Subfertiliteit behandeling http://users.ugent.be/~pdsutter/kahog-katho.htm Subfertiliteit behandeling Prof. dr. Petra De Sutter Vrouwenkliniek Universitair Ziekenhuis Gent

? De Behandeling: Casus 10 Paar, man 34 jaar, vrouw GOPO 31 jaar Primaire infertiliteit Vrouw 85 kg voor 1 m60 Cyclus: irregulair 40-60 dagen, ovulatoir, sterk verlengde folliculaire fase Hormonaal: LH en androgenen gestegen Echografie: polyfolliculaire ovaria Semen: 2x normaal HSG: normaal Te weerhouden diagnose na onderzoek : ?

PCO syndroom Behandeling ? - Vermageren, metformin, dexamethasone - Ovulatie-inductie: clomifeencitraat 50 mg/d (d 3 t.e.m. d 7) controle echografisch en hormonaal - Indien CC resistent: gonadotrofines (hMG, FSH) LDSU (low dose step-up) - Als alle andere fertiliteitsfactoren normaal: eventueel ovariële drilling

Laparoscopic Ovarian Drilling in PCOS

Casus 11 Paar, man van 28 jaar, vrouw GOPO van 26 jaar, 65 kg voor 1 m60. Primaire infertiliteit sedert 2 jaar. Cyclus: regulair 26-32 dagen, ovulatoir, normale luteale fase, hormonaal: normaal, echografie: normaal Semen: STAAL1 STAAL2 volume 3.2 ml 2.8 ml conc 16 milj/ml 12 milj/ml beweegl 13-12-10-65 8-22-10-60 morf 8% 10% Urologisch onderzoek: normaal, geen conservatieve behandeling mogelijk HSG: normaal ?

lntrauteriene inseminatie Doel: voorbereiding semen met isolatie en concentratie van de 'beste’ zaadcellen en inbrengen van het voorbereid semen in de baarmoederholte, op het ogenblik van de ovulatie. Hoe? meestal milde hormonale stimulatie (Clomid) echografische en hormonale monitoring

lntrauteriene inseminatie vaststellen van de preovulatoire follikel(s) toediening van hCG (5.000 I.U.) om de ovulatie uit te lokken 1 inseminatie na 36-40 uur (intra-uteriene katheter) spermavoorbereiding: gradiëntcentrifugatie Kans op slagen? afhankelijk van de spermakwaliteit max 20-25% per cyclus ( voor diegenen die zwanger worden ) Hoeveel maal? 4-6x

lntrauteriene inseminatie % zwangerschap 1 2 3 4 5 6

Casus 12 Paar, man van 42 jaar, vrouw G1P0Abl van 39 jaar, secundaire infertiliteit sedert 6 jaar. Patiënte werd in het verleden spontaan zwanger, doch liet een AAP uitvoeren, waarna gedurende 8 jaar een IUD. Cyclus: regulair 27-34 dagen, ovulatoir, normale luteale fase, hormonaal: normaal, echografie: normaal Semen: 2x normaal HSG: bilateraal afgesloten eileiders Te weerhouden diagnose na onderzoek: Tubaire infertiliteit Volgende onderzoek ?

Casus 12 Laparoscopie: -> evaluatie van de schade en mogelijkheid tot herstel -> onherstelbaar Behandeling? In-vitrofertilisatie (IVF)

In-vitro fertilisatie (IVF) Doel: Bevruchting buiten het lichaam (overbrugging van de afgesloten eileiders) Hoe? 1. Ovariële hyperstimulatie 2. Eicelmaturatie 3. Eicelaspiratie (pick-up) 4. In-vitrofertilisatie 5. Embryo terugplaatsing 6. Ondersteuning luteale fase

In-vitro fertilisatie (IVF) 1. Ovariële hyperstimulatie: onderdrukking hypofyse (GnRH agonist) gonadotrofines (dagelijks gedurende tiental dagen) monitoring: bepalen van het ogenblik waarop een maximaal aantal follikels een rijpe eicel bevatten (echografisch / hormonaal) 2. Eicelmaturatie: toediening van hCG 5.000 I.U. 3. Eicelaspiratie (pick-up): ongeveer 35 uur na hCG toediening transvaginale punctie onder echografische controle (meestal lokale anesthesie)

In-vitro fertilisatie (IVF) incubatie van de eicellen met 10.000 voorbereide zaadcellen na 24 uur: evaluatie 2 pronuclei na 48 uur: evaluatie klieving embryo's (aantal dochtercellen of blastomeren, percentage fragmentatie). 5. Embryo terugplaatsing: zoals een IUI 1 à 2 (kwaliteit, leeftijd patiënte, aantal pogingen) 6. Ondersteuning luteale fase: vaginaal progesterone ged. 14 dagen

In-vitrofertilisatie (IVF)

IVF Resultaten UZG: 35% per gestarte cyclus Hangen af van de leeftijd van de vrouw aantal embryo’s ( 3 = 2 = 1 ? ? ) kwaliteit embryo’s (aantal voorgaande pogingen) UZG: 35% per gestarte cyclus 37% per transfer 18% miskraam 2% ectopische zwangerschap 80% evolutief: 90% eenlingen 10% tweelingen (<1% drielingen)

Casus 13 Paar, man 26 jaar, vrouw GOPO 22 jaar, primaire infertiliteit sedert 6 maanden. Cyclus: regulair 28 dagen, ovulatoir, normale luteale fase Hormonaal: normaal, echografie: normaal Semen: 2x azoöspermie: STAAL1 STAAL2 volume 4.1 ml 2.5 ml conc 0 milj/ml 0 milj/ml beweegL - - morf - - Andrologisch onderzoek: kleine weke testes, gestegen FSH Diagnose: primair hypogenitalisme. Geen etiologische behandeling mogelijk.

Extreme mannelijke infertiliteit Behandeling ? IVF met toepassing van ICSI (intracytoplasmatische sperma-injectie) met chirurgisch verkregen testiculaire spermatozoa. Hoe? 1. IVF procedure zoals hoger beschreven 2. Testisbiopt en microscopische dissectie op zoek naar beweeglijke zaadcellen ( focale spermatogenese ) 3. I.p.v. routine IVF, rechtstreekse injectie van elke rijpe eicel door telkens één zaadcel (ICSI). Resultaat: indien zaadcellen gevonden worden, constante bevruchting van ongeveer 70% der eicellen en zwangerschapskansen na terugplaatsing ongeveer zoals bij andere ICSI patiënten.

ICSI

ICSI Indicatie: 1. ernstige vormen van mannelijke infertiliteit (extreme OAT tot azoöspermie), waar IVF geen zin heeft 2. gefaalde IVF (<20% der eicellen bevrucht) Varianten: MESA = microscopische epididymaire sperma aspiratie: aspiratie van zaadcellen uit de bijbal. Indicaties: obstructieve azoöspermie (bvb. post sterilisatie) TESE = testiculaire sperma extractie (testis biopsie) Indicaties: idem + non-obstructieve azoöspermie (hypospermatogenese)

Cryopreservatie van embryo’s Elke behandelingscyclus kan leiden tot meer embryo's dan kunnen worden teruggeplaatst. Overtallige embryo s kunnen dan worden ingevroren, om in een later stadium te worden ontdooid en teruggeplaatst. Voordelen: extra kansen met minimale inspanning Nadelen: laag overlevingspercentage en ethische problemen

Preïmplantatie diagnostiek Onderzoek van het preïmplantatie embryo op genetische afwijkingen bij paren met een hoog risico op een genetisch afwijkend kind. Indicaties: 1. geslachtsbepaling bij geslachtsgebonden ziekten 2. mutatie onderzoek bij AD of AR overgedragen gendefecten (bvb. mucoviscidose) Hoe ? IVF/ICSI behandeling en biopsie van het embryo op het 8-cellig stadium -> wegname 1 à 2 cellen en genetisch onderzoek -> terugplaatsing van niet aangetaste embryo's aneuploïdie screening?

Enkele bedenkingen IVF en ICSI in België: ongeveer 16.000 cycli/jaar slechts ongeveer 50% van alle patiënten zullen uiteindelijk een geboorte meemaken elke IVF/ICSI cyclus kost ongeveer 3.000 EUR waarvan grootste deel terugbetaald door RIZIV voor 6 cycli/leven in ruil voor rationeel terugplaatsingsbeleid. elk IVF kind kost ongeveer 15.000 EUR (meerlingen !) 2 à 3 % van alle geboorten in België zijn het gevolg van een IVF/ICSI behandeling 20% van alle meerlingen zijn het gevolg van IVF/ICSI