Aspecten van diagnostiek en behandeling van neuro-IC patiënten Aandachtspunten en nieuwe inzichten in de neuro-IC zorg Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

Aspecten van neuro-IC zorg Presentatie op: www.intensivecare.me

Belangrijke aspecten van: Leerdoelen “Inzicht krijgen in opvang, monitoring, behandeling en nazorg van de neurologische en hersendode patiënt” Belangrijke aspecten van: (Ernstig) Traumatisch schedel-hersenletsel - guidelines Guillain-Barré syndroom - CBO richtlijn 2010 ICU acquired weakness (voorheen: CIPNP) Hersendood/orgaan donatie

Traumatisch schedel-hersenletsel

Anatomie “hersenomhulsels”

Traumatische ICH’s: typen

Traumatic brain injury: Hematoma Subdural (24%) Epidural (6%) Intracerebral (10%) Contusion (3%)

Traumatic brain injury: Extradural hematomas

Braintrauma foundation guidelines Advies Bewijskracht opvang RR monitoring Systole<90 mmHg vermijden II Saturatie monitoring PaO2<60mmHG (<8kPa) vermijden Saturatie<90% vermijden III ICP ICP>20mmHg behandelen CPP CPP>70mmHg is verlaten ivm verhoogd risico op ARDS CPP<50mmHg vermijden Hyperosmolaire therapie Mannitol is effectief bij verhoogde ICP Therapeutische hypothermie Profylactische hypothermie mogelijk effectief indien toegepast>48h Sedatie Hoog gedoseerde barbituraten geïndiceerd bij ICP verfhoging refractair voor maximale medische en chirurgische therapie, mits hemodynamisch stabiel te houden (mening werkgroep) www.braintrauma.org / BTF guidelines 2007

Traumatisch schedel-hersenletsel CPP = MAP - ICP

Epidemiologie Variabele Selectie/uitkomst geslacht verkeer Leeftijd>50 Tijd tot M6 MV duur ICP CPP Polytrauma Mortaliteit SHL Maas AI. Lancet Neurol 2008, Patel HC. Lancet 2005

Epidemiologie Variabele Selectie/uitkomst geslacht man 80% verkeer - 70% Leeftijd>50 Jaren 80 / 1999-2004 15% / 45% Tijd tot M6 MV duur ICP CPP Polytrauma Mortaliteit SHL Maas AI. Lancet Neurol 2008, Patel HC. Lancet 2005

Epidemiologie Variabele Selectie/uitkomst geslacht man 80% verkeer - 70% Leeftijd>50 Jaren 80 / 1999-2004 15% / 45% Tijd tot M6 Gemiddeld / mediaan 10 dagen MV duur 14 / 13 dagen ICP CPP Polytrauma Mortaliteit SHL Maas AI. Lancet Neurol 2008, Patel HC. Lancet 2005

Epidemiologie Variabele Selectie/uitkomst geslacht man 80% verkeer - 70% Leeftijd>50 Jaren 80 / 1999-2004 15% / 45% Tijd tot M6 Gemiddeld / mediaan 10 dagen MV duur 14 / 13 dagen ICP Tijd >20 / >25 19% / 10% CPP Tijd <60 / <50 12% / 4% Polytrauma Mortaliteit SHL Maas AI. Lancet Neurol 2008, Patel HC. Lancet 2005

Epidemiologie Variabele Selectie/uitkomst geslacht man 80% verkeer - 70% Leeftijd>50 Jaren 80 / 1999-2004 15% / 45% Tijd tot M6 Gemiddeld / mediaan 10 dagen MV duur 14 / 13 dagen ICP Tijd >20 / >25 19% / 10% CPP Tijd <60 / <50 12% / 4% Polytrauma Mortaliteit +HL / -HL 30% / 3% Mortaliteit SHL NC centrum / non-NC 35% / 61% Maas AI. Lancet Neurol 2008, Patel HC. Lancet 2005

Braintrauma foundation guidelines Advies Bewijskracht opvang RR monitoring Systole<90 mmHg vermijden II Saturatie monitoring PaO2<60mmHG (<8kPa) vermijden Saturatie<90% vermijden III ICP ICP>20mmHg behandelen CPP CPP>70mmHg is verlaten ivm verhoogd risico op ARDS CPP<50mmHg vermijden Hyperosmolaire therapie Mannitol is effectief bij verhoogde ICP Therapeutische hypothermie Profylactische hypothermie mogelijk effectief indien toegepast>48h Sedatie Hoog gedoseerde barbituraten geïndiceerd bij ICP verfhoging refractair voor maximale medische en chirurgische therapie, mits hemodynamisch stabiel te houden (mening werkgroep) www.braintrauma.org / BTF guidelines 2007

Eerste opvang / resuscitatie ernstig TSHL Maas AI. Lancet Neurol 2006

Eerste opvang: hypothermia bij opname Clifton GL. J Neurotrauma 2002

Braintrauma foundation guidelines Advies Bewijskracht opvang RR monitoring Systole<90 mmHg vermijden II Saturatie monitoring PaO2<60mmHG (<8kPa) vermijden Saturatie<90% vermijden III ICP ICP>20mmHg behandelen CPP CPP>70mmHg is verlaten ivm verhoogd risico op ARDS CPP<50mmHg vermijden Hyperosmolaire therapie Mannitol is effectief bij verhoogde ICP Therapeutische hypothermie Profylactische hypothermie mogelijk effectief indien toegepast>48h Sedatie Hoog gedoseerde barbituraten geïndiceerd bij ICP verfhoging refractair voor maximale medische en chirurgische therapie, mits hemodynamisch stabiel te houden (mening werkgroep) www.braintrauma.org / BTF guidelines 2007

ICP ICP targeted: CPP>50 (MAP>70), CPP targeted: CPP>70 (MAP>90) Both: ICP<20 15 vs 3.3% ARDS! Robertson CS. Crit Care Med 1999

ICP Cremer OL. Crit Care Med 2005 Centrum A N=122 Centrum B (ICP/CPP) N=211 MAP +/- 90 - ICP/CPP ICP<20, CPP>70 CT scan Follow-up Op indicatie Awakening trials ja Temperature <39 <38 Barbiturates Cremer OL. Crit Care Med 2005

ICP Cremer OL. Crit Care Med 2005 Centrum A Centrum B Duration of MV 5 (2-9) 12 (7-19) ICU stay 8 (4-14) 14 (8-23) Cremer OL. Crit Care Med 2005

ICP? Andere “targets” dan ICP? Infectiepreventie snel wakker worden / awakeningtrials meer craniectomieen…? Epilepsie preventie > toekomst Evidente indicaties ICP meting blijven ptn met neurotraumata / multitrauma die voor spoed OK moeten ivm een ander letsel… ..en wanneer sedatie noodzakelijk is Valkuil: ICP “stijging” bij patient die aan t wakker worden is

Monitoring: effect op uitkomst Ospina-Tascon GA. Intensive Care Med 2008

Monitoring bij neurotrauma

Braintrauma foundation guidelines Advies Bewijskracht opvang RR monitoring Systole<90 mmHg vermijden II Saturatie monitoring PaO2<60mmHG (<8kPa) vermijden Saturatie<90% vermijden III ICP ICP>20mmHg behandelen CPP CPP>70mmHg is verlaten ivm verhoogd risico op ARDS CPP<50mmHg vermijden Hyperosmolaire therapie Mannitol is effectief bij verhoogde ICP Therapeutische hypothermie Profylactische hypothermie mogelijk effectief indien toegepast>48h Sedatie Hoog gedoseerde barbituraten geïndiceerd bij ICP verfhoging refractair voor maximale medische en chirurgische therapie, mits hemodynamisch stabiel te houden (mening werkgroep) www.braintrauma.org / BTF guidelines 2007

Osmolaire therapie mannitol hypertoon zout osmotisch effect   mannitol hypertoon zout osmotisch effect vochtbelasting diurese hypernatriemie tgv rebound ICP behandelgrens bij hyponatriemie:

Osmolaire therapie mannitol hypertoon zout osmotisch effect beetje   mannitol hypertoon zout osmotisch effect beetje veel vochtbelasting diurese hypernatriemie tgv rebound ICP behandelgrens bij hyponatriemie:

Osmolaire therapie mannitol hypertoon zout osmotisch effect beetje   mannitol hypertoon zout osmotisch effect beetje veel vochtbelasting heel veel diurese hypernatriemie tgv rebound ICP behandelgrens bij hyponatriemie:

Osmolaire therapie mannitol hypertoon zout osmotisch effect beetje   mannitol hypertoon zout osmotisch effect beetje veel vochtbelasting heel veel diurese toename geen grote toename hypernatriemie tgv rebound ICP behandelgrens bij hyponatriemie:

Osmolaire therapie mannitol hypertoon zout osmotisch effect beetje   mannitol hypertoon zout osmotisch effect beetje veel vochtbelasting heel veel diurese toename geen grote toename hypernatriemie tgv watertekort zoutbelasting rebound ICP behandelgrens bij hyponatriemie:

Osmolaire therapie mannitol hypertoon zout osmotisch effect beetje   mannitol hypertoon zout osmotisch effect beetje veel vochtbelasting heel veel diurese toename geen grote toename hypernatriemie tgv watertekort zoutbelasting rebound ICP ja nee behandelgrens bij hyponatriemie:

Osmolaire therapie mannitol hypertoon zout osmotisch effect beetje   mannitol hypertoon zout osmotisch effect beetje veel vochtbelasting heel veel diurese toename geen grote toename hypernatriemie tgv watertekort zoutbelasting rebound ICP ja nee behandelgrens osmol 320 Na 160 of hoger bij hyponatriemie:

Osmolaire therapie mannitol hypertoon zout osmotisch effect beetje   mannitol hypertoon zout osmotisch effect beetje veel vochtbelasting heel veel diurese toename geen grote toename hypernatriemie tgv watertekort zoutbelasting rebound ICP ja nee behandelgrens osmol 320 Na 160 of hoger bij hyponatriemie: - cave pontiene MLL

Hypertoon zout therapie HS kan nog duidelijk effect hebben als mannitol faalt (2ml/kg 7.5% HS in refractaire ICP verhoging effectiever dan 20% mannitol, echter HS in deze concentratie 1.8x zo veel osmolen) Ws beter te switchen dan het allebei te geven Geen bewezen effecten op uitkomst Kortom: rationeel kiezen obv natrium, gewenst effect, cardiovasculaire status, Hoe refractair is ICP etc o.a. Valet R. Crit Care Med 2003 / White H. Anesth Analg 2006

Braintrauma foundation guidelines Advies Bewijskracht opvang RR monitoring Systole<90 mmHg vermijden II Saturatie monitoring PaO2<60mmHG (<8kPa) vermijden Saturatie<90% vermijden III ICP ICP>20mmHg behandelen CPP CPP>70mmHg is verlaten ivm verhoogd risico op ARDS CPP<50mmHg vermijden Hyperosmolaire therapie Mannitol is effectief bij verhoogde ICP Therapeutische hypothermie Profylactische hypothermie mogelijk effectief indien toegepast>48h Sedatie Hoog gedoseerde barbituraten geïndiceerd bij ICP verfhoging refractair voor maximale medische en chirurgische therapie, mits hemodynamisch stabiel te houden (mening werkgroep) www.braintrauma.org / BTF guidelines 2007

Hypothermie neurotrauma Polderman K. Lancet 2008

Hypothermie neurotrauma Nog geen succes: Hypothermie te traag bewerkstelligd? Te kort gekoeld? (<48h) Te snel opgewarmd? Te veel variatie overige behandelingen? Selectie (wel/geen verhoogde ICP)? Onvoldoende adequate behandeling bijwerkingen hypothermie? Eurotherm studie (www.eurotherm3235trial.eu) Echter: bewezen effectief tegen verhoogde ICP meeste experts adviseren vermijden/behandelen van koorts

www.tbi-impact.org Prognose Steyerberg EW. PLoS 2009 ea publicaties Steyerberg EW, Maas AI

Guillain-Barré syndroom CBO richtlijn 2010 Multidisciplinaire richtlijn Beleid rondom GBS vanaf eerste klachten, beleid in ziekenhuis tot en met revalidatie- en reintegratietraject Monitoring bedreigde vitale functies (op afdeling) en intensive care behandeling Voorzitter: Prof PA van Doorn, Erasmus MC

Guillain-Barré syndroom Immuungemedieerde ontstekingsachtige zenuwontsteking (polyneuropathie) 25% van de patiënten wordt respiratoir insufficient Zeldzaam (200 patiënten per jaar in Nl) Meestal goed herstel

Guillain-Barré syndroom Aanval op de bacterie M j Auto-immuun reactie tegen zenuwweefsel

Guillain-Barré syndroom

GBS –monitoring vitale functies Autonome dysfunctie Hartritmestoornissen (cave vagale reactie uitzuigen bijvoorbeeld) Bloeddrukschommelingen (cave kritisch coronairlijden)

GBS –monitoring vitale functies Respiratoire insufficientie 25% van de patienten Monitoring kliniek en/of testen (vitale capaciteit, in een ademteug tellen)

GBS –monitoring vitale functies Respiratoire insufficientie Categorieen Score Dagen  tussen begin spierzwakte en opname > 7 dagen 4 – 7 dagen 1 ≤ 3 dagen 2 Faciale en/of bulbaire zwakte bij opname Afwezig Aanwezig MRC somscore bij opname 60 – 51 50 – 41 40 – 31 30 – 21 3 ≤ 20 4 EGRIS 0 – 7 Walgaard C. Ann Neurol 2010

GBS - intensive care infectiepreventie Selectieve darmdecontaminatie kan bij GBS patienten worden overwogen ter voorkoming van beademingsgerelateerde pneumonie Bos Eyssen ME et al. J Peripher Nerv Syst 2009; 14S2: P22

GBS - intensive care Tracheostoma: na 2-3 weken overwegen afhankelijk van beloop 5-28% binnen 2-3 weken weer in staat tot zelfstandig ademen Maar dus niet per definitie in de eerste week onder het mom van “ligt vast maanden aan de beademing” Blijven motiveren, lotgenoten contact Aandacht voor pijnklachten! Sederen bij voorkeur in overleg, of intermitterend bij geheel verlamde patienten cq met wie geen enkele communicatie mogelijk is

GBS – prognose

Guillain-Barré syndroom Beloop Lancet Neurol 2007;6:589-94

ICU acquired weakness Voorheen: critical illness neuro(myo)pathy

ICUAW Definitie Spierzwakte die zich ontwikkelt in een kritisch zieke patiënt zonder andere aanwijsbare oorzaak dan nonspecifieke inflammatie Vooral een ‘bed-side’ diagnose Problemen met weanen Onverwachte problemen by mobiliseren Crit Care Med 2009;37:S295-298

ICUAW Definitie CIM asthma Corticoids NMBA’s CIP MODS sepsis

ICUAW Definitie CIPM MODS Prolonged MV etc CIM asthma Corticoids NMBA’s CIP MODS sepsis

ICUAW Typische symptomen Zwakte Spieratrofie Hypaesthesie symmetrisch distaal (bij PNP) Reflexen Afwezig of verminderd 2/3 Normaal 1/3 Verhoogd (2%)

ICUAW Niet typisch Wat past er niet bij? Zwakte voor IC opname (sub)totale hersenzenuw uitval (behoud grimas op pijn is vrij typisch) Lateralisatie/hyperreflexie/sensibel niveau (centraal!) Autonome dysfunctie Neuromusculaire blokkade < 48 uur (langer ook beschreven!) Neth J Crit Care 2008;12:204-5

ICUAW Diagnostiek en belang van herkenning

ICUAW Diagnostiek en belang van herkenning Indien geen verbetering (<2 weken) of verslechtering: Aanvullende Dx! CT hersenen (MRI myelum: cervicale osteochondrotische myelopathie?) EEG, EMG (DD MG, LEMS, ALS, GBS) Spierbiopt bij significante CK verhoging Benzo spiegels …

ICUAW Diagnostiek en belang van herkenning Cave: onderschatting EMV score bij (neuro-) patienten met niet uit- gesloten ICUAW!! Lancet 1996;347:1597-82

ICUAW Therapie Lancet 2009;373:1874-82

ICUAW Lange termijn gevolgen JAMA 2002;288:2859-67

ICUAW Lange termijn gevolgen Slechts bij subgroepen relevant Bv: wakker geworden Onvoldoende gegevens MV<7d Herstelproces soms langdurig Frequent (25%), lijkt geassocieerd met relevante mortaliteit en lange termijn invaliditeit in overlevenden (15-100%) Weinig goede data!

Hersendood en orgaandonatie

Hersendood - orgaandonatie ‘Orgaan weghalen voor donor sterft’ 'Organen al voor dood strippen'

Hersendood - casus Vrouw, 56 jr, SAB Komt in aanmerking voor clippen ivm carotis aneurysma rechts Peroperatief scheurt carotis, onherstelbaar, wordt afgebonden Groot a cer media infarct Ontlastend botluik Echter verdere achetruitgang..

Hersendood - casus EMV=3, alle stamreflexen afwezig (pupillen 4-/6-, cornea, hoest, ademprikkel, oculocefaalreactie, ijswatertest) Hoe verder? Wat zegt u de familie: is pte nu “dood”? Condoleert u al? Bespreekt u orgaandonatie vóór of ná het EEG in kader van donatieprocedure? Neemt u genoegen met een eenmalige beoordeling of wilt u na enige tijd uw diagnose herbevestigen? Let u op andere zaken dan de hersenstamreflexen; bv tensie, ademhaling, Cushing reflex, beiderzijds lichtstijve even wijde pupillen?

Hersendood - casus Gesprek met familie: “pte is klinisch hersendood, dit betekent feitelijk dat pte is overleden” Geregistreerd als donor, familie geen bezwaar tegen donatieprocedure Familie is er al nachten achtereen: keuze om al afscheid te nemen i.o.m. arts EEG moet nog gebeuren: “formaliteit”

Hersendood - casus Familie vertrokken: pte hoest spontaan!! Probleem: Niet klinisch hersendood (meer) Familie moet worden ingelicht, dat pte evt voor non-heart beating donatie in aanmerking komt Probleem (naar familie toe): klinisch hersendood=dood, nu niet klinisch hersendood≠dood?

Hersendood - casus Wat is er “fout” gegaan? Hersendoodcriteria Gezondheidsraad: strikt gevolgd donatiecursus: advies om er geen twijfel over te laten bestaan bij klinisch hersendode pt dat deze dood is bij donatievraag “Klinisch hersendood” in kader van orgaandonatie is iets anders dan buiten dat kader (nl.: EEG) Terugkerende stamreflex komt niet vaak voor Beter afscheid nemen na EEG, dan pas termen als “overleden/dood” gebruiken

Hersendood - casus

Hersendood - orgaandonatie Hersendood = dood volgens de wet op orgaandonatie (WOD) ‘Indien het voornemen bestaat tot het verwijderen van een orgaan uit een beademd stoffelijk overschot, wordt de dood vastgesteld aan de hand van de volgens de laatste stand van de wetenschap geldende methoden en criteria voor het vaststellen van de hersendood door een ter zake kundige arts.’

Hersendood - orgaandonatie Spraakverwarring: Klinisch hersendood in kader van orgaandonatie Prealabele voorwaarden Afwezige hersenstamreflexen en EMV=3 Vlak EEG Tenslotte de apneutest Dan: formeel “dood” voor de wet Familie kan worden gecondoleerd, ook al klopt het hart nog Klinisch hersendood niet in kader van orgaandonatie Afwezige stamreflexen en EMV=3 Formeel dus niet hetzelfde als “dood voor de wet” Pas als hart stopt is patiënt overleden

Aspecten van neuro-IC zorg Presentatie op: www.intensivecare.me Hartelijk dank voor uw aandacht! Vragen?