbA1c. De effecten hiervan op de lipiden zijn gevarieerd.

Koolhydraten 1 portie = +/- 12.5 g koolhydraten = 30 g meergranen of volkoren brood = 2 beschuiten = 15 g vezelrijke ontbijtgranen = 1 volle eetlepel ongekookte rijst = 45 g gekookte volkoren deegwaren = 70 g schoongemaakte aardappel Op het ogenblik dat glucose in de bloedbaan komt is er insuline nodig. Voor een diabeet is het dus heel belangrijk te weten in welke voedings-middelen er koolhydraten aanwezig zijn en hoeveel. Om u hierbij te helpen heeft men een koolhydraatruilwaardesysteem ontwikkeld waarbij 1 koolhydraatwaarde of koolhydraatportie gelijk gesteld is aan 10 tot 15 g koolhydraten. Dit komt overeen met de hoeveelheid koolhydraten in een gewone vierkante snee brood, een aardappel ter grootte van een ei, 2 beschuiten, 40 g gekookte rijst of deegwaren of in 15 g ontbijt-granen. Uw diëtiste kan u een dergelijke variatielijst bezorgen die u zal toelaten meer variatie in uw voeding te brengen. Het is belangrijk dat u koolhydraten gelijkmatig verdeelt over de dag en dat iedere maaltijd een vaste hoeveelheid koolhydraten bevat. Het aantal maal-tijden en de hoeveelheid koolhydraten per maaltijd moet worden aangepast aan het behandelingsschema met tabletten of insuline (en de fysieke activiteit).

Groenten en fruit Aanbeveling : min. 300 g groenten te verdelen over warme maaltijd en broodmaaltijd 2 stukken fruit (300 g) Aangezien groenten en fruit weinig energie, een goed verzadigingsgevoel, vitamines, mineralen en vezels aanbrengen, adviseren we om ze ruim te gebruiken. Minimum 300 g groenten te verdelen over de broodmaaltijd en de warme maaltijd. Bij de broodmaaltijd krijgt een rauwkostslaatje de voorkeur. Bij de warme maaltijd adviseren we een grote portie groenten (eventueel verschillende soorten). Van fruit eet men best 2 stuks of 300 g per dag : als nagerecht, tussendoortje of toespijs bij de broodmaaltijd. In de voedingspiramide zijn groenten en fruit twee afzonderlijke groepen . Elk met zijn specifieke samenstelling ; zodat ze elkaar niet kunnen vervangen maar wel aanvullen. Fruit- en groentensappen zijn geen vervangers van groenten en fruit (ze bevatten minder vitamines en vezels). Fruit op water of op sap kan uitzonderlijk gebruikt worden als vervanging voor vers fruit. Een aantal groenten zoals bladgroenten (andijvie, veldsla, sla, spinazie), selder, chinese kool, spitskool, rode biet, venkel, radijs en peterselie zijn nitraatrijk. De konsumptie van grote hoeveelheden van deze groenten kan schadelijk zijn voor de gezondheid in de wintermaanden, omdat deze groenten dan een hogere nitraatconcentratie hebben dan in de zomer.

Groenten en fruit 1 portie = +/- 12,5 g koolhydraten = 250 g aardbeien, rode bessen = 1 kleine vrucht (125 g) bvb. appel, peer = 100 g witte of blauwe druiven, kersen = 70 g banaan = 150 g maïs, pompoen, rode biet = 100 g artisjok, extra fijne doperwten = 100 g bereide peulvruchten Groenten en fruit bevatten onderling verschillende hoeveelheden koolhydraten. Sommige zijn koolhydraatrijk (schorseneren, peulvruchten, maïs, druiven, litchi’s, ...) anderen zijn koolhydraatarm (rabarber, sterfruit, watermeloen, ...) Afhankelijk van hun koolhydraatgehalte verschilt de hoeveelheid die we ervan mogen gebruiken. 1 portie = 10-15 g koolhydraten = 250 g bessen (bv. aardbeien, frambozen, aalbessen, ...) =125 g vers fruit (bv. appel, peer, sinaasappel, ...) = 55 g banaan (= 1/2 banaan) = 300 g groenten = 100 g bereide peulvruchten (erwtjes, witte bonen, linzen, ...) = 70 g maïs, schorseneren Je diëtist(e) kan je eventueel uitgebreide variatielijsten voor groenten en fruit bezorgen.

Melkproducten hebben we dagelijks nodig Melkproducten hebben we dagelijks nodig. Er is keuze uit melk, karnemelk, yoghurt, calciumverrijkte sojamelk en bereidingen met deze producten. Net als kaas (vaste kaas, witte kaas en smeerkaas) mogen ze niet in ons voedings-patroon ontbreken. Al denken velen dat ze enkel voor kinderen bestemd zijn.

Zuivel Bron van calcium, Vitamine B2 en dierlijke eiwitten Aanbeveling : ± 500 ml halfvolle en/of magere melk-producten (yoghurt, pudding, karnemelk, ...) 1-2 sneden magere of light kaas Melkproducten zijn een belangrijke bron van calcium en B-vitamines. Volle melkproducten bevatten veel energie en ook veel verzadigd vet, wat niet goed is in het kader van preventie van hart- en vaataandoeningen. Bijgevolg verkiezen we beter halfvolle en magere zuivelproducten. Calcium is een onontbeerlijke voedingsstof. De hoeveelheid die we dagelijks nodig hebben is belangrijk voor de stevigheid van ons skelet. De minimum calciumbehoefte kunnen we dekken met 3 porties halfvolle en/of magere melkproducten en 1-2 sneden light of magere kaas . Magere en lightkazen zijn een goed alternatief voor volvette kazen. Light melkproducten (= mager, met fruit en gezoet met zoetstof) zorgen voor variatie naast de pure melkproducten. Light roomijs wordt gemaakt van magere melk en is gezoet met aspartaam en/of fructose. Ijs gezoet met zoetstof levert nog steeds veel energie. Als ook een vetvervanger toegevoegd werd, dan kunnen deze ijsjes als dessert of tussendoortje gebruikt worden in plaats van een ander melkproduct.

Vetten 30 % van totale energie-inname Verzadige vetzuren (< 10%) Olijven en avocado’s Vnl margarine,bakolie,sla dressings,en vlees Bij obesitas: vetinname reduceren tot 25%

Soorten vetzuren verzadigde vetzuren - vlees,melkproducten en kaas onverzadigde vetzuren enkelvoudig onverzadigde vetzuren meervoudig onverzadigde vetzuren essentiële vetzuren linolzuur linoleenzuur transvetzuren Vetten zijn opgebouwd uit vetzuren. Men onderscheidt verzadigde en onverzadigde vetzuren. Verzadigde vetzuren zijn voornamelijk terug te vinden in dierlijke producten zoals vlees, melkproducten, boter, room…. Maar ook in sommige plantaardige producten, zoals palmvet, kokosvet en cacaoboter komen verzadigde vetten voor. De verzadigde vetzuren doen de LDL-cholesterol stijgen en hebben dus een ongunstige invloed op de gezondheid. Onverzadigde vetten, die voornamelijk terug te vinden zijn in plantaardige voedingsmiddelen en vis doen de LDL-cholesterol dalen. Onverzadigde vetzuren kunnen onderverdeeld worden in meervoudig en enkelvoudig onverzadigde vetzuren. De meervoudig onverzadigde vetzuren linol- en linoleen-zuur, kunnen niet door het lichaam aangemaakt worden en krijgen daarom de benaming essentiële vetzuren. Ze moeten via onze voeding worden ingenomen. We vinden ze terug in saffloerolie, zonnebloemolie, maïskiemolie, sojaolie en vooral ook in vis. Een hoge inname van meervoudig onverzadigde vetzuren en of visolie-supplementen moet aangevuld worden met een verhoogde inname van anti-oxidanten (ß-caroteen, vitamine C en vitamine E) die voorkomen in volkoren voedingsmiddelen, groenten en fruit. Enkelvoudig onverzadigde vetzuren kunnen de HDL-cholesterol doen stijgen. Deze zouden een bijzonder gunstig effect hebben op het voorkomen van hart- en vaatziekten. We vinden ze voornamelijk terug in olijfolie, arachideolie en sommige noten vb hazelnoten. De laatste tijd wordt in de media vaak gesproken over transvetzuren. Dit zijn vetzuren die als dusdanig slechts weinig in de natuur voorkomen. Ze ontstaan bij het langdurig verhitten (vb in gebak) en bij het industrieel harden van olie waardoor men geharde plantaardige vetten bekomt. Deze producten worden dikwijls gebruikt bij de bereiding van harde margarine-soorten, plantaardig frituurvet, gebak en koekjes. De laatste jaren is gebleken dat deze vetzuren een even negatieve invloed hebben op onze gezondheid als verzadigde vetten. Beperk dus ook het gebruik van producten op basis van geharde plantaardige vetten.

Vetarm eten kies mager vlees en magere vleeswaren eet 3 x/ week vis kies magere en halfvolle melkproducten smeer dun met minarine rijk aan onverzadigde vetzuren bereid maaltijden met olijfolie of vloeibare bak- en braadvetten (max. 1 eetlepel/persoon) gebruik max. 1 x/14 dagen gefrituurde bereidingen beperk het gebruik van koekjes, gebak, chocolade, roomijs, chips, zoutjes, enz ... . Ter preventie van hart- en vaataandoeningen zijn volgende raadgevingen zeer heilzaam : * Kies steeds voor mager vlees, magere vleeswaren en vervang minstens 3 maal per week vlees door vis of een plantaardige vleesvervanger. * Kies steeds magere en halfvolle melkproducten. * Gebruik als smeerstof steeds een minarine rijk aan onverzadigde vetzuren (= zachte minarine) * Gebruik voor de bereiding van de maaltijd bij voorkeur olijfolie of vloeibare margarinesoorten en niet meer dan 1 lepel vetstof per persoon. * Kies vetarme bereidingstechnieken. * Gebruik slechts 1 maal per 14 dagen gefrituurde bereidingen * Beperk het gebruik van koekjes, gebak, chocolade, roomijs, chips, zoutjes, enz ... .

Dyslipidemie Streven naar : Totaal cholesterol < 190 mg/dl LDL-cholesterol < 115 mg/dl HDL-cholesterol > 40 mg/dl Triglyceriden < 160 mg/dl

Het is aan te raden om veel vezelrijke voedingsmiddelen zoals bruin of vol-korenbrood, volle deegwaren, zilvervliesrijst, havermout, muësli, groenten en fruit te gebruiken. Voedingsvezels zijn bestanddelen van onze voeding die een gunstige werking hebben op de regeling van het verzadigingsgevoel, de darmwerking (als bulk-vormers hebben ze een positief effect op de darmtransit) , het cholesterol-metabolisme en een vertragend effect hebben op de glucoseopname ter hoogte van de darm.

Voedingsvezel Hoofdbestanddeel van iedere maaltijd Invloed op: Regeling van de eetlust Op de darmwerking Op de bloedvetten

Vlees, vis en eieren zijn een bron van eiwitten. Sojaproducten, peulvruchten en noten zijn goede alternatieven voor vlees, maar ze brengen geen vitamine B12 aan (komt alleen voor in dierlijke voedingsmiddelen). Vlees, eieren, peulvruchten en noten brengen bovendien veel ijzer aan. Vis levert ons jodium en poly-onverzadigde vetzuren (omega3vetzuren). Dit in tegenstelling tot vlees dat rijk is aan verzadigde vetzuren. (wordt verder besproken bij de vetten) Noten brengen naast plantaardige eiwitten ook veel onverzadigde vetzuren (dus niet echt geschikt voor wie zijn gewicht op peil moet houden) en het essentiële linoleenzuur aan.

Eiwitten 10 tot 15 % van totale energieinname Oppassen bij patienten met nefropathie In dierlijke producten: Vlees,vis,melk,eiren,kaas In plantaardige producten: - peulvruchten,brood en granen

Vlees, vis en andere eiwitrijke voedingsmiddelen Bron van eiwitten, B-vitamines, ijzer en jodium Aanbeveling : 100 g vlees, vis of alternatief bijvoorkeur 3x/week vis max. 2 eieren/week Van deze groep moeten we eerder minder dan meer gaan eten. De aanbeveling is 100 g vlees of alternatief per dag. Waarbij de voorkeur gaat naar magere producten. Vis eet men bij voorkeur 3 maal per week. Eieren (2) mogen wekelijks op het menu staan. Puur of verwerkt blijven ze dierlijke eiwitten aanbrengen.

zoetstoffen Ter vervanging van suiker zijn er diverse soorten zoetstoffen in de handel. Er bestaan twee categoriën : * zoetstoffen die geen of een te verwaarlozen hoeveelheid energie leveren. * zoetstoffen die evenveel of bijna net zoveel energie leveren als suiker. In het algemeen kan gesteld worden dat de wettelijk toegelaten zoetstoffen mits matig gebruik (= binnen de ADI-normen) veilig kunnen gebruikt worden zonder risico voor de gezondheid.. De ADI-normen zijn geldig vanaf de leeftijd van 3 jaar.Voor kinderen jonger dan 3 jaar zal het gebruik van zoetstoffen best zo laag mogelijk zijn. We moeten evenwel een onderscheid maken tussen ADI (Acceptable Daily Intake) die slaat op de toxiciteit en NEL (No Effect Level) die bepalend is voor het voorkomen van diarree. Doch de NEL is onderhevig aan grote individuele verschillen. Voor polyolen zijn voor zover bekend geen ADI-waarden beschikbaar. Inuline en oligofructose zijn oplosbare vezels die enerzijds een suiker-vervangende functie (oligofructose heeft 30 % van de zoetkracht van suiker) en anderzijds een vetvervangende functie (inuline) kunnen vervullen. Noch inuline, noch oligofructose beïnvloeden de glucosespiegel of hebben invloed op de insulinebehoefte. Opgelet : inuline is geen insuline !

Energievrije zoetstoffen leveren geen energie hebben geen invloed op de bloedsuiker-spiegel Gelimiteerd bij kinderen en zwangeren (Australian recommandations) Aspartaam,saccharine,cyclamaat, acesulfame K Zoetstoffen die weinig of geen energie en koolhydraten leveren zijn aspartaam, saccharine, cyclamaat en acesulfame K. Deze producten die geen invloed hebben op de bloedsuikerspiegel of op het gewicht, worden verkocht als granulaat, tabletten of vloeibaar. Ze worden ook verwerkt in de zogenaamde light producten (light frisdranken, halfzoete confituur, light yoghurt en andere "energie-arme producten". Het gebruik van energievrije zoetmiddelen biedt de mogelijkheid aan diabeten om gebruik te maken van gezoete dranken en desserten. Aspartaam mag tot maximum 120° C verhit worden, anders treedt er verlies aan zoetkracht op. Zoetstof Zoetkracht t.o.v. suiker kcal/kJ per g ADI Acesulfame K 200 x 0/0 9 mg/kg LG Aspartaam 150-200 x 4/17 40 mg/kg LG Cyclamaat 30 x 0/0 11 mg/kg LG Saccharine 500 x 0/0 2,5 mg/kg LG

Energieleverende zoetstoffen leveren energie hebben geen invloed op de bloedsuiker-spiegel teveel kan darmklachten veroorzaken Voorgestelde inname van sucrose 25 g per dag Sorbitol,xylitol,mannitol,maltitol Zoetstoffen die wel energie leveren hebben een lagere zoetkracht dan suiker en een kleine invloed op de glycemie. Tot deze groep behoren de suikeralcoholen sorbitol, xylitol en mannitol, maltitol, isomalt en lactitol. Ze leveren energie maar doen de bloedsuiker-spiegel niet stijgen. Ze worden hoofdzakelijk verwerkt in snoepgoed en gebak. Bij het gebruik van levensmiddelen waarin deze zoetstoffen verwerkt zijn moet wel rekening gehouden worden met de koolhydraten- en energetische aan-breng. Een overmatige inname (hetzij in éénmalige dosis, hetzij gespreid over de dag) kan intestinale klachten veroorzaken zoals een opgeblazen gevoel, flatulentie, krampen en een osmotische diarree. Zoetstof Zoetkracht t.o.v. suiker kcal/kJ per g NEL Isomalt 0,5 x 2,4/10 50 g/dag Lactitol 0,4 x 2/8 20 g/dag Maltitol 0,9 x 2,8/12,5 40 g/dag Mannitol 0,6 x 2/8 10-20 g/dag Sorbitol 0,6 x 2,8/12,5 40 g/dag Xylitol 1 x 3,5/15 20 g ineens of 50-70 g verdeeld over de dag

Fructose Veroorzaakt een lagere postprandiale respons Heeft een negatief effect op plasmalipiden

Diabetesproducten Het gebruik van diabetesproducten moet individueel bekeken worden en zo-nodig verrekend worden in het dagschema.

Diabetesproducten met fructose vaak vetrijk leveren meestal evenveel of zelfs meer energie dan de “gewone” producten overmatig fructosegebruik kan triglyceriden doen stijgen duur !! Het gebruik van dieetproducten op basis van fructose wordt meestal afgeraden om verschillende redenen : Meestal gaat het om vetrijke producten zoals chocolade, koekjes, chocopasta, ... , die wegens hun hoog gehalte aan, vooral verzadigd, vet en energie worden afgeraden. Sommige van deze producten bevatten soms zelfs meer vet dan de “gewone” producten. Recent zijn er ook producten met fructose op de markt ; die naast fructose ook inuline bevatten. Hierdoor is de smaakappreciatie beter en zit er ook iets minder vet in. Aangezien fructose een enkelvoudig suiker is, levert het evenveel energie als suiker of saccharose, maar de zoetkracht is groter waardoor men er minder van gebruikt. Fructose heeft een lagere glycemische index. Het wordt niet aan-geraden in het diabetesdieet aangezien een overmatig gebruik de plasma-triglyceriden doet toenemen. Dieetproducten zijn meestal vrij duur in vergelijking met gewone voedings-middelen.

Vitaminen ,mineralen en spoorelementen Enkel nodig bij: Deficienties Bij het volgen van een laag-calorieen dieet Bij ongecontroleerde diabetes Bij risicopatienten (o.a.bejaarden)

Alcohol Matig gebruik van alcohol is toegestaan, dit is 2 alcoholconsumpties per dag, mits uit regelmatige zelfcontrole blijkt dat de glycemiewaarden aanvaardbaar blijven. Bijgevolg moet dit individueel met de patiënt besproken worden. Diabetespatiënten met overgewicht, hypertriglyceridemie en/of hypertensie dienen de consumptie van alcohol strenger te beperken. Aandachtspunten : - alcohol heeft een laattijdig hypoglycemiërend effect door een remmende werking op de glucoseproductie in de lever. - bij sterk alcoholische dranken (type cognac, whisky,...) is het risico op een hypoglycemiërend effect groter. Het is daarom beter deze dranken enkel te gebruiken in combinatie met een koolhydraatbevattende maaltijd of snack. opgelet : het bloedsuikerverlagend effect van alcohol valt niet altijd samen met het bloedsuiker verhogend effect van de koolhydraten. Regelmatige zelfcontrole is bij alcoholgebruik dus zeker nood- zakelijk - alcoholische dranken die wel koolhydraten bevatten (zoals bier, porto, wijn en aperitieven zullen het bloedsuikergehalte doen stijgen, maar kunnen na enkele uren de bloedsuiker doen dalen. De koolhydraten kunnen het bloed- suikerverlagend effect van de alcohol niet volledig compenseren. - sterk gezoete alcoholische dranken (type likeur, advocaat,...) zijn af te raden. - let op voor het gebruik van alcohol na een lange tijd na de maaltijd (vb. receptie voor het avondmaal). Opgelet : Alcoholvrij bier bevat minstens evenveel of meer koolhydraten dan gewoon bier.

Max 6 tot 10% van energie-inname 2 to 3 glazen Cave hypo, in combinatie met maaltijd Niet bij :hyperTG,zwangerschap,neuropathie, obesitas,slechte diabetescontrole

Alcohol Verlaagt de bloedsuiker Verdoezelt de symptomen van hypo In combinatie met OAD :duizeligheid,flush,vapeurs,braakneigingen Bevat veel calorieen (1g = 7 cal)

Alcohol intake and incidence of type 2 diabetes in men Studie van 8663 mannen gedurende 25 jaar Incidentie van type 2 diabetes was significant lager bij gematigde drinkers in vgl met hevige drinkers en niet-drinkers Wei,DiabetesCare,2000

Alcohol en CHD Reductie van CHD bij 88.000 mannen met 33% bij wekelijkse inname van alcohol met 58% met dagelijkse inname van alcohol (resp. 18 en 39% bij niet-diabeten) Anani,Circulation,2000

Risico op overlijden is significant lager bij wijndrinkers in vgl met niet wijn drinkers,onafh. Van het niveau van alcohol inname Anti-oxidanten en anti-kanker middelen aanwezig in druiven ?

Antioxidantia in de voeding

Antioxidantia Zijn stoffen die de oxidatiesnelheid van een voor oxidatie gevoelige stof afremmen Vitamine C, vitamine E, carotenoiden, flavonoiden,alpha-tocoferol De resultaten van de verschillende studies zijn zeer uiteenlopend:dosis, chronische behandeling? Vervangen geen evenwichtige voeding

Frequentie van de maaltijden Diabetesdieet 3+3 of 3+1 Normocalorisch of hypocalorisch Afh van type medicatie en insuline Sla nooit een maaltijd over

Diabetes en sport Voldoende lichaamsbeweging is belangrijk Tegengaan van zwaarlijvigheid Ontspannend effect Stress verhoogt de bloedsuiker

Aanpassing KH 1 tot 2 kh –porties voor 1 kh-portie voor elke 45 min matige inspanning 1 tot 2 kh-porties na Voldoende vochtinname

Arteriele hypertensie Streven naar een bloeddruk < 130/80 mmHg Eventueel eiwitarm dieet Zoutbeperking

Diet, lifestyle and the risk of type 2 diabetes mellitus in women Hu FB, Manson JE et al. NEJM, 2001; 345:790-7 Risicofactoren voor type 2 diabetes obesitas en gewichtstoename fysieke inactiviteit, onafhankelijk van obesitas dieet laag aan vezels en hoge glycemische index specifieke vetzuren Doel gecombineerde effecten van deze factoren bestuderen

Diet, lifestyle and the risk of type 2 diabetes mellitus in women Hu FB, Manson JE et al. NEJM, 2001; 345:790-7 Studiepopulatie Nurses’ Health Study van 1980-1996 89 941 pat van 121 700 exclusie van diabetes, ca of cardiovasculaire ziekte Dieet-oppuntstelling questionnaire 61 items, semikwantitatief elke dieetfactor: score 1-5 voor de 4 nutrienten, afhankelijk vd quintile intake

Diet, lifestyle and the risk of type 2 diabetes mellitus in women Hu FB, Manson JE et al. NEJM, 2001; 345:790-7 Oppuntstelling niet-voedingsgerelateerde factoren roken menopausale status/substitutie lichaamsgewicht fysieke activiteit familiale diabetes

Diet, lifestyle and the risk of type 2 diabetes mellitus in women Hu FB, Manson JE et al. NEJM, 2001; 345:790-7 Definiering low-risk group (LRG): BMI<25 kg/m2 fysieke activiteit:30 min/d matige activiteit roken: niet-roker alcohol: 0,5E/d dieet: weinig trans vet, lage glycemische index, veel vezels, hoge ratio polyonverz.VZ

Diet, lifestyle and the risk of type 2 diabetes mellitus in women Hu FB, Manson JE et al. NEJM, 2001; 345:790-7 16 jaar follow-up diagnose DM volgens National Diabetes Data Group Relatieve risico’s berekend: incidentie van diabetes in LRG incidentie diabetes bij de resterende vrouwen ‘population attributable risk’ Schatting van het percentage diabetes type 2 dat niet zou ontstaan zijn als alle vrouwen in de lage risico groep gezeten hadden.

Belangrijkste risicofactor ! 61% vd nieuwe gevallen DM tgv overgewicht NEJM 2001, 345:790-797

BMI 20 -25 : ideaal gewicht 25 –30 : overgewicht > 30 : obesitas > 40 : morbiede obesitas Appel - peertype

Besluit combinatie van verschillende factoren kan diabetes voorkomen: BMI  25 dieet: veel vezels, veel polyonverz VZ, lage verzadigde vz, trans vetten en glycemische belasting fysieke activiteit op regelmatige basis niet-roker matig alcoholgebruik incidence v.diabetes ongeveer 90 % lager in deze groep!

Dus gedragsverandering kan diabetes voorkomen! Belangrijkste determinant voor T2DM OVERGEWICHT maar huidige prevalentie blijft toenemen huidige behandelingsstrategie niet succesvol Educatie nodig

Voordelen bij 10% gewichtsverlies > 20% daling van het totale sterftecijfer 10 mm Hg daling van de BD Daling tot 50 % van de nuchtere glucose 10% daling van het totaal cholesterol 15% daling van LDL-cholsterol 30% daling van de TG 8% stijging van het HDL-cholesterol

158 mannen en 1410 vrouwen met type 1 diabetes Nutrient intakes as predictors of body weight in European people with type 1 diabetes 158 mannen en 1410 vrouwen met type 1 diabetes Independently related risk factors for low body weight: Modified fat intake Increase of KH and cereal fibre Foods with low glycemic index Toeller,In J of obesity2001

Food Based American Dietary Guidelines Eat a variety of foods Balance the food you eat with physical avtivity –to maintain or improve your weight Choose a diet with plenty of grain products,vegetables and fruits Choose a diet low in fat,satured fat and cholesterol

Choose a diet moderate in sugar Choose a diet moderate in salt and sodium If you drink alcoholic beverages,do so in moderation

Basisprincipes van diabetesvoeding zijn vergelijkbaar met deze van een gewone gezonde voeding