Voelen, aanvoelen en voelen aankomen !! Johan Gyssens Hoofdverpleegkundige Spoedgevallen Rampencoördinator Universitair VerplegingsCentrum Brugmann

Temperatuur : Koorts Die meten we alle dagen, en dan … Koorts moet gemeten worden ? Zo ja hoe ? Koorts moet bestreden worden ? Koorts is gevaarlijk ? Zo ja vanaf welke temperatuur ? Laat de patiënt even gerust, maar voorzie wel voldoende drinken !!

Temperatuur : Hypothermie We denken aan wintertoestanden, maar … Postoperatief Oudere personen Zweten Sepsis Septische shock Geïnduceerde hypothermie Open je ogen !!

Hartslag : Waarom meten we dat ? Is hypergevoelig ! Is onderhevig aan zoveel factoren ! Is het nuttig ? Indien goed gemeten … Hoe stressbestendig bent u ?

Bloeddruk : Hypertensie Stress Pijn Cardiaal lijden Hypotensie Hypovolemie cardiaal lijden Als dit valt, valt hij goed !!!

Saturatie : Dit is niet zaligmakend !!! Zuurstofdissociatiekurve Correct gebruik Is het betrouwbaar ?

Saturatie (2) : CAVE : CO Cyanose Koude extremiteiten Nagellak hyper-/hypoventilatie, hypo-/hyperthermie …

Ademfrequentie : Bijna niemand meet het En niemand meet het correct En toch … Hypoventilatie Hyperventilatie Kussmaulademhaling Cheyne Stokesademhaling Gaspen Ronkende ademhaling (sputum) ….

Bewustzijn : Enkel in traumazorg ? Dit is een uiterst belangrijke Eye movements:    niet openen    op pijn open op aanspreken open spontaan open Motorische reactie: geen reactie op pijn    abnormaal strekken (decerebratie) abnormaal buigen (decorticatie) trekt terug op pijn lokaliseert pijnprikkel opdracht uitvoerend Verbale respons: T geïntubeerd geen geluid makend ondefinieerbare geluiden onsamenhangende woorden verwarde conversatie georiënteerd in tijd, plaats en persoon Enkel in traumazorg ? Dit is een uiterst belangrijke Parameter !!! Hij vertelt je zoveel Beste Tool is GCS

Urinedebiet : Is een perfecte indicator van de algemene toestand Hoeveel is normaal ? 0.5 a 1 ml/kg/uur Wat is het aspect van de urine ? Geur ? Kleur ? Helderheid ?

Huidskleur : Bleek ? Klam ? Pijn ? Blauw ? Cyanose ? Extremiteiten ? Rood ? CO intoxicatie ? Geel ? Hoe zie je dat een zwarte bloost ? Hoe zie je dat een zwarte cyanotisch is ?

Glycemie : Wat lees je af, en hoe ? mg/dl of … Ontsmetten met alkohol ? Welk toestel ? Welke zijn de beperkingen ?

Glycemie (2): Hypoglycemie Neuroglycopenie : Concentratiestoornis, vermoeidheid, dysfasie, zwakte, gedragswijziging, coördinatiestoornissen Stress reactie : Transpiratie, tremor, angst, tachycardie, honger

Glycemie (2): Hypoglycemie Reageer adequaat en NU !! Meet de glycemie en de glycurie ! Geef suiker zo snel mogelijk, indien mogelijk PO anders IV, en liefst beide. Alternatief Glucagon® IM (1mg) Vererger het niet door bij gedaald BWZ iets te laten eten !!

Glycemie (3) : Hyperglycemie Dorst, veel drinken en plassen Gewichtsverlies en jeuk. verzuring van het lichaam !!! (Metabole (keto)-acidose) is niet zo bij type 2 (NIDDM) Hyperventilatie (compensatoire respiratoire alkalose), acetongeur (groene appels) De aceton is ook in de urine te meten.

Glycemie (4) : Hyperglycemie Reageer adequaat ! Meet de glycemie Verwittig de arts Laat de patiënt drinken zoveel hij wil Start snel een infuus !! Blijf alert Ook dit kan snel gaan, zeker bij glucurie en acetonurie

Glycemie (5) : Valkuilen Peritoneale dialyse Ik voel me niet goed !! De Ethylintoxicatie !! Vitamine B1 Lactaatacidose hyperglycemie

VAS : Visuele Analoge Schaal Werkt dit ? Is dit objectief genoeg ? beperkingen ? Dring aan op pijnstilling Ook op Morfine indien aangewezen Er bestaat zoiets als een pijnladder

Hemoglobine (A1c, A2, F, H en S) : heem : Fe2+ met 4 stikstofatomen Verlies : Bloeding Anemie Fe tekort Nl waarden : mannen 13.0-16.5 g/dL vrouwen 11.8-14.5 g/dL HbA1c glycolysatie is een parameter voor therapietrouw Stijging van 1% geeft stijging van 35% op neuropathie

Hemoglobine (A1c, A2, F, H en S) : Hb A2 is een parameter boor beta Thalassemie Hb F is eveneens een parameter voor beta Thalassemie Hb H is een parameter voor alfa Thalassemie Hb S is een parameter voor Drepanocytose Zeg dus niet zomaar hemoglobine !!

Hematocriet : Is het aantal rode bloedcellen per liter bloed Stijging : EPO, deshydratatie, hoogtestage Daling : Dilutie, hemolyse Normale waarde pasgeborenen 39.0-55.6 % <2 jaar 29.4-42.0 % 2-10 jaar 32.7-42.7 % volwassenen: mannen 39.6-49.2 % vrouwen 36.4-43.9 %

Rode bloedcellen : Erythrocyten normale waarde mannen 4.5-5.5*10^ 6 mm3 vrouwen 4.0-5.0*10^6 mm3. Afwijkingen : Probleem in aanmaak : niet voldoende slechte kwaliteit Probleem in afbraak : te snel Dit heeft altijd zijn repercuties op het volledige organisme !!! Zij staan immers in voor O2 en CO2 transport ! Niet vergeten zij zijn de dragers van de ABO en Rh !!

Witte bloedcellen : Leucocyten normale waarde mannen 4-10*10^3 mm3 vrouwen. 4-10*10^3 mm3 Afwijkingen zijn een indicatie van een infectie ! De samenstelling is echter nog veel interessanter : Differentiatie (% van het totaal aantal) (absoluut) Neutrofiel 41 a 74 1.4 a 6.7 Basofiel 0 a 2 0.0 a 0.1 Lymfocyt 19 a 44 1.2 a 3.5 Monocyt 3 a 13 0.1 a 1.0

Witte bloedcellen : Leucocyten De gesegmenteerde neutrofielen  lager dan 45 % spreekt men van agranulacytase.(een tekort aan neutrophielen). Bij meer dan 75 %, bacteriële infectie of een ontsteking of zelfs leukemie De eosinofiele granulocyten.    Bij meer dan 5 % allergische reactie vb hooikoorts, kan ook een parasitaire infectie, zoals wormen, malaria etc De basofielen granulocyt.    Verhoging bij diabetes militus en bij nefrose, ze zijn anti-coagulant

Witte bloedcellen : Leucocyten De lymfocyten.  De cellen produceren anti-lichaampjes en neutraliseren schadelijke organisme of vernietigt deze, incl. virussen. Zij zorgen voor het immuunsysteem van ons lichaam. (Vooral de T-lymphocyten, gevormd in de thymus). Minder dan 20 % wijst op bacteriële infectie of zelfs myeloide leukemie. Meer dan 40 % wijst op een virale infectie, darm infecties, agranulocytose of lymfatische leukemie. De monocyten.  Monocyten zijn macrofagen. Meer dan 10 % komt voor bij griep, leukemie, tuberculosis of bij schimmel infecties.

Bloedplaatjes : Trombocyten Bloedplaatjes of thrombocyten zijn de kleinste celfragmenten in het bloed. Het zijn stukjes verbrokkelde beenmergcellen (megacariocyten). Hun grootte wisselt tussen 1 en 3 µm Normale waarde 200000 à 300000/mm³

Bloedplaatjes : Trombocyten Verhoogd aantal trombocyten bij: acuut bloedverlies na operatie shock maligniteiten, vooral in voortgeschreden stadia infecties weefselafbraak ijzergebrek in aansluiting op splenectomie Verlaagd aantal trombocyten bij: aplastische anemie beenmergbeschadiging (bestraling, cytostatica, vele andere geneesmiddelen, benzeen) beenmergziekten (leukemie, metastasen) toxische beschadiging van de megakaryocyten (alcohol, infectie) vitamine B12-deficiëntie of foliumzuurdeficiëntie Hypothyreoïdie, uremie, splenomegalie, massale bloeding en transfusie uitgebreide acute trombose.

Stolling : D-Dimeren Tijdens de bloedstolling wordt uit fibrinogeen, fibrine gevormd. factor XIII, gaat bindingen vormen D-fragmenten van fibrinomeermoleculen. Samen met de stolling (aanmaak van fibrine) treedt ook steeds fibrinolyse op, waarbij plasmine het fibrinecomplex afbreekt, met o.a. vorming van afzonderlijke D-dimeren (blijvend aan mekaar vastzittende D-fragmenten van naburige fibrinemonomeren). Bij verhoogde stolling kunnen D-dimeren aangetoond worden diepe veneuze trombose longembool of infarct, CVA, infecties, leverlijden, … Normaal < 500ng/ml bloed

Stolling : aPTT Activated protrombin time Normaal 22.2 a 34.4 s Intrinsieke Maatstaf voor stollingsstoornissen Gedaalde aPTT is meestal teken van een stijging van factor 8 vaak na trauma of infectie Gestegen aPTT (verhoogde bloedingskans ! ) Tekort aan bepaalde factoren (oa congenitaal) Antilichamen ( bv Lupus) Heparinebehandeling Coumarinebehandeling

Stolling : PT Extrinsieke Maatstaf voor stollingsstoornissen normaal tussen 11 en 13s Het verschil ligt hem in het toevoegen van vreemde factoren Is gestegen bij : leverfalen factordeficientie Heparine, Coumarine Medicatie (salicylaten, antacida, allopurinol) Vit K deficientie Is gedaald bij : Vit K overschot Trombophlebitis INR : International normalised ratio

Cardiale markers : Myoglobine Verliest stilaan aan belang Is echter de eerste cardiale marker die wijzigt Is familie van hemoglobine, maar houd zuurstof vast voor goede werking van de spieren normale waarde 20 a 82 ùg/l

Cardiale markers : CK-MB Creatine Kinase MB normaal < 16 U/l Dit is een perfecte marker voor infarcten !! Daarbij komt nog dat bij trombolyse deze parameter snel zal reageren Vooral belangrijk tov CK : Gestegen CK met lage CK MB beschadiging van skeletspieren Gestegen CK met hoge CK MB (ratio van 2.5 a 3) beschadiging hartspier !! CAVE : Vals positief bij nierfalen, COPD, chronisch alkoholgebruik

Cardiale markers : CPK Creatine Kinase Is niet echt specifiek CK MB BB en MM Is belangrijk om de ratio met CK MB te bekijken Is een parameter van spierschade Maar is bv ook na trauma gestegen. Normale waarde : mannen < 145 vrouwen < 130 Bij zwarten is er vaak een hogere CK waarde

Cardiale markers : Troponine T Er bestaan 3 vormen C, I en T normale waarde < 0.8 µg/l Ze verschillen voldoende van skeletspieren Bij hartspierschade worden deze vrijgezet Hoe groter de schade hoe groter de concentratie Stijgen vrij snel na infarcering Belangrijk is 6 uur na initiele afname te herhalen

CRP : C-Reactive Protein CRP is een vroegtijdige, gevoelige doch aspecifieke indicator van inflammatie, weefselnecrosis of trauma. Hoge CRP-waarden (in afwezigheid van trauma) kunnen wijzen op een bacteriële infectie <5 mg/L Zou infarcten kunnen voorspellen ?

Leverfunctie : GammaGT gammaGT, SGPT, SGOT, LDH en alcalische phosfatasen worden als routinematige levertesten uitgevoerd.  gammaGT.(Gamma-glutamyl-transpetidase). Deze test is een uitstekende aanduiding voor ontstekingen van de bilaire cellen van de lever. normale waarde mannen 6-28 nU/ml vrouwen 4 tot 18 nU/ml.     GammaGT stijging bij; alcoholabusus, diabetes, sommige geneesmiddelen zoals orale contraceptie, barbituraten, anti-epileptica

Leverfunctie : SGPT en SGOT SGPT (transaminase glutamaat pyruvaat). Ook wel ALAT genoemd Normale waarde mannen < 23 nU/ml vrouwen < 19 nU/ml.  Parameter voor leverschade : Bij stijging hepatitis, cirhosse, … CAVE  stollingstoornissen !! SGOT (transaminase glutamaat oxaloacetaat) ook wel ASAT genoemd Is minder specifiek voor lever komt ook in spier en hart voor Als dit gestegen is, is de toestand ernstig Normaal waarde mannen < 18 nU/ml vrouwen < 15 nU/ml .  

Leverfunctie : Alkalische Fosfatase De alcalische phosfatase Een verhoging van het gehalte aan Alkalische-Fosfatase in combinatie met normale ALAT en ASAT waarden wijst in de richting van een galwegaandoening. Sterk verhoogde waarden kunnen te maken hebben met galwegobstructie of met galwegziektes zoals primaire biliaire cirrose of primaire scleroserende cholangitis. Het Alkalische-Fosfatase wordt behalve in de galwegcellen ook aangemaakt in de cellen van de darm, nieren, placenta en botten. Verhoogde waarde is dus niet specifiek !! De normaal toegestane waarde bedraagt 40 tot 190. 

Leverfunctie : LactaatDeHydrogenase Het LDH is een enzym dat aanwezig is in de lever, het hart, sommige spieren en in rode bloedcellen. Hoge LDH waarden in combinatie met lage SGOT en SGPT waarden kunnen te maken hebben met tumoren in de lever (metastasen en primaire leverkanker). Hoge LDH waarden in combinatie met hoge ALAT en ASAT waarden wijzen juist weer in de richting van hepatitis of een hartinfarct. Normale waarden mannen 241-549 vrouwen 181-502

Nierfunctie : Ureum Ureum is het voornaamste eindproduct van de eiwitstofwisseling Ureum wordt door de nieren uitgescheiden.  In het algemeen wordt het in de lever gevormd uit ammoniak, het belangrijkste afbraak product van de aminozuren, die op hun beurt weer de bouwstenen zijn van de eiwitten  Ureum is giftig. Symptomen : hoofdpijn, sufheid, bleek-bruinige droge huid, met onderhuidse bloedingen, jeuk, daling eetlust, braken, adem ruikt naar ammoniak (geur van bedorven urine). Ureum wordt bij nierfalen door de huid (jeuk) en via speeksel (urinegeur van adem) uitgescheiden Metabole acidose !! Normaal waarden voor mannen en vrouwen 17-50 mg/dl. 

Nierfunctie : Creatinine De creatinine en klaring van creatinine is een maat voor het filtratie vermogen van de nierlichaampjes (filterend vermogen) De productie is constant. Dus de concentratie van creatinine is omgekeerd evenredig is met de klaring van creatinine in de urine De normaal waarde voor het serum bedraagt voor mannen 0.6-1.1 mg/100 ml en voor vrouwen 0.5-0.9 mg/100 ml   Creatinine klaring voor vrouwen (140-leeftijd)x gewicht(kg) = 8.5 x creatinine mg/l voor mannen :(140-leeftijd)x gewicht(kg) = 7.2 x creatinine mg/l Nl waarde mannen 8-120 ml/l, bij vrouwen 7-110 ml/l.   

Pancreasfunctie : Amylase Amylase is een enzyme dat instaat voor afbraak van suikers(polysacchariden) Normale waarde : <113 U/L Stijgingen groter dan 10 keer de normale dosis : pancreatitis ! Stijgingen van 5 a 10 keer de normale dosis : ileus of duodenaal lijden of nierfalen Kleinere stijgingen licht nierfalen of speekselproblemen

Pancreasfunctie : Lipase Lipase is een enzyme dat instaat voor de afbraak van vetten Normale waarde : 50-200 U/L Bij stijging 2 a 5 keer normale waarde pancreatitis Lichte stijging speekselproblemen, nierfalen, maagzweer Soms sterke stijging door aanwezigheid van neoplasma

Bloedgassen : Dit is geen verpleegkundige handeling !! Is zelfs niet toe te vertrouwen !! Langzaam preleveren Degassing en hemolyse Bloedstaal ontluchten 0.01 ml lucht geeft afwijking van 15% pO2 Binnen de 15 minuten aflezen Goed mengen

Oxygenatie : Druk versus saturatie pO2 = 100mmHg 100 x 0,003ml = 0,3 ml O2 opgelost / 100ml bloed aantal O2 opgelost in plasma O2 Saturatie = 98% 98 x 1,36ml O2 x 98/100 = 19,7ml O2 opgelost / 100ml bloed aantal O2 gebonden per gram Hb

Oxygenatie : pO2 is belangrijkste oxygenatie parameter: Bepaalt de bindingskracht van Hb voor O2 Bepaalt hoe lang O2 uitgewisseld wordt thv de cel. immers hoe hoger de pO2 hoe langer er gasuitwisseling is immers hoe lager de pO2 hoe korter de gasuitwisseling is

Oxygenatie :A-a DO2 Alveolar-arterial oxygen difference Maat voor diffusie Formule : respiratoir quotient (luchtdruk - waterdruk) x FiO2 - ( PaCO2 / RQ ) } – PaO2 760 - 47 x 21 - 40 / 0.8 - 100 Idealiter resultaat = 0 mmHg Normaal resultaat = 0 - 10 mmHg Licht afwijkend = 10 - 20 mmHg Zwaar afwijkend = > 30 mmHg

Oxygenatie :IPF P02 / FiO2 verhouding Normaal : 95 / 0,21 = 453 Cave: Bij IPF < 300 = Respiratoire insufficientie Bij IPF < 200 = ARDS

Ventilatie : CO2 = afbraakprodukt van metabolisme Eigenschappen van CO2 zeer goed diffundeerbaar ( capnografie : pCO2 = EtCO2) Let op PCO2-EtCO2>5mmHg = ernstig longlijden) zwaar gas (aktief uitblazen = ventilatieparameter)

Ventilatie : Hypoventilatie oppervlakkig ademen ( ribfracturen ) pCO2 > 45 mmHg Hyperventilatie zeer diep in en uit ademen snel ademen = facultatief pCO2 < 35 mmHg

Ventilatie : Problemen pCO2 < 35 mmHg ( hyperventilatie ) oxygenatief falen systemische vasoconstrictie , incl. cerebrale vasoconstrictie links verschuiving (moelijker loslaten van Hb ) hypoperfusie  ischemie pCO2 > 45 mmHg ventilatoir falen hypoxemie ( pAO2 daalt ) Cardiac Output stijgt O2 afgifte = gemakkelijker ( rechts verschuiving ) Bij paO2 lager dan 60 mmHg

pH : Potentio Hydrogenii Graad van zuurte logaritme [ H+] Neutrale pH = 7  (0.0000001 meq H+) pH = 8  (0.00000001 meq H+) pH = 6  (0.000001 meq H+)

pH in het bloed : Normaal 7.35 < pH < 7.45 Lager  zuur  acidose  < 7.35 Hoger  Basisch  Alkalose  > 7.45 andere voorbeelden maag 1 a 2 urine 4.5 a 6 dundarm 7 a 8

pH in het bloed : Verstoort de werking van het zenuwstelsel Verstoort het celmetabolisme Verstoort samenstelling enzymes Henderson -Hasselbach

Halverwege :

pH in het bloed : Buffers Extra-cellulair H2O + CO2 H2CO3 H+ + HCO3- Longen scheiden CO2 uit minuutvolume stijgt (tot 30l/min) Nieren produceren of reabsorberen HCO3 Intra-cellulair Bufferen tot 50% van zuren (hemoglobine,…) anders pH van 4.5 K+ H+ Bij 0.1 pH daling is er een stijging van 0.2 a 0.6 meq/l K+ Normokaliemie bij acidose betekent een tekort aan K+

Base HCO3 Nieren Metabool pH in het bloed : De Biochemie herleid tot niveau van het tweede studiejaar : Base HCO3 Nieren Metabool pH = = = = Zuur CO2 Longen Respiratoir Dus : het resultaat is verbonden met de beweging van de teller en de noemer !!

pH in het bloed : Base HCO3- (22 a 26 meq) pH = = Zuur CO2 (35 a 45 mmHg) Dus als pH > 7.45 is er een alkalose, en …. als de HCO3 > 26 meq  Metabole Acidose als de CO2 < 35 mmHg  Respiratoire Alkalose

pH in het bloed : Systematiek : pH < 7.35  CO2 < 35 en 22 < HCO3 < 26 : Resp. alkalose 35 < CO2 < 45 en HCO3 > 26 : Met. Alkalose pH > 7.45  CO2 > 45 en 22 < HCO3 < 26 : Resp. acidose 35 < CO2 < 45 en HCO3 < 22 : Met. acidose

Respiratoire Acidose : Oorzaken (1) Neurologische stoornis met daling ademprikkel (CVA,meningitis, encephalitis, …) Broncho-Pulmonaire problemen met daling gasuitwisseling obstructief (Astma, emphyseem, …) restrictief (pneumothorax, hemothorax …) Thoracale problemen met daling ademmogelijkheden parietaal (spondylarthrose, ribfracturen, …) neuro-musculair (myopathie, ALS, infecties, …)

Respiratoire Acidose : Oorzaken (2) Andere : Anesthesie – sedatie ( peridurale anesth.) Pickwick syndroom Abdominale distensie Medicatie (mofine-achtigen, psychotopica, … ) Alkohol CO-intoxicatie Myxoedeem Compensatie van Metabole Alkalose !

Respiratoire Acidose : Symptomen Oppervlakkige ademhaling Cerebrale deterioratie ( verminderd bewustzijn, verwardheid,...)

Respiratoire Acidose : Behandeling(1) Indien mogelijk oorzakelijk, en … Ondersteuning ademhaling met als doel normocapnie : Met normale pO2 BIPAP, met relatief lage onderdruk aspiratie, Kiné, mucolytica, pijnmedicatie, … Met gedaalde pO2 idem met verhoogde FiO2,en hogere onderdruk

Respiratoire Alkalose : Oorzaken Met hyperoxemie : Neurologische redenen (CVA, meningitis, … ) Medicatie (intoxicatie met salycilaten) Metabole oorzaak (hepatische encephalopathie, .. ) Iatrogeen (slecht afgestelde respi) Psychogeen (hyperventilatie) andere : methemoglobinemie, Co-intoxicatie, ernstige cardiale insuffieientie

Respiratoire Alkalose : Oorzaken Met Hypoxemie Astma Rechts Links Shunt ( levercirrose, cardiomyopathie,.. ) V/Q mismatch ( pneumonie, longoedeem, … ) Gedaalde gasuitwisseling (longfibrose, sarcoïdose, longoedeem, bestraalde long, …)

Respiratoire Alkalose : Symptomen Diep inademen ( snel?) Hoofdpijn Vertigo Verminderde concentratie Paresthesieen Tetanie Carpopedaal spasme ( Trousseau )

Respiratoire Alkalose : Behandeling In principe altijd oorzakelijk Zorgen voor opbouw pCO2  ‘plastiek zak’ (masker zonder zuurstof) pO2 indien nodig corrigeren door toediening van O2

Metabole Acidose : Oorzaken Ketoacidose ( Diabetes Mellitus ) Lactaat acidose : SHOCK Livedo reticularis, spitse neus Uremische acidose Verlies van HCO3 ( diarree+++, GI stomata) Alcoholintoxicatie - Salicylatenintoxicatie Nierfalen - Diureticagebruik

Metabole Acidose : Symptomen Hyperventilatie Hoofdpijn Verwardheid Nausea en braken Convulsies Coma

Anion Gap Letterlijk: bres,opening, kloof in de anionen Heeft een analytische waarde, minder fysiologische Immers plasma is electroneutraal Belang: HCO3 daling door verbruik of rechtstreeks verlies ( Na+ + K+ ) - ( Cl- + HCO3-) of ( Na+) - ( Cl- + HCO3-)

Anion Gap Acidose Hyperchloremische Normaal Acidose A- A- 10 10 A- 26 HCO3- HCO3- 14 24 HCO3- 8 Na+ Na+ Na+ 140 140 140 Cl- Cl- 116 Cl- 106 106 Acidose Hyperchloremische Acidose Normaal

Anion Gap Normaal anion gap, betekent een compensatie van verloren HCO3- door vrijzetting van Chloor normaal tussen 10 a 19 meq/l of normaal tussen 6 a 15 meq/l Verhoging van de anion gap betekent een surplus aan zuren en/of een sterk verlies aan HCO3-

Metabole acidose met hoog AG Lactaatacidose : (toegenomen productie) Co intoxicatie Convulsies Hemorragie Shock Sepsis Infarct Metabole stoornis Neoplasie Ontregelde Diabetes Hepatitis Keto-acidose uremische acidose starvation Exogene invloed Methanol Salicylaten (Aspirine®) Paraldehyde® Ethyleen-glycol isoniazide®

Metabole acidose met normaal AG Rechtstreeks verlies van HCO3- Via GI stelsel ( diarree, ileostomie,colostomie) Via nier: renale tubulaire acidose Via inname medicatie zoals Acetazolamide (Diamox®), Cholestyramine(Questran®) Inname van zuren met Cl- Ook wel hyperchloremische - HCl metabole acidose genoemd - Ammonium chloride Onmogelijkheid uitscheiding H+ - Pyelonefritis - hypoaldosteronisme

Metabole Acidose : Behandeling Altijd oorzakelijke pathologie behandelen Toedienen van NaHCO3 ?? enkel bij groot AG en dan nog Paradoxale acidose nadeel is de daling van weefselperfusie Geen enkele studie heeft het positief effect aangetoond !!

Metabole Alkalose : Oorzaken Rechtstreeks verlies van H+ Persisterend braken Maagsonde en maagvocht !!!!! Diuretica Chronisch steroiden gebruik Teveel HCO3 ( iatrogeen ) Verlies van zuren (kunstmatige ventilatie) Hypokaliemie (electrische neutraliteit)

Metabole Alkalose : Symptomen Oppervlakkige ademhaling Paresthesieën Neurologische deterioratie Musculaire hypertonie ( carpopedaal spasme ) Nausea en braken

Metabole Alkalose : Behandeling Deze dient altijd oorzakelijk te zijn Maar substitutie van Cl- en K+ 0,3 x gewicht (kg) x (100 - serum Cl) 154 Geeft het aantal liter NaCL 0.9% nodig

Overzicht

Compensatie : Respiratoire acidose pH < 7,35 pCO2 > 45 mmHg Compensatie : niets ! = pCO2 blijft hoog 22 < HCO3 - < 26 meq Compensatie : HCO3- > 26 meq Compensatie: pH zal iets < 7,35 blijven Deze compensatie duurt lang (tot enkele dagen alvorens 100%)

Compensatie : Respiratoire alkalose pH > 7,45 pCO2 < 35 mmHg Compensatie : pCO2 blijft laag 22 < HCO3- < 26 meq Compensatie : HCO3- < 22 meq Compensatie: pH zal iets > 7,45 blijven Deze compensatie duurt lang (tot enkele dagen alvorens 100%)

Compensatie : Metabole acidose pH < 7,35 HCO3- < 22 meq Compensatie : niets : HCO3- < 22 meq 35 < pCO2 < 45 mmHg Compensatie : pCO2 < 35mmHg ( hyperventilatie) Compensatie: pH zal iets < 7,35 blijven Compensatie gaat vrij snel

Compensatie : Metabole alkalose pH > 7,45 HCO3- > 26 meq Compensatie : niets : HCO3- > 26 meq 35 < pCO2 < 45 mmHg Compensatie : pCO2 > 45mmHg ( hypoventilatie) Compensatie: pH zal iets > 7,35 blijven

Compensatiemechanismen (1) Respiratoire acidose ( hypoventilatie ) pH < 7,35 pCO2 > 45mmHg 22< HCO3- <26 Gecompenseerde respir. acidose pH < 7,35 pCO2 > 45mmHg HCO3- > 26 Metabole acidose pH < 7,35 35< pCO2<45mmHg HCO3- < 22 Gecompenseerde metab. Acidose pH < 7,35 pCO2 < 35mmHg HCO3- < 22

Compensatiemechanismen (2) Respiratoire alkalose ( hyperventilatie ) pH > 7,45 pCO2 < 35mmHg 22< HCO3- <26 Gecompenseerde respir. Alkalose pH > 7,45 pCO2 < 35mmHg HCO3- < 22 Metabole akalose pH > 7,45 35< pCO2<45mmHg HCO3- > 26 Gecompenseerde metabole. Acidose pH > 7,45 pCO2 < 35mmHg HCO3- > 26

Compensatiemechanismen (3) Respiratoire Acidose Respiratoire Metabole Alkalose Acidose Metabole Alkalose

Varia (1) Metabole acidose  Hyperkaliemie H+ gaat naar de cel ( poging om pH te normaliseren), terwijl K+ in de bloedbaan komt. Metabole alkalose  Hypokaliemie H+ komt uit de cel in het bloed, ( poging om pH te normaliseren), terwijl K+ uit de bloedbaan naar de cel gaat.

Varia (2) Hypokaliemie  metabole alkalose K+ verlies ( GI,diuretica) K+ uit cel naar bloedbaan ( homeostase) en H+ naar cel ( elektrische neutraliteit) = alkalose Hyperkaliemie  metabole acidose K+ teveel in bloed  K+ uit bloed naar de cel ( homeostase) en H+ naar bloedbaan ( elektrische neutraliteit) = acidose

Varia (3) Metabole acidose Laag HCO3- wordt gecompenseerd door stijging van Cl-  hyperchloremie Metabole alkalose Veel HCO3- wordt gecompenseerd door verlies van Cl-  Hypochloremie

Varia (4) Base Excess : Het tekort aan buffers (meq basen of zuren) om 1l bloed op normale waarden te brengen, op een pH te brengen van 7,4 bij 37° en CO2 van 40 mmHg. Normaal : -2 < BE < +2 BE < -2 = te weing basen, dus zuur ( ook HCO3 is gedaald )  metabole acidose BE > +2 = te veel basen , dus alkalisch ( ook HCO3 is gestegen )  metabole alkalose

EKG : 2 uur basisopleiding 4 uur ritmestoornissen 2 uur infarcten 2 uur medicatieleer (spoed) 2 uur medicatieleer (onderhoud) Regelmatige recyclage

ECG : Basis Het is een meting van electrische potentialen Niet van musculaire activiteit !!! In 99.9% is dit hetzelfde Probeer een normaal ECG te herkennen

ECG : Vorming

ECG : De 10 vragen Wat is de frequentie ? Zijn er P-toppen ? Zijn de P-P intervals gelijk ? Wordt iedere P gevolgd door een QRS ? Is de P-Q interval normaal ? Zijn de R-R intervals gelijk ? Is het QRS complex normaal van vorm ? Keert S terug naar de basislijn (Geen ST elevatie) ? Zie ik pathologische Q’s ? (groter dan 1/3 QR) Zie ik iets abnormaals ???

ECG : Enkele voorbeelden

ECG : Enkele voorbeelden

ECG : Enkele voorbeelden

Rx Thorax : Wat zit er in de thorax ? Hoe moet het eruit zien ? Wat valt op ?

Wanneer alarmeren : Bij plotse wijzigingen Bij patiënt die plots niet goed is Bij patiënt die sterk achteruitgaat Of die niet goed is zonder aanwijsbare reden ! Bij ALLE ECG wijzigingen Bij ALLE dalingen in BWZ Bij ALLE nieuwe afwijkingen Bij ALLE symptomatische afwijkingen

Aanbevelingen : Wees waakzaam Blijf alert Blijf nieuwsgierig School je bij Weet waarover je spreekt Durf iets vragen Denk bovenal aan het welzijn van uw patiënt !!

Tot slot : Ik ben uiteraard altijd bereikbaar voor vragen, opmerkingen of feedback, Maar ook donaties sla ik niet af Contactgegevens : Johan Gyssens Hoofdverpleegkundige Spoedgevallen UVC Brugmann Van Gehuchtenplein 4 1020 Brussel 02/477.20.05 Johan.gyssens@chu-brugmann.be