Abortushulpverlening Een leidraad bij Abortushulpverlening Dr. Rein Bellens

Wat zegt de wet? Cijfers Twee methodes Aandachtspunten Complicaties Wat ziet de huisarts?

Abortuswet april 1990 Tot 12 weken gestatie: - vergewissen van vaste wil, kan niet meer aangevochten worden - door arts in instelling met voorlichtingsdienst - 6 dagen bedenktijd - schriftelijke toestemming - info over risico’s - ook minderjarigen

Abortuswet april 1990 Vanaf 12 weken gestatie tot ?: - ernstig gevaar voor gezondheid vrouw of ongeneeslijke kwaal kind - tweede arts geeft advies Arts kan niet gedwongen worden tot verrichten van ingreep, wel meteen in kennis stellen

Wet evaluatiecommissie: augustus 1990 Verplichte, anonieme registratie Tweejaarlijks rapport federaal Revalidatie-overeenkomst 2002 Voorwaarden: bereikbaarheid, opleiding, tijdsinvestering, uitrusting, anticonceptie, achterwacht, … Derdebetalersysteem

Interpretatie van cijfers 500 abortussen meer? (2010-2011) Schommelingen mogelijk Ook de bevolking stijgt Durft en wil men registreren? Abortustoerisme daalt: 3.000 (1993) naar 500 (2010) Grootste concentratie in Brussels gewest Hogere concentratie bij allochtonen Besluit: degelijke studie nodig

Aantal abortussen Abortussen uitgevoerd in België: 1993: 10.380 8.715 1993: 10.380 8.715 2010: 19.095 Abortussen uitgevoerd bij Belg. vrouwen: 1993: 13.474 6.213 2010: 19.687

Abortuscijfer Aantal abortussen per jaar per 1000 vrouwen tussen 15 en 44 jaar 2008: Nederland : 8 België: 9 Frankrijk: 16 Engeland: 17 Ver. Staten: 20

Abortusratio Aantal abortussen per 1000 bekende zwangerschappen 2001-2008: = 14 à 15 = stabiel

Centra – ziekenhuizen 2011 België: Centra 81% - ziekenhuizen 19% Nederlandstalig: (Centra 96% - ziekenhuizen 4%): 8.016 7 centra: 7.662 11 ziekenhuizen: 354 Franstalig: (Centra 73% - ziekenhuizen 27%): 12.678 29 centra: 9.279 26 ziekenhuizen: 3.399

Gesprek rond ongewenste zwangerschap Tijd nemen Gevoelens verduidelijken Niet moraliserend, respect voor draagkracht Informatie geven Mogelijke keuzes overlopen (16% wordt geen abortus) Huiswerk

Factoren die de besluitvorming kunnen beïnvloeden Beleving van de zwangerschap Opvattingen, religieuze overtuiging Overleg met derden, druk, steun Vaardigheid van de vrouw, kloof tussen emotie en ratio Sociale achtergrond

De ondraaglijke lichtheid van het bestaan – Milan Kundera Het menselijk leven speelt zich maar eenmaal af en we kunnen daarom nooit te weten komen welke beslissing goed en welke slecht was, want we konden in een gegeven situatie slechts één beslissing nemen. We hebben niet nog een tweede, derde of vierde leven gekregen om verschillende beslissingen naast elkaar te kunnen leggen.

Zuigcurettage : 72% Vooronderzoek: gesprek, anticonceptie, kweek, bloedgroep, echo Premedicatie: 2 misoprostol PO (3h voordien) 1 ibuprofen 600 mg (1h voordien) Zuigcurettage: paracervicaal block controle echo + curettement tot 14 weken amenorree geen APD tenzij preventief AB één dag partner aanwezig Nacontrole: enkel als IUD geplaatst en bij klachten

Abortuspilmethode: 21% Tot 9 amenorree Vooronderzoek: gesprek, anticonceptie, bloedgroep, echo Dag 1: 200 mg mifepristone Dag 3: 4 x 200 microgr. misoprostol vag. (+ 2 x 200 na 3 uur) bedpan confrontatie Nacontrole indien geen expulsie in centrum

Aandachtspunten Gemelli Miskraam Extra-uteriene zwangerschap Mola Partiële mola

Gemelli Meedelen aan vrouw Soort gemelli (chorioniciteit) tijdig diagnosticeren (7 à 12 weken) Risico op groeivertraging en TTS 2% gemelli wordt 1% gemelli 0,4% vanishing twins 0, 6 % miskraam

MCMA DCDA 1 1 MCDA DCDA 2 1

Vasculaire anastomose

Miskraam Miskraam 43%: - 32% onwetend - 11% miskraam Bloedverlies bij 20% vrouwen: - 10% normale zwangerschap - 10% miskraam Bloedverlies verklaart late vraag tot abortus 50% door chromosoomafw. waarvan 90% numeriek (21,13,16,18, 22, XXY,XO,69) Diagnose: HCG, progesteron, echo,… Missed abortion

HCG in de loop van de zwangerschap

Progesteron in de zwangerschap

Mola Definitie: lege eicel met 2 zaadcellen geen embryo; 46 chromosomen Frequentie: 1/1.000; regionaal verschil Diagnose: vóór aap.; sneeuwstorm hoge HCG, bloedverlies 15% evolueert naar persisterend trofoblast tumor 6 M niet zwanger

Partiële mola Definitie: 1 eicel + 2 zaadcellen triploïdie; 69 chromosomen frequent oorzaak van miskraam Echografie: embryo mogelijk; misvormingen soms beeld van missed abortion Frekwentie: 1/750 Curettement: diagnose postabortum slechts enkele gezwollen villi; APD noodz. HCG normaal 2% evolueert naar PTT; 6 M niet zwanger

EUZ - cijfers Frequentie: 1% ; 50% zonder verklaring Hogere frequentie bij PID (5%), IVF (4%), sterilisatie vrouw (50%), Cu-IUD (15%), Mirena (50%), al EUG (10 %), Norlevo, tubaire operatie Heterotoop: 1/15.000 – bij IVF 1/500 Ruptuur tubair: 7,5 W (6-13)

EUZ: lokalisatie tubair 98%

Diagnose EUZ Via echo wordt 1/3 gediagnosticeerd Echo: leeg cavum; dooierzakje en/of hartactie buiten cavum Leeg cavum bij HCG > 1.500 IE/ vocht in Douglas HCG en progesteron om 48 h bepalen Alarmsignalen uitleggen

Complicaties tijdens zuigcurettage Cervixscheur Hyperventilatie Anafylactische shock Vagale reactie / convulsies Perforatie Hemorraghie Ingreep lukt niet Mortaliteit

Mortaliteit zuigcurettage Westerse landen: < 1/100.000 België: sinds 1980: 0 in abortuscentra 2 in ziekenhuis ? Nederland: sinds 1976: 2 - Hemorraghie: tweede trimester abortus; 1976 - Foutieve concentratie lokale verdoving: 2001

Verband mortaliteit en ontwikkeling Ontwikkelde landen: <1/100.000 (zwang. of bevalling 6 à 25/100.000) Ontwikkelingslanden: 330/100.000 Afrika: 680/100.000

Verband mortaliteit en wetgeving Restrictieve wet: meer complicaties hogere mortaliteit Roemenië: mortaliteit tgv. clandestiene abortus Legaal 1957 – 1966: 23/100.000 Illegaal bv. 1989: 142/100.000 Versoepeld in 1990: 50/100.000

Complicaties bij abortuspilmethode Hemorraghie waarvoor therapeutische curettage: 0,4 à 2 % Hevige pijn waarvoor analgetische curettage Persisterende of evoluerende zwangerschap: 0,3 à 2,8 % Retentie (thv. baarmoeder of cervix): 1,8 à 5% Infectie Mortaliteit: 13 gevallen bekend

Mortaliteit bij abortuspilmethode 13 gevallen bekend: * 2 door bloeding: - 1 in Zweden: 3 Mif + 2 cyt. vag.; 8 weken - 1 in Gr. Britt.: 1 Mif + 4 cyt. vag. < 9 weken * 11 door toxisch shock syndroom door clostr.: - 1 in Canada 2001 - 5 in USA 2005 - 1 in Portugal 2009

Complicaties - wat ziet de huisarts? bloedverlies pijn koorts

Complicaties nà abortus Onvolledige abortus Hemorraghie Atonie Onvruchtbaar Rhesusantagonisme Psychische weerslag

Atonie – post abortal pain syndrome Oorzaak: een combinatie? Toenemende pijn eerste uren na ingreep Fundus kan tot navel reiken Meestal weinig bloedverlies vaginaal

Onvruchtbaar? PID: chlamydia prevalentie 3 à 4 % 1ste PID geeft 5% infertiliteit (2de 20 %; 3de 50 %) zuigcurettage > abortuspil Asherman syndroom Hysterectomie: t.g.v. placenta accreta, cervicale zw., cornuale zw., perforatie met beschadiging a.uterina

Rhesusantagonisme Immunisatie na zwangerschap, bloedtransf. Placenta laat rhesusantilichamen door Hemolytische anemie (7%): erytrobl. foetalis icterus, kernicterus, prematuur, immatuur Vanaf 7 amenorree Betrouwbaarheid van verwekker Betrouwbaarheid van bloedgroep

Psychische problemen ? Vrouwen met een negatief zelfbeeld Taboe rond abortus; geheimhouding Dwang van belangrijke derden Abortus om medische redenen Oorspronkelijk gewenst Psychiatrische voorgeschiedenis Interfererende relatieproblemen Gebrek aan sociale steun bij nemen van beslissing

Tips voor de huisarts vóór de abortus Urinetest én klinisch onderzoek Geen HCG, geen bloedstolling, wel BG Als toch HCG, dan ook progesteron Goede verwijsbrief mag geen taboe zijn Afspraak laten maken door vrouw zelf Bij twijfel verwijzing niet uitstellen

Tips voor de huisarts nà de abortus Opvolging medisch: - atonie - endometritis/adnexitis - nacurettage? - contact met centrum Opvolging psychisch Opvolging anticonceptie

Tips voor gynaecoloog Proficiat? Echo discreet Niet experimenteren Niet te snel nacuretteren Registreren