Opleidingsplan 1.1 / 2.0 Jan van Saase 13 december 2012

Onderwerpen Waarom na 3 jaar nieuwe versie? Welke aanvullen zijn nodig? Is wat we nu hebben niet goed genoeg? Welke veranderingen zijn wenselijk? Welke inbreng verwachten we van u?

Waarom na 3 jaar nieuwe versie? Plan 2009 incompleet Visitatie eisen veranderen Geschreven als te implementeren activiteiten, inmiddels fase verder Veel op en aanmerkingen - ……….

Welke aanvullingen zijn nodig? - Beschrijving (ontbrekende) differentiaties - Beschrijving (ontbrekende) stages

Eerste kort iets heel anders…..

Een eenvoudige vraag beantwoorden…..

Thrombolytic Therapy Textbook/Review Recommendations Cumulative 0.5 1.0 2.0 Year RCTs Pts 1 23 1960 Experimental Not Mentioned Rare/Never Routine Specific 2 65 1965 3 149 21 4 316 5 1970 7 1793 1 10 10 2544 1 2 11 2651 P<.01 15 3311 2 8 17 3929 22 5452 7 23 5767 1980 8 1 27 6125 12 P<.001 30 6346 M 8 1985 1 4 33 6571 M 7 43 21 059 1 3 M 54 22 051 P<.00001 5 2 2 65 47 185 M 1 67 47 531 M 15 8 1 1990 70 48 154 M 6 1 Odds Ratio (Log Scale) Favours Treatment Favours Control

Onze eenvoudige vraag: Wat is de beste manier om internisten op te leiden?

Dit is wat we hebben

Opleidingsplan 2009 Waarin het kaderbesluit vertaald werd naar de interne geneeskunde met een toelichtende tekst. Leerdoelen, leermiddelen en toetsen zijn benoemd en deels uitgewerkt

Veel kritiek

Veel kritiek (1) Het is een programma van eisen; dat wat moet, niet dat wat kan en hoe het kan. Biedt weinig houvast voor opleiders, uiteindelijk alles lokaal zelf invullen. Het is (te) veel en (te) gecompliceerd

Veel kritiek (2) Voor en tegenstanders van competentie- gericht opleiden begrijpen elkaar niet

Veel kritiek (3) 7 kerncompetenties, verdeeld in 28 subcompetenties vertaald in ruim 150 leerdoelen blijken op de werkvloer niet hanteerbaar (om elk apart te toetsen). Opleiders hebben het gevoel dat ze prima in staat zijn om AIOS te beoordelen maar niet met de in het opleidingsplan aangereikte middelen

De andere kant Al jaren was er op opleidingsgebied niet veel gebeurd. Kritiek kan ook betekenen dat opleiders en AIOS aan de slag moeten en dat valt niet mee als je jarenlang niets hebt hoeven veranderen. De enige die verandering wil is een baby met een natte luier.

Nog een eenvoudige vraag: Is het gras bij de buren groener? Ofwel: hoe doen anderen het…..

voorbeeld: USA

16 activities that constitute the core of the profession Manage care of patients with acute common diseases across multiple care settings. Manage care of patients with acute complex diseases across multiple care settings. Manage care of patients with chronic diseases across multiple care settings. Provide age-approriate screening and preventative care. Resuscitate, stabilize, and care for unstable or critically ill patients. Provide perioperative assessment and care.  Provide general internal medicine consultation to nonmedical specialties. Manage transitions of care. Facilitate family meetings. Lead and work within interprofessional health care teams. Facilitate the learning of patients, families, and members of the interdiscplinary team. Enhance patient safety. Improve the quality of health care at both the individual and systems level. Advocate for individual patients. Demonstrate personal habits of lifelong learning. Demonstrate professional behavior. Aliance for Academic Internal medicine

4/16 activities that constitute the core of the profession Lead and work within interprofessional health care teams. Enhance patient safety. Improve the quality of health care at the individual and systems level. Advocate for individual patients.

Milestones Linked to Core Competencies Patient Care Medical Knowledge Practice Based Learning and Improvement Interpersonal and Communication Skills Professionalism Systems-Based Practice Aliance for Academic Internal medicine

Milestones in Practice-Based Learning and Improvement (27) Appreciate the responsibility to assess and improve care collectively for a panel of patients (PBLI-A1) Perform or review audit of a panel of patients using standardized, disease-specific, and evidence-based criteria (PBLI-A2) Reflect on audit compared with local or national benchmarks and explore possible explanations for deficiencies, including doctor-related, system-related, and patient-related factors (PBLI-A3) Identify areas in resident's own practice and local system that can be changed to improve the processes and outcomes of care (PBLI-A4) Engage in a quality improvement intervention (PBLI-A5) Identify learning needs (clinical questions) as they emerge in patient care activities (PBLI-B1) Classify and precisely articulate clinical questions (PBLI-B2) Develop a system to track, pursue, and reflect on clinical questions (PBLI-B3) Access medical information resources to answer clinical questions and support decision making (PBLI-C1) Effectively and efficiently search NLM databases for original clinical research articles (PBLI-C2) Effectively and efficiently search evidence-based summary medical information resources (PBLI-C3) Appraise the quality of medical information resources and select among them based on the characteristics of the clinical question (PBLI-C4) With assistance, appraise study design, conduct, and statistical analysis in clinical research papers (PBLI-D1) With assistance, appraise clinical guideline recommendations for bias (PBLI-D2) Independently appraise study design, conduct and statistical analysis in clinical research papers (PBLI-D3) Independently appraise clincial guideline recommendations for bias and cost-benefit considerations (PBLI-D4) Determine if clinical evidence can be generalized to an individual patient (PBLI-E1) Customize clinical evidence for an individual patient (PBLI-E2) Communicate risks and benefits to alternative to patients (PBLI-E3) Integrate clinical evidence, clinical context, and patient preferences into decision-making (PBLI-E4) Respond welcomingly and productively to feedback from all members of the health care team including faculty, peer residents, students, nurses, allied health workers, patients and their advocates (PBLI-F1) Actively seek feedback from all members of the health care team (PBLI-F2) Calibrate self-assessment with feedback and other external data (PBLI-F3) Reflect on feedback in developing plans for improvement (PBLI-F4) Maintain awareness of the situation in the moment, and respond to meet situational needs (PBLI-G1) Reflect (in action) when surprised, applies new insights to future clinical scenarios, and reflects (on action) back on the process (PBLI-G2) Actively participate in teaching conferences (PBLI-H1) Integrate teaching, feedback and evaluation with superv)ision of interns' and students' patient care (PBLI-H2) Take a leadership role in the education of all members of the health care team (PBLI-H3)

Milestones Linked to Professionalism (32) Document and report clinical information truthfully (P-A1) Follow formal policies (P-A2) Accept personal errors and honestly acknowledge them (P-A3) Uphold ethical expectations of research and scholarly activity (P-A4) Demonstrate empathy and compassion to all patients (P-B1) Demonstrate a commitment to relieve pain and suffering (P-B2) Provide support (physical, psychological, social and spiritual) for dying patients and their families (P-B3) Provide leadership for a team that respects patient dignity and autonomy (P-B4) Communicate constructive feedback to other members of the health care team (P-C1) Recognize, respond to and report impairment in colleagues or substandard care via peer review process (P-C2) Respond promptly and appropriately to clinical responsibilities including but not limited to calls and pages (P-D1) Carry out timely interactions with colleagues, patients, and their designated caregivers (P-D2) Recognize and manage obvious conflicts of interest, such as caring for family members and professional associates as patients (P-E1) Maintain ethical relationships with industry (P-E2) Recognize and manage subtler conflicts of interest (P-E3) Dress and behave appropriately (P-F1) Maintain appropriate professional relationships with patients, families and staff (P-F2) Ensure prompt completion of clinical, administrative and curricular tasks (P-F3) Recognize and address personal, psychological, and physical limitations that may affect professional performance (P-F4) Recognize the scope of his/her abilities and ask for supervision and assistance appropriately (P-F5) Serve as a professional role model for more junior colleagues (e.g. medical students, interns) (P-F6) Recognize the need to assist colleagues in the provision of duties (P-F7) Recognize when it is necessary to advocate for individual patient needs (P-G1) Effectively advocate for individual patient needs (P-G2) Recognize and take responsibility for situations where public health supersedes individual health (e.g. reportable infectious diseases) (P-H1) Treat patients with dignity, civility and respect, regardless of race, culture, gender, ethnicity, age, or socioeconomic status (P-I1) Recognize and manage conflict when patient values differ from their own (P-I2) Maintain patient confidentiality (P-J1) Educate and hold others accountable for patient confidentiality (P-J2) Recognize that disparities exist in health care among populations and that they may impact care of the patient (P-K1) Embrace physicians' role in assisting the public and policy makers in understanding and addressing causes of disparity in disease and suffering (P-K2) Advocates for appropriate allocation of limited health care resources (P-K3)

Professionalism (3 van 32) Dress and behave appropriately. Advocates for appropriate allocation of limited health care resources. Provide leadership for a team that respects patient dignity and autonomy.

Nee, het gras is niet groener En we hebben ons als NIV nog bescheiden opgesteld….

Beoordeling in USA Gebruiken EPA’s in plaats van KPB’s voor individuele competenties. (Entrustable Professional Activities)

Wat is het alternatief voor losse competentie beoordelingen? Entrustable professional activities (EPA’s) Ofwel een beroepsactiviteit van een internist waarvan kan worden vastgesteld of een AIOS die ongesuperviseerd aankan. (observeerbaar, meetbaar in proces en uitkomst).

EPA Het geheel is meer dan de som der delen De deconstructie van een activiteit in losse competenties doet geen recht aan de samenhang van die competenties die nodig is om goed te functioneren.

EPA in 3 stappen Stap 1: Beschrijf de activiteiten en taken van de AIOS in termen van beroepsactiviteiten: bv zorg voor diabetes patienten Stap 2: maak een keuze welk deel van die zorg op enig moment voor toetsing in aanmerking komt. Bij de beoordeling moet o.a gelet worden op de kennis, vaardigheden en attitude die nodig zijn voor zelfstandige toekomstige beroepsuitoefening. Stap 3: gebruik voor de beoordeling toetsen zoals directe observatie, multisource feedback en portfoliobeoordeling

EPA’s en competenties Ongecompliceerde diabetes Ketoacidose bij diabetes Cardiovasculaire RF bij diabetes Levert adequate zorg X Heeft voldoende kennis Communi-ceert op de juiste wijze Organiseert de zorg goed

EPA’s Literatuur: Olle ten Cate (Utrecht)

Terug naar opleidingsplan 1.1

Hoe kunnen we het opleidingsplan verbeteren (1). 1. Completeren Aantal differentiaties niet / onvoldoende beschreven (acute geneeskunde). Aantal stages nu niet mogelijk (o.a. neurologie, palliatieve zorg, echografie) Korte stages niet beschreven (wat moet bij longziekten?). Competenties van de opleider.

Hoe kunnen we het opleidingsplan verbeteren (2). 2. Verwijderen van overbodige of onmogelijke leerdoelen b.v. De AIOS leert conceptueel te denken … en past dit conceptueel denken adequaat toe. De AIOS is in de praktijk in staat eigen blinde vlekken en/of lacunes op te sporen en op te heffen.

Hoe kunnen we het opleidingsplan verbeteren (3). 3. Overbodige of onmogelijke teksten herschrijven: De stageafhankelijke leerdoelen uit de profielstages komen als extra verdieping boven op de leerdoelen uit de medische en algemene competenties van de opleiding tot internist. De leerdoelen beschrijven wat de AIOS dient te leren tijdens de opleiding.

Hoe kunnen we het opleidingsplan verbeteren (4). 4. Beste practices aanreiken. Voorbeeld refereren / CAL

Competentie wetenschap Wie van u leest het New England Journal of Medicine en de Lancet? Wie van u leest vooral (alleen) abstracts. Wie van u kan de artikelen zelfstandig op hun meritis beoordelen?

Interpreting Evidence Mammografie screening program A reduces the rate of deaths from breast cancer by 34%

Interpreting Evidence Mammografie screening program B increases the rate of patients not dying from breast cancer from 99.82% to 99.88%. 39 39

Interpreting Evidence Mammografie screening program C: 1650 women need to be screened for 7 years to prevent one death from breast cancer 40 40

Breast cancer breast cancer death rates RRR 0.18 - 0.12 / 0.18 = 34% unscreened 0.18% (18 out of 10,000) screen 0.12% (12 out of 10,000) RRR 0.18 - 0.12 / 0.18 = 34% unscreened 0.18% means 99.82% don’t die screened 0.12% means 99.88% don’t die ARR 0.18 - 0.12 = 0.06% NNT 100/0.06 = 1,667

Beste practice om literatuur te beoordelen Uitgangspunt: AIOS en opleiders moeten leren!!!!!! Epidemiologische ondersteuning bij refereren en CAL (Leiden). Gepromoveerde AIOS inzetten.

Hoe kunnen we het opleidingsplan verbeteren (5). 5. Lacunes opvullen patientveiligheid.

Patiëntveiligheid Als er een probleem in de krant komt gaat het over patiëntveiligheid. Ongeacht de competenties, een aandachtspunt voor iedere opleiding

Impliciet in opleidingsplan 2009 Samenwerking: de AIOS blijkt in staat om adequaat in teamverband te kunnen functioneren, en daarbij de verschillende hiërarchische en functionele rollen te herkennen en te respecteren. Maatschappelijk handelen: de AIOS kan omgaan met fouten van zichzelf of anderen, durft bij eigen fouten deze te erkennen tegenover patiënten en collega’s en kan daar lering uittrekken. Reflectie: De AIOS streeft naar excellentie.

Beter expliciet ih opleidingsplan De AIOS stelt zich bij elke beslissing en handeling de vraag of de veiligheid van de patiënt voldoende gewaarborgd is.

Supervisie ontslagmedicatie samen met ziekenhuisapotheker. Best practices PV Supervisie ontslagmedicatie samen met ziekenhuisapotheker. Geen ‘blinde’ puncties, altijd echo of CT geleid. Complicatie registratie bijhouden en uitkomsten regelmatig bespreken Bespreking klachten met opleidingsteam (en met klachtenfunctionaris). Elkaar aanspreken op onveilig gedrag: handen wassen, sieraden op zaal, etc. Vaardigheden: op fantoom oefenen, certificeren, onderhouden, ‘vlieguren maken’. Module kwaliteit en patiëntveiligheid in discipline overstijgend onderwijs.

Wat blijft hetzelfde?

Wat blijft hetzelfde? Piketpaaltjes van het kaderbesluit. Competentie medisch handelen beschreven als klinische presentaties……. AIOS blijf verantwoordelijk voor haar opleiding

Waar weten nog niet 100% raad mee. Competentie Reflectie Competentie Maatschappelijk Handelen

Hoe verder met 1.1 / 2.0 Een kleine commisssie werkt aan het concept. Rijk Gans Tom Geers Jelle van der Helm Patrick Netten Hinke van Netten Jan van Saase Monique Slee-Valentijn Carl Siegert

Suggesties naar: j.vansaase@erasmusmc.nl