Behandeling van doorbraakpijn Alexander de Graeff, internist-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht Academisch Hospice Demeter, De Bilt

Doorbraakpijn Plotseling optredende (vaak hevige) pijn die optreedt tegen de achtergrond van chronische pijn: Spontane doorbraakpijn: pijn, die geen relatie heeft met bepaalde houdingen, bewegingen of activiteiten Incidente pijn: vorm van doorbraakpijn die optreedt bij bepaalde houdingen, bewegingen of activiteiten End of dose pijn: pijn die optreedt kort voor de volgende gift van analgetica

Kenmerken doorbraakpijn Plotseling begin Hoge piekintensiteit, welke snel (3-15 min) wordt bereikt Korte duur (gem. 30-60 min) Gemiddeld aantal episoden: 3-4 per dag Komt voor bij ca. 65% van patiënten met kanker en pijn

Duur van doorbraakpijnepisodes 64% van alle doorbraakpijnepisodes bij kanker duurt 30 minuten of korter 87% van alle doorbraakpijnepisodes bij kanker duurt 1 uur of korter

Impact van doorbraakpijn Doorbraakpijn bij kanker beïnvloedt de kwaliteit van leven negatief

Effect van ophogen van dosis van onderhoudsbehandeling Grote kans op chronische overdosering Verhoogde kans op medicatie-gerelateerde bijwerkingen zoals sufheid, misselijkheid en obstipatie

De ideale behandeling De ideale behandeling van doorbraakpijn bij kanker: is effectief werkt snel en heeft een korte werkingsduur heeft minimale bijwerkingen is gebruiksvriendelijk

Behandeling van doorbraakpijn (1) Van oudsher wordt hiervoor hetzelfde opioïd gebruikt in een snel werkende toedieningsvorm: Bij morfine: Oramorph®, evt. morfine supp. of s.c. Bij oxycodon: OxyNorm® Dosering: 1/6e van de (equivalente) dagdosering Bij fentanyl: vaak Oramorph® of OxyNorm® Indien >3x per dag doorbraakmedicatie noodzakelijk: hoog dosering van onderhoudsbehandeling op Geen wetenschappelijke onderbouwing 8

Behandeling van doorbraakpijn (2) Aanbevelingen CBO-richtlijn 2008: Bij de behandeling van doorbraakpijn kan worden gekozen voor OTFC (ongeacht welk opioïd als onderhoudsbehandeling wordt gebruikt) of voor het kort werkende preparaat van het opioïd dat als onderhoudsbehandeling wordt gebruikt. Ten aanzien van de dosis van de rescue-medicatie wordt bij OTFC gestart met een dosis van 400 μg (bij dagdosering morfine >40 mg) en bij de overige kort werkende opioïden (morfine, oxycodon of hydromorfon) met een zesde van de dagdosering; vervolgens wordt de dosis bijgesteld op geleide van het pijnstillende effect en de bijwerkingen, op dezelfde wijze als bij het titreren van de onderhoudsdosis.

Effect van snel werkende opioïden Start van werking na 20-30 minuten ‘Betekenisvolle pijnverlichting’ na 30-40 minuten Werkingsduur (≥ 4 uur) is veel langer dan de gemiddelde duur van een episode van doorbraakpijn

Tijd tot ‘betekenisvolle pijnverlichting’

Snel werkend fentanyl voor doorbraakpijn: ‘Me too’! Oromucosaal: Actiq®, Effentora® en Onsolis® (nog niet geregistreerd) Sublinguaal: Abstral® (nog niet geregistreerd) Intranasaal: Instanyl®, PecFent® (nog niet geregistreerd)

Snel werkend fentanyl Effect soms al merkbaar binnen enkele minuten Significante afname van doorbraakpijn na 10-15 minuten Maximale afname van doorbraakpijn na 30 (Instanyl®) – 60 (Actiq® en Effentora®)

Onderzoek Alle middelen in gerandomiseerd, dubbel-blind onderzoek effectiever dan placebo Drie direct vergelijkende dubbelblinde studies laten een snellere werking en een patiënten-voorkeur zien voor snelwerkend fentanyl in vergelijking met snel werkend oraal morfine (2x) en oxycodon (1x) Eén vergelijkende, niet-geblindeerde studie laat sneller effect zien van i.v. morfine dan van Actiq®

Actiq® vs Instanyl® Gerandomiseerde, open-label, crossover studie bij 139 patiënten Snellere ‘betekenisvolle pijnverlichting’ bij Instanyl® (11 vs 16 minuten) Patiëntenvoorkeur voor Instanyl®

Dosis Geen relatie tussen effectieve dosis voor snel werkend fentanyl en dosis van onderhoudsbehandeling Advies voor alle middelen om te starten met de laagste dosering en te titreren aan de hand van het effect

Bijwerkingen en kosten Bijwerkingen: m.n. sufheid en misselijkheid Kosten: 6-8 Euro per gift (afhankelijk van middel en dosering)

Conclusies (1) Argumenten tegen Ter discussie: Snelwerkend fentanyl voor alle doorbraakpijn ongeacht de aard van de onderhoudsbehandeling? Argumenten voor: Farmacokinetiek van snel werkend fentanyl past beter op het profiel van doorbraakpijn Vergelijkend onderzoek suggereert meerwaarde boven orale immediate-release opioïden Argumenten tegen Te korte werking bij langdurige doorbraakpijn Kosten Nog relatief korte ervaring Bias door commerciële belangen?

Conclusies (2) Onvoldoende onderbouwing voor specifieke keuze tussen de verschillende preparaten