Palliatieve sedatie Nancy Criel De dood in de ziekenkamer (1892) Edvard Münch

Wegen naar de dood

Medische beslissingen aan het levenseinde

Medische beslissingen aan het levenseinde. Afzien van curatief of levensverlengend handelen Pijn- en symptoomcontrole Actieve levensbeëindiging

Medische beslissingen aan het levenseinde. 1. Afzien van curatief of levensverlengend handelen Niet-behandelbeslissingen Weigering van behandeling

Medische beslissingen aan het levenseinde. 2. Pijn- en symptoomcontrole Pijnbestrijding Palliatieve sedatie

Medische beslissingen aan het levenseinde. 3. Actieve levensbeëindiging Euthanasie Hulp bij zelfdoding Levensbeëindiging zonder verzoek

Palliatieve sedatie

Palliatieve sedatie terminologie totale sedatie terminale sedatie patiënt? proces? gecontroleerde sedatie sedatie bij het levenseinde trage euthanasie BT&H,2464,2002

Palliatieve sedatie NIET: bewustzijnsdaling bij terminale patiënten als gevolg van de ziekte bewustzijnsdaling als bijwerking van medicatie (opiaten,…) Gebruik neuroleptica bij delier Gebruik slaapmedicatie ‘s nachts FPZV,2011

Palliatieve sedatie definitie “Het toedienen van sedativa in doseringen en combinaties die vereist zijn om het bewustzijn van de terminale patiënt zoveel te verlagen als nodig om één of meerdere refractaire symptomen op adequate wijze te controleren” Bert Broeckaert, 2000 Ethicus KUL, stuurgroep ethiek FPZV BT&H,246,2002

3 termen 1. Sedativa 2. Terminale patiënt 3. Refractaire symptomen

1. Sedativa Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium 2010 6.1 Hypnotica, sedativa, anxiolytica 6.1.1 benzodiazepines: midazolam 6.1.2 middelen verwant aan benzodiazepines Niet: KCL, morfine,… GGR,197,2010

3 termen 1. Sedativa 2. Terminale patiënt 3. Refractaire symptomen

Van Dale Groot Woordenboek van de Nederlandse taal 14de editie 2. Terminale patiënt betrekking hebbende op het levenseinde patiënt die ongeneeslijk ziek is en spoedig zal sterven Van Dale Groot Woordenboek van de Nederlandse taal 14de editie

3 termen 1. Sedativa 2. Terminale patiënt 3. Refractaire symptomen

3. Refractaire symptomen Symptoom behandelbaar ja Behandeling uitvoerbaar zonder > bijwerkingen Nee => refractair Ja: voldoende snel resultaat? Ja => niet refractair PSed Nijmegen,2003

Palliatieve sedatie definitie “Het toedienen van sedativa in doseringen en combinaties die vereist zijn om het bewustzijn van de terminale patiënt zoveel te verlagen als nodig om één of meerdere refractaire symptomen op adequate wijze te controleren” Bert Broeckaert, 2000 Ethicus KUL, stuurgroep ethiek FPZV BT&H,246,2002 18

Palliatieve sedatie Intentionele vermindering van bewustzijn doel ≠ diepe slaap Is extensie van optimale symptoomcontrole Proportionaliteit ! zoniet: levensverkorting BT&H,246,2002

Palliatieve sedatie Voorwaarden optimale palliatieve zorg voorhanden ernstig en anders niet te lenigen lijden prognose beperkt patiënt competent en geïnformeerd of vertegenwoordiger actieve participatie familie en verpleegkundig team acute situatie AIM,132,408,2000

Belangrijkste indicaties (terminale) onrust kortademigheid - verstikking convulsies misselijkheid en braken pijn ! opiaat geïnduceerde hyperalgesie PM,23,581,2009

Terminale onrust Oorzaken (1) Nierfalen Leverfalen Medicatie bv. opiaten Cerebraal metastasen oedeem hypoxie Pm,6,293,1992

Terminale onrust Oorzaken (2) Fysieke ongemakken pijn, constipatie, dyspnoe, blaasvulling metabool, infectie Angst voor het sterven Pm,6,293,1992

Belangrijkste indicaties urgenties Massieve bloeding Verstikking Terminale dyspnoe Pijncrisis PM,23,581,2009

Punten van discussie (1) refractaire symptomen refractair vs. moeilijk fysiek psychologisch-existentieel mentaal uitgeput – moe – angst (unfinished business) sedatie tijdelijk, intermittent, continu, oppervlakkig, diep, … BT&H,248,2002

Punten van discussie (2) artificiële voeding en hydratatie = medisch handelen meestal reeds zeer beperkte inname

Palliatieve sedatie versus euthanasie

Palliatieve sedatie vs. euthanasie doel verlichten lijden opheffen lijden/lijder wijze waarop verlaging bewustzijn doden indicatie niet te verlichten symptomen, die ondraaglijk lijden veroorzaken ‘aanhoudend fysiek of psychisch lijden’ alleen in laatste levensfase ja nee recht recht op palliatieve zorg KB 14 juni 2002 nee KB 28 mei 2002 Knmg,61,2009

Palliatieve sedatie vs. euthanasie toestemming patiënt indien mogelijk ja, per definitie consultatie andere arts nee, tenzij nood aan extra deskundigheid verplicht 2e (3e) arts besluitvorming indien mogelijk consensus patiënt, arts, naasten, zorgverleners arts-patiënt medicatie sedativa barbituraten en spierrelaxantia Knmg,61,2009

Palliatieve sedatie vs. euthanasie dosering titratie i.f.v. symptoomverlichting snelle overdosage uitvoering arts en verpleegkundigen arts reversibel ja nee verkort het leven natuurlijk overlijden ja in België (!) nee in Nederland (GL) wettelijke regelgeving zoals bij elk medisch handelen aparte wetgeving KB 28 mei 2002 melding en toetsing wettelijk verplicht Knmg,61,2009

Zorg voor familie gevaren aanpak blijvende symptomen na sedatie regelmatige opvolging en aanpassing te weinig informatie voor/tijdens sedatie betrekken & informeren vrees voor levensverkorting correcte indicatiestelling & informatie te weinig zorg tijdens sedatie medische & verpleegkundige & psychologische zorg JPSM,28,557,2004BT&H,246,2002

Zorg voor familie Schuldgevoelens Wanhoop Fysieke, emotionele uitputting Bezorgd omtrent verder lijden JPSM,37,771,2009BT&H,246,2002

Inadequate toepassing sedatie Onvoldoende evaluatie medische, psychologische, spirituele, sociale factoren verantwoordelijk voor lijden Onvoldoende overleg patiënt, familie, teamleden Onvoldoende monitoring symptomen en effect palliatieve sedatie Dosisaanpassing niet i.f.v. effect Gebruik van foute medicatie Onvoldoende zorg naastbestaanden Onvoldoende aandacht medewerkers PM,23,581,2009

Existentieel lijden Definitie? “Diep van binnen kwijn ik weg van de pijn” Yasmine American Medical Association Niet aanvaard als indicatie National Hospice & Palliative Care Organization (NHPCO) 2010: Geen consensus! FPZ Vlaanderen 2011: Aanvaard als indicatie JPSM,39,914,2010;AMA,2008

… the secret for the care of the patient is caring for the patient. Francis Peabody, 1927 AIM,122,368,1995

Orde Geneesheren “Pijnbestrijding is van uitzonderlijk belang voor de patiënt in de laatste levensfase. De medische deontologie heeft altijd het gebruik van geneesmiddelen, zelfs de meest krachtige, aanvaard ondanks de mogelijkheid verwikkelingen te veroorzaken die het overlijden kunnen bespoedigen…” Ordomedic,3/2003