Prof.em.Jan Heyrman Afdeling huisartsgeneeskunde KULeuven Richtlijnen / Aanbevelingen de aanpak van depressie toegankelijk voor elke huisarts in Vlaanderen Prof.em.Jan Heyrman Afdeling huisartsgeneeskunde KULeuven

Richtlijn/Aanbeveling norm voor opleiding en goed medisch handelen HA beheert courant 300 medische aandoeningen : protocollair handelen met richtlijnen/aanbevelingen als houvast Aanbevelingen: een stricte procedure Opmaak in 2005-08 door 3 universitaire huisartsencentra Literatuurevidentie, praktijkervaring, consensus Validering door terreinexperten: psychiaters en psychologen Feasability via tenminste LOK’s = tenminste 50 huisartsen Evidentieonderzoek via CEBAM (Belgische Cochrane)   Status van “norm” voor opleiding en goed medisch handelen in Vlaanderen

Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering Depressie bij volwassen: de aanpak door de huisarts Auteurs: Jan Heyrman, Tom Declercq, Roland Rogiers, Leo Pas, Jan Michels, Marc De Meyere, Michel Goetinck, Hilde Habraken 2008 Gevalideerd door CEBAM nummer 2008/02

Depressie, een ernstig probleem 17% lifetime prevalentie (Bruffaerts ESEMeD 2004) 1/5 vrouwen en 1/10 mannen Towards “age of melancholy” Erg maatschappelijk geinduceerd…   Maar : wat is een depressie eigenlijk ??? “The most significant limitation (of recommendations about depression) is with the concept of depression itself… David G, Stephen P, Kendall T. Depression Management of depression in primary and secondary care. NICE guidance 2004.

Wat is depressie eigenlijk ? Diagnosestelling: Een simpele optelsom van 5 belangrijke symptoomgebieden, type DSM IV? Kan je ook een beetje depressief zijn ? En wat als er maar 4 symptoomgebieden zijn … Wat als al de symptomen voor iedereen “gemaskeerd” zijn… De huisarts werkt eerder “invoelend en normerend”

Wat is depressie eigenlijk ? Neurobiologisch : Een ziekte in het neurotransmittersysteem? die dus consequent levenslang moet worden “behandeld”, ook als ze in “remissie” is ? 17% lifetime prevalentie, maar 50% slechts eenmaal in een leven: een “dipje” of een levenslange remissie ? Psychotherapeutisch : Een psychische stemmingsstoornis? Gedragstherapeutisch? Problem Solving, Cogn.GedragsTherapie… Systeemtherapeutisch, analytisch …? Kan “evidentie” wel …. Gemengd Bio-Psycho-Sociaal : de benadering voor de HA ?? Schotte C, Van Den Bossche B, Van Den Bergh R et al. (2003) denken over depressie, een biopsychosociaal model. Tijdschr Klin Psych 2003;33:98-117. Corveleyn J, Luyten P, Blatt SJ. (Eds.) (2005) The theory and treatment of depression: Towards a dynamic interactionism model. Leuven/Mahwah, NJ: Leuven University Press/Lawrence Erlbaum Associates, 2005.

Psychobiologische « kwetsbaarheid » voor depressie Bio-Psycho-sociaal depressiemodel een model van kwetsbaarheid, met risico-, uitlokkende- en beschermende factoren Uitlokkende factoren/ stressoren Risicofactoren: gen-omgeving B: Genetisch risico Psychobiologische « kwetsbaarheid » voor depressie P:Culturele & Ontwikkelingsrisico S:Omgeving risico Beschermende factoren « weerbaarheid » (resilience) Negatieve depressiespiraal DEPRESSIE Schotte C. ea 2003 // Corveleyn P. ea 2005

Boodschappen vanuit dit model : Bio-Psycho-sociaal depressiemodel een model van kwetsbaarheid, met risico-, uitlokkende- en beschermende factoren Boodschappen vanuit dit model : Depressie is een circulair proces, je kan op vele manieren aan herstel werken Depressie is een on-evenwichtstoestand, die kan worden hersteld als je er (via therapie evt) voldoende uit leert De opdracht is weerbaarheid winnen, en/of uitlokkende factoren relativeren, en in alle geval de spiraaleffecten onder kontrole krijgen De kwetsbaarheid blijft, ook na herstel van het evenwicht De eerste depressie is belangrijk, want ze is het eerste echte teken van een sinds lang bestaande kwetsbaarheid

6 basisboodschappen Depressie als bio-psycho-sociale verstoring Een diagnose “stel” je niet, die “groeit” Centraal is de “prognoseschatting”, daarvan hangt de intensiteit van zorgbegeleiding af Cognitieve gedragstherapeutische elementen liggen de huisarts best Twee farmaka-groepen volstaan als medicatie Je staat er niet alleen voor : samenwerking

2. Diagnosestelling, een groeiproces Gealerteerd worden voor depressie Op basis van normerend en invoelend inschatten Bevestigen van het vermoeden 2 cruciale vragen : in voorbije 2 weken frekwent gehinderd door * depressieve gevoelens of hopeloosheid * weinig interesse of plezier in de dingen + 3° vraag:“wil je daarvoor door mij geholpen worden?

2. Diagnosestelling, een groeiproces 3. Dan even differentieel diagnostisch denken Ernstige/levensbedreigende behandelbare psychiatrische aandoeningen? Behandelbare aandoeningen die zich als depressie kunnen aandienen? Aandoeningen die met depressie gepaard gaan maar eigen aangepaste behandeling behoeven? Uitlokkers of risicofactoren die depressie in de hand werken? Ga dan pas voluit voor de diagnose van depressie Bipolaire stoornissen : manische of hypomane periode, zelf of in familie? Psychosen : hallucinaties of wanen? Suiciderisico : stel tijdig de juiste vragen

2. Diagnosestelling, een groeiproces 3. Dan even differentieel diagnostisch denken Ernstige/levensbedreigende behandelbare psychiatrische aandoeningen? Behandelbare aandoeningen die zich als depressie kunnen aandienen? Aandoeningen die met depressie gepaard gaan maar eigen aangepaste behandeling behoeven? Uitlokkers of risicofactoren die depressie in de hand werken? Ga dan pas voluit voor de diagnose van depressie Hypothyroidie Zv Parkinson Medicatiegebruik Drugmisbruik

2. Diagnosestelling, een groeiproces 3. Dan even differentieel diagnostisch denken Ernstige/levensbedreigende behandelbare psychiatrische aandoeningen? Behandelbare aandoeningen die zich als depressie kunnen aandienen? Aandoeningen die met depressie gepaard gaan maar eigen aangepaste behandeling behoeven? Uitlokkers of risicofactoren die depressie in de hand werken? Ga dan pas voluit voor de diagnose van depressie Rouw Overspanning Angststoornissen Persoonlijkheidsstoornissen

2. Diagnosestelling, een groeiproces 3. Dan even differentieel diagnostisch denken Ernstige/levensbedreigende behandelbare psychiatrische aandoeningen? Behandelbare aandoeningen die zich als depressie kunnen aandienen? Aandoeningen die met depressie gepaard gaan maar eigen aangepaste behandeling behoeven? Uitlokkers of risicofactoren die depressie in de hand werken? Ga dan pas voluit voor de diagnose van depressie Gekende kwetsbaarheid familiaal of in kinderjaren Stress problemen in verleden Beperkte weerbaarheid

2. Diagnosestelling, een groeiproces 3. Dan even differentieel diagnostisch denken Ernstige/levensbedreigende behandelbare psychiatrische aandoeningen? Behandelbare aandoeningen die zich als depressie kunnen aandienen? Aandoeningen die met depressie gepaard gaan maar eigen aangepaste behandeling behoeven? Uitlokkers of risicofactoren die depressie in de hand werken? Ga dan pas voluit voor de diagnose van depressie Misschien gesterkt door DSM IV symptoomlijsten

3. Van “prognosebepaling” naar “zorgplan” Kies als basis voor het ZORGPLAN een weloverwogen prognoseschatting Prognose wordt ingeschat op basis van -ernst = diepte en breedte van de symptomen -weerbaarheid = bio-psycho-relationeel -context = uitlokkende en beschermende factoren in persoon en in steunende omgeving

3. Van “prognosebepaling” naar “zorgplan” ZORGPLAN Depressie: Lichte (mineure, subliminale, subthreshold) R/ watchfull waiting en/of niet-medicamenteuze begeleiding Matige (milde tot matig-majeure) R/ niet-medicamenteus, zelf of via verwijzing Medicatie alleen in specifieke omstandigheden Ernstige (ernstige majeure) R/ AD-medicatie en voorstel tot gespecialiseerde psychotherapie (CGT / IPT)

3. Van “prognosebepaling” naar “zorgplan” ZORGPLAN Depressie: Lichte (mineure, subliminale, subthreshold) R/ watchfull waiting en/of niet-medicamenteuze begeleiding Matige (milde tot matig-majeure) R/ niet-medicamenteus, zelf of via verwijzing Medicatie alleen in specifieke omstandigheden Ernstige (ernstige majeure) R/ AD-medicatie en voorstel tot gespecialiseerde psychotherapie (CGT / IPT) Altijd Relationele Begeleiding

4. Cognitieve gedragstherapeutisch vijf-stappenplan voor huisarts Sterk gebaseerd op principes van CGT en Problem Solving. Liggen huisartsen het best Hebben meest evidentie kunnen aantonen 3 stappen voor elke huisarts Concretiseren van uitlokkers/onderhouders Psycho-educatie : benoemen en “her”kaderen Therapeutisch activeren 2 bijkomende stappen voor ervaren huisarts Cognities herdefinieren, denkstijlen benoemen Probleemaspecten herdefinieren, de positieve betekenis van depressie in je leven verstaan

4. Cognitieve gedragstherapeutisch vijf-stappenplan voor huisarts 3 stappen voor elke huisarts Concretiseren van uitlokkers/onderhouders Psycho-educatie : benoemen en “her”kaderen Therapeutisch activeren 2 bijkomende stappen voor ervaren huisarts Cognities herdefinieren, denkstijlen benoemen Probleemaspecten herdefinieren, de positieve betekenis van depressie in je leven verstaan Samenvatten van al wat je reeds kent uit het verleden van deze patient, en/of vernomen hebt tijdens de diagnostische fase “Als ik het goed begrijp raakte je er vroeger uit, maar werkt dit nu niet meer…” “Je had nog wel ooit problemen, maar nu is het toch wel anders…”

4. Cognitieve gedragstherapeutisch vijf-stappenplan voor huisarts 3 stappen voor elke huisarts Concretiseren van uitlokkers/onderhouders Psycho-educatie : benoemen en “her”kaderen Therapeutisch activeren 2 bijkomende stappen voor ervaren huisarts Cognities herdefinieren, denkstijlen benoemen Probleemaspecten herdefinieren, de positieve betekenis van depressie in je leven verstaan Depressie als “ontspoorde kwetsbaarheid” benoemen Konkreet de elementen een naam geven Positief positioneren als een belangrijke fase, een kans, een leerproces

4. Cognitieve gedragstherapeutisch vijf-stappenplan voor huisarts 3 stappen voor elke huisarts Concretiseren van uitlokkers/onderhouders Psycho-educatie : benoemen en “her”kaderen Therapeutisch activeren 2 bijkomende stappen voor ervaren huisarts Cognities herdefinieren, denkstijlen benoemen Probleemaspecten herdefinieren, de positieve betekenis van depressie in je leven verstaan Agenda opstellen Aktief blijven Dagboek aanleggen Inventaris van te veranderen situaties en nieuw uit te proberen oplossingen

4. Cognitieve gedragstherapeutisch vijf-stappenplan voor huisarts Relativeer het inherent zwart/wit denken Exploreer depressief makende gedachten en denkstijlen Help patiënt en omgeving om toekomst positiever te bekijken 3 stappen voor elke huisarts Concretiseren van uitlokkers/onderhouders Psycho-educatie : benoemen en “her”kaderen Therapeutisch activeren 2 bijkomende stappen voor ervaren huisarts Cognities herdefinieren, denkstijlen benoemen Probleemaspecten herdefinieren, de positieve betekenis van depressie in je leven verstaan

4. Cognitieve gedragstherapeutisch vijf-stappenplan voor huisarts Situeer de depressie als een positief “leerproces”: wat vertelt jouw lichaam hiermee, dat je totnogtoe niet wilde horen ? Gebruik metaforen “blijf even in je depressieve put tot je beter gewapend bent om het leven boven weer aan te kunnen 3 stappen voor elke huisarts Concretiseren van uitlokkers/onderhouders Psycho-educatie : benoemen en “her”kaderen Therapeutisch activeren 2 bijkomende stappen voor ervaren huisarts Cognities herdefinieren, denkstijlen benoemen Probleemaspecten herdefinieren, de positieve betekenis van depressie in je leven verstaan

4. Cognitieve gedragstherapeutisch vijf-stappenplan voor huisarts Werkt dit echt ? Is daar al evidentie voor? *voor CGT en PS door specialisten wel *Consensus en recent ook “evidenties” dat dit ook voor huisartsen werkt *In evaluatie met huisartsen “herkennen” ze deze boodschappen als “haalbaar” *Training is een pluspunt, vergroot het arsenaal *Aanbod naar Cognitieve Gedrags- Therapeut : nemen we samen de uitdaging aan ?

5. TCA en SSRI vormen een basisarsenaal voor de huisarts ZORGPLAN Depressie: Lichte (mineure, subliminale, subthreshold) R/ watchfull waiting en/of niet-medicamenteuze begeleiding Matige (milde tot matig-majeure) R/ niet-medicamenteus, zelf of via verwijzing Medicatie alleen in specifieke omstandigheden Ernstige (ernstige majeure) R/ AD-medicatie en voorstel tot gespecialiseerde psychotherapie (CGT / IPT) Niet bewezen werkzaam AD werken, maar is geen eerstekeus AD werkzaam en eerstekeus Opmerking : placebo-effect loopt in de eerste lijn op tot 47% (Arroll,2005)

5. TCA en SSRI vormen een basisarsenaal voor de huisarts Alleen eerstekeuze bij ernstige depressie Leer beide groepen medicatie goed kennen in hun effecten en neveneffecten Kies bij de individuele persoon op basis van het nevenwerkingsprofiel Evalueer effect na 4 weken, max.8 weken Behandel tot 6 maand na remissie Bij ouderen : “start low, go slow”

6. Getrapte zorg doe je samen Bij effect opvolging Zorgplan A Geen effect ? Bij effect opvolging Zorgplan B Zorgplan C Bij effect opvolging Kies : MEEST EFFECTIEVE + LAAGSTE KOST 28

6. Getrapte zorg doe je samen Je staat er als huisarts niet alleen voor : nieuwe vormen van samenwerking HA/psychiater Telefonisch overleg voor/na consult Eenmalig consult ? Gezamenlijk consult ? Zorgoverleg met betrokkene ? 29

6. Getrapte zorg doe je samen Verwijzen naar psychotherapeut Bij bipolaire stoornissen, psychose of ernstig gevaar voor suïcide Bij ernstige depressie voor niet-medicamenteuze hulp Bij lichte of matige depressie ifv voorkeur patiënt Ifv mogelijkheden arts therapieresistentie en herval 30

Afsluiting Een duidelijke richtlijn geeft rust en richting Gericht op verhogen van de weerbaarheid, ondanks de kwetsbaarheid Goede opvang van depressie maakt patient sterker en beter gewapend voor de toekomst