Algemeen Ziekenhuis K O R T R I J K

Depressie Dementie Dr Ghekiere Véronique

DEEL 1. Depressie bij ouderen Dr Véronique Ghekiere

Casus 1. vrouw,70j,<H alleen ,weduwe sinds 2jaar-zelfstandig huishouden VG polyartrose- DM Opname owv anorexia met vermagering sinds 3m–observatie neg Slaapt slecht ondanks medicatie Vergeet veel -maar MMS 24/30 Na gesprek :GDS 11/15 –geeft toe eenzaam te zijn Voorstel :DC –medicatie en inschakelen van familiehulp

Inleiding Depressie : Echter vaak miskend als entiteit Laatste 10j- 15j veel gepubliceerd problematiek uit de taboe-sfeer Nieuwe therapeutische mogelijkheden SSRI Selectieve MAO-remmmers

Kenmerken van depressie bij geriatrische patiënt Voorkomen van depressie Neiging tot somatisering Verliessituatie = basis van depressie Weerslag is zeer ernstig bij bejaarden Diagnose is zeer moeilijk Therapie bij bejaarden

Voorkomen van depressie Als bejaarde zich aanbiedt op dienst psychiatrie dan betreft het vooral een probleem van depressie meestal echter atypisch klinisch beeld Gebrek aan cijfermateriaal Tom ARRIE ( Notttingham) Bejaarde in thuissituatie : 10% ROB / RVT : > 30%

Prevalentie geassociëerde depressie Neurologische aandoeningen MParkinson >50% Huntington chorea >80% Dementie 30-60% Alzheimer 25% Andere somatische aandoeningen Vaatziekten >50% AHT 50% Gehoor-en gezichtsverlies >60% Kanker >50%A

2. Neiging tot somatisering Redenen? Als het subjectieve welbevinden onder nul is zal de bejaarde, die al meerdere medische kwalen heeft zich nog meer bewust worden van de lichamelijke ongemakken.

2. Neiging tot somatisering Redenen? Taboe-sfeer omtrent depressie Maakt het uiten of aanbrengen van de problematiek nog moeilijker. Somatisering kan uitweg bieden. Verklaart waarom veel depressieve bejaarden eerst bij huisarts en geriater terecht komen en pas later bij psychiater.

3. Ouderen hebben te maken met VERLIESSITUATIES = basis voor depressie Overlijden naasten Ziekten Geheugenverlies Incontinentie Afname mobiliteit Soms ook meer symbolisch Inleveren rijbewijs

4. Weerslag is zeer ernstig Labiele homeostase bij kwetsbare bejaarde -polypathologie & poly-medicatie HOOG risico op deshydratatie bij hongerstaking

4. Weerslag is zeer ernstig Zelfmoord frequentie is hoger dan bij jongeren! Dreiging met suicide verliest appellerende karakter bij bejaarde. Ze gaan sneller over tot efficiënte maatregelen. Gezien de belangrijke gevolgen van depressie is snelle diagnosestelling nodig.

5. Diagnose stelling Zeer moeilijk bij geriatrische populatie, niet alleen voor de huisarts en geriater maar tevens voor de psychiater. Omwille van: 1. Neiging tot somatisering Pijn, slecht slapen, anorexie, vermagering, angstig, vermoeid 2. Storende cognitieve problematiek DD dementie Depressie ( pseudodementie ) !!!! Cave overlap vb M Parkinson

DE GDS (Geriatric depression scale) 1.BENT U IN HET ALGEMEEN TEVREDEN MET UW LEVEN? JA ° NEE * 2.HEBT U VEEL VAN UW ACTIVITEITEN EN INTRESSES LATEN VALLEN? - JA * - NEE °

3.HEBT U HET GEVOEL DAT UW LEVEN LEEG IS? JA * NEE 4.VERVEELT U ZICH DIKWIJLS? NEE ° 5.BENT U MEESTAL GOEG GEZIND? JA ° NEE *

6.BENT U BANG DAT ER U IETS ERGS ZAL OVERKOMEN? JA * NEE ° 7.VOELT U ZICH MEESTAL GELUKKIG? JA ° NEE *

8.VOELT U ZICH DIKWIJLS HULPELOOS OF MACHTELOOS? JA * NEE ° 9.BLIJFT U ’S AVONDS LIEVER THUIS DAN UIT TE GAAN EN NIEUWE DINGEN TE DOEN? 10.HEBT U HET GEVOEL DAT U MEER MOEILIJKHEDEN ONDERVINDT MET UW GEHEUGEN DAN DE MEESTE ANDEREN VAN UW LEEFTIJD?

12.VOELT U ZICH NOGAL WAARDELOOS ZOALS U NU BENT? JA * NEE ° 11.BENT U BLIJ NU TE LEVEN? JA ° NEE * 12.VOELT U ZICH NOGAL WAARDELOOS ZOALS U NU BENT? JA * NEE ° 13.VOELT U ZICH VOL LEVENSENERGIE? 14.HEBT U HET GEVOEL DAT UW SITUATIE HOPELOOS IS?

15.DENKT U DAT DE MEESTE MENSEN HET BETER HEBBEN DAN U? JA * NEE ° GDS score van 7/15 : verhoogd risico op depressie Te confronteren met psychologisch bilan daar waar nood

DD Depressie Dementie (pseudodementie) -acuut falen cognitie -sluipend -beperkte duur -lange -voorgeschiedenis -geen -klemtoon op onvermogen -verbergt - onbebewust -ik weet het niet -naast de vraag -stemmingschommelingen -minder -ct -cognitie variabel acteruit -stabiel -geen inspanningen -wel -korte en lange termijn gelijk -vooral recent achteruit -

Differentieel diagnose Depressie <-> Dementie (pseudodementie) pro -desinteresse -voorgeschiedenis -acuut falen cognitie -biologische symptomen -therapie-effect Pro memoriam !!!!!!

6. Therapie ACTIVATIE PSYCHO-THERAPIE MEDICATIE

6. Therapie activatie-psychotherapie-medicatie Aanpak is essentieel identiek als bij jongeren. MAAR eigen kenmerken voor de “Old age depression” Méér herval dan bij jongeren : na 1 jaar therapie 50% genezen 50% recidief of niet genezen

6. Therapie activatie-psychotherapie-medicatie Gevolg : Psychiatrische follow up & support blijft noodzakelijk Uit ervaring => langzame afbouw te verkiezen

6. Therapie Vergelijkbaar als bij jongeren. serotonine-reuptake inhibitoren selectieve mono-amino-oxydase A remmer ( moclobemide) Lithium in overleg psychiater Electroconvulsie

6. Therapie 1. SEROTONINE- REUPTAKE INHIBITOREN Fluoxamine, fluoxetine, paroxetine, sertraline, citalopram ( floxyfral, prozac, seroxat, serlain, cipramil ) Minimaal anticholinerg-hypotensief-sedatief tov TCA Wel tremor-hoofdpijn-dyspepsie Soms bij overdosering serotonerg syndr met tremor, agitatie, flushing

6. Therapie 2. SELECTIEVE MONO-AMINO-OXYDASE A REMMERS MOCLOBEMIDE Geen tyramine vrij dieet Quasi vrij van Anti-cholinerge activiteit Wel hoofdpijn – vertigo – insomnia – nausea

6. Therapie 3. LITHIUM in overleg Psychiater In preventie In associatie in geval therapieresistentie Geen kombinatie met SSRI Lagere plasmaspiegels

6. Therapie 4. ELEKTROCONVULSIES Indikaties Contra-Indikaties Ernstige depressie met Suicide neiging Stupor Psychose Voedselstaking Therapie resistente depressie Contra-Indikaties Intra-craniele hypertensie Arteriele hypertensie AMI, CVA in acute fase

Deel 2:dementie = geen nl verouderingsproces Neemt wel toe met de leeftijd (>65j ) 2% 65-69j >20% 80-plus In België meer dan 85000 patiënten waarvan 6000 mensen ts 30 -59j

Casus 2 Vrouw,82j,nooit gehuwd,volledig zelfstandig Bezoek nicht met Pasen: na telefoon van bankdirecteur :reeds 3X afgesloten van telefonie wegens niet betalen van telefoonrekening tevreden met Nieuwjaarsbezoek draagt pyjama onder stadskledij (koude) hele huishouden onverzorgd-geen koffie in huis want dat is niet gezond vermagering -frigo:bedorven voeding waar ook koffie te vinden is

Definitie dementie =syndroom dat door verschillende ziekten veroorzaakt kan worden Gekenmerkt door aftakeling van verschillende psychische functies Maar ook gedrag en karakter veranderen ingrijpend Interferentie met het dagdagelijks funtioneren

Criteria dementie:DSM IV ontstaan van multipele cognitieve stoornissen geheugenproblemen :kortetermijn + afasie tot anomie- +apraxie-agnosie- +gestoord executief vermogen verstoring van relaties /jobactiviteit/sociale contacten dwz significante achteruitgang tov vroeger niveau van functioneren

Symptomencomlex niet verklaard dr andere klinische ziekte (depressie /schizofrenie) Stoornissen doen zich niet uitsluitend voor tijdens een delirante toestand

Definitie dementie =syndroom dat kan veroorzaakt worden door verschillende ziekten en gekenmerkt wordt door een toenemende aftakeling van psychische functies Niet alleen het geheugen wordt aangetast. Ook gedrag en karakter veranderen ingrijpend Bij het dagelijks functioneren treden er problemen op In terminale fase : vitale functies die verloren gaan vb slikfunctie-omkering dag-nachtritme

Symptomen A. Cognitieve symptomen Fatische stoornissen Gnostische stoornissen Aandachtstoornissen- concentratiestoornissen- oordeelsstoornissen- hallucinaties

Symptomen B. Gedragsmatige stoornissen Decorumverlies Impulsief gedrag Egocentrisch gedrag Sociaal onaangepast gedrag

Symptomen C. Affectieve symptomen Depressief Angst Woede Onrust Achterdocht

Symptomen D. Functionele symptomen Zelfredzaamheid neemt progressief af : -slordigheid -decorumverlies -omkering bioritme -verminderde hygiëne -beperkte tot onvoldoende voedselinname

Wanneer denken aan dementie ? 1. vergeten van data en dagen 2. waanideeën 3. moeite met dagdagelijkse activiteiten 4. ruimtelijke desoriëntatie 5. verzwakt oordeelsvermogen 6. abstract denken lukt niet 7. zoekgeraakte voorwerpen 8. persoonlijkheidsveranderingen 9. stemmings-en gedragsveranderingen 10. ontkenning van een probleem of een feit Bij deze gegevens is een volledige check up noodzakelijk Pro memoriam

Dementie van het Alzheimer type:criteria Is meest frequente vorm Etiologie ??? Pathofysiologisch :reductie van achetylcholine transferase –productie Geleidelijk ontstaan en verloop van cognitief verval Nog steeds niet geneesbaar –enkel stabiliseerbaar

Alzheimer Aloïs Duitse neuropatholoog /psychiater Auguste Deter 51jaar :seniele plaque –neurofibrillaire tangel (tau)op APO

Klinisch verloop DAT Progressief

Vasculaire dementie:criteria +Specifieke FOCALE NEUROLOGISCHE UITVALSTEKENEN EN SYMPTOMEN

Klinisch verloop van MID Stapsgewijs desoriëntatie

Andere vormen :degeneratief Gemengde vorm: DAT + MID Pickdementie (frontotemporaal dementie :gedragsproblematiek) Jacob Creutzfeld (prion- epilepsie-4m tot 2j) Lewy Bodydementie (Lower Body Parkinson) MParkinson + dementie

Reversibele oorzaken Metabool : -hypothyroidie -vit B12 deficiëntie -ionenstoornissen Toxisch : -Alcohol (Korsakow) Intracraniëel : Tumor- Trauma/subduraal hematoom -NPH

Diagnostiek Voorgeschiedenis: Depressie?medicatie?Alcohol? Klinisch onderzoek : focale neurologische stigmata Neuropsychologische evaluatie :MMSE –kloktest Labo :alg- vit –TSH Beeldvorming :CT -NMR-SPECT :RIP? Vasc?

Neuropsychologische evaluatie Screeningstest: =MiniMental State Examination: test de belangrijkste aspecten van de cognitieve functies Gemakkelijk afneembaar Wereldwijd Bevordert communicatie tussen de gezondheids werkers

MMSE Totaalscore…/30 Oriëntatie: tijd…./5 Oriëntatie: plaats …./5 Schrijven…./1 Taal…./4 Geheugen…./6 Praxis…./4 Aandacht/concentratie…./5

MMSE Max score = 30 Duidelijk afwijkend vanaf? ?? 18-----24: vermoeden van psychomototrische stoornis Score <18: vemoeden dementie /delier

MMSE Hou rekening met MMSE afh van (Hetero)anamnese : analfabetisme –moedertaal Motivatie/coöperatie Psychomotorische eigenschappen MMSE afh van Leeftijd Opleiding/ontwikkeling Intelligentie Lokalisatie van afname

Clockdrawing test

kloktest

kloktest Score /5 cirkel juiste cijfers in juiste volgorde juiste cijfers op juiste plaats 2 wijzers juist uur Voordeel snel onafh van taal

Therapie:afh van etiologie MID Diabetes AHT Salicylaten/OAC preventie trombo-embolische fenomen DAT Cholinesterase inhibitoren bij lichte of matige vormen Aricept-Exelon-Reminyl Nevenwerkingen :nausea- braken,diarree,zweten,bradycardiue Memantine bij ernstiger vormen Ebixa Nevenwerkingen:duizeligheid-verwardheid/hallucinaties

Testen die aangewend worden voor de terugbetaling van Ach-remmers/memantine - ondersteunen de diagnose van ziekte dementie - tonen de ernst van de ziekte - maakt follow-up van de evolutie van de ziekte mogelijk

Soorten testen Cognitief functioneren GDS ernst /7 (nl 1/7) MMSE / 30 (nl 30/30) Clock-test /5 (nl 5/5) ADAS-COG /70 (<10/70) GDS ernst /7 (nl 1/7) KATZ-schaal (afh) /24 (nl 4/24) IADL “ /36 (nl 9/36) NPI gedrag /144 (nl 0/144)

GDS : Global deterioation scale 1.Geen cognitieve achteruitgang Geen subjectieve klachten van geheugenverlies, geen evident geheugenverlies bij anamnese 2.Zeer licht cognitief tekort Subjectieve klachten van geheugenverlies, meestal in de volgende domeinen: vergeten waar men vertrouwde voorwerpen heeft gelegd. Vergeet namen van welbekende personen geen objectief bewijs van geheugenverlies op basis van de anamnese geen objectieve deficits in de uitoefening van beroeps of in sociale situaties gepaste bezorgdheid met betrekking tot de symptomatologie

3. Licht cognitief tekort 4. Matig cognitief tekort 5. Matig tot ernstig cognitief tekort 6. Ernstig cognitief tekort 7. Zeer ernstig cognitief tekort

3. Licht cognitief tekort Deficits:eerst duidelijke verplaatsingen?- zwakkere prestaties-woord-en naamvindingsstoornissen-concentratiedeficits Ojectieve aanwijzingen voor geheugenverlies enkel in intensieve interviews te bekomen door ervaren mensen Ontkenning begint + milde tot matige angst

4. Matig cognitief tekort Deficits duidelijk Recente(actualitiet)gebeurtenissen Reeksen :concentratie verstoord financiën Onvermogen complexe handelingen Ontkenning++ Affectafstomping en vermijden van uitdagingen

5. Matig tot ernstig cognitief tekort Patiënt kan niet zonder hulp overleven Belangrijke aspecten eigen leven ? Frequente desoriëntatie T en R Kennen nog hun eigen naam en die van hun partner/kinderen Geen hulp bij toiletbezoek /eten Kiezen met moeite hun kledij

6. Ernstig cognitief tekort Vaak gestoord dagritme Herrinnert bijna altijd zijn naam Mogelijke persoonsveranderingen Angstsymptomen met soms agressief gedrag Hulp bij verplaatsingen maar af en toe herinneren van vertrouwde bestemmingen

7. Zeer ernstig cognitief tekort Verlies van alle verbale vermogens. Vaak helemaal geen spraak meer. Incontinentie voor urine; hulpbehoevend bij het toilet en het eten Verlies van fundamentele psychomotorische vaardigheden, vb van het loopvermogen. De hersenen lijken niet langer in staat om het lichaam te bevelen Gegeneraliseerde corticale en focale neurologische tekens en symptomen zijn frequent aanwezig

Naast medicamenteuze therapie Revalidatie ? ADL training :functioneringsniveau behouden :taken die dementerende nog kan verder laten uitvoeren en niet overnemen Geheugentraining :beginnende fase ROTtraining :Realiteits-en Oriëntatietraining: Op regelmatige basisdezelfde basisinfo aanbieden en hierop beroep doen cave confrontatie

Omgaan met dementerenden? Geen pasklaar antwoord:vaak zeer moeilijk Respect en geduld =essentie Individueel :verschillend afh van patiënt Verbale /nonverbale communicatie is belangrijk Lichamelijk contact

Omgaan met dementerenden Afhankelijk van fase =leefwereld van patiënt -fase van bedreigde ik: ziektebesef met rouwreacties (angst) -fase van verdwaalde ik :vervreemding van de realiteit (eigen wereld) -fase van verzonken ik :wisselende emoties

Bedreigde ik -bedreigingen en onzekerheden wegnemen -zelfstandigheid stimuleren -eigenwaarde bevorderen

Verdwaalde ik -structuren van dagelijkse leven -veiligheidsgevoel verhogen

Verzonken ik -elementaire behoeften vervullen -sensomotoriek stimuleren

bedenkingen Dementie is een moeilijke en delicate diagnose Dementie is een exclusie en klinische diagnose diagnose De onderkenning van dementie is primordiaal Dementie –diagnosestelling heeft belangrijke consequenties voor patiënt en familieleden

MAMA Ik was haar Ik kam haar haar Ze is mijn moeder Ik kleed haar aan Breng lipstick aan Ik knip haar nagels Masseer haar voeten Ik zoek de beste pampers Voor haar uit Doe op het toilet Haar broek uit Kijk haar aan En lach haar toe Waar is mijn moeder Toch naar toe

Dank U voor uw aandacht.