Marjolein van den Boogert 19 oktober 2012 poli coschap chirurgie Appendectomie à froid of expectatief beleid na succesvol conservatief behandeld appendiculair infiltraat Marjolein van den Boogert 19 oktober 2012 poli coschap chirurgie

Inhoud Patiënt PICO Bespreking artikelen Conclusie Discussie Zoekstrategie Zoekresultaten Bespreking artikelen Conclusie Discussie

Patiënt ♀ S. K., 16 jaar A/ Sinds week pijn in de rechter onderbuik, koorts LO/ drukpijn, niet geprikkelde buik Lab/ L 17, CRP 23 Echo/Beeld passend bij infiltraat in de rechteronderbuik … In de regio van het infiltraat bevindt zich een langwerpige structuur met een diameter van 1 cm, mogelijk betreft dit de appendix. CT abdomen/ interloop abcesje, fecoliet, appendix is niet apart af te grenzen, bevindt zich waarschijnlijk in dit infiltraat. Beleid/ conservatief met antibiotica en pijnstilling

PICO Patiënten succesvol conservatief be- handeld voor appendiculair infiltraat Interval appendectomie Expectatief Recidief kans, morbiditeit P I C O

Zoekstrategie Richtlijnen Cochrane Pubmed: Appendicitis (MeSH) OR “appendiceal mass” OR “appendiceal abcess” AND “interval appendectomy” OR “delayed appendectomy” OR “froid” AND recurrence (MeSH) Filters: human, 10 years

Zoekresultaten NHS, NVVH en UpToDate richtlijn Cochrane geen resultaten PubMed: 19 artikelen 1 meta-analyse (2007) 2 prospectieve studies (beide behandeld in de meta-analyse) Rest: retrospectieve studies (op 3 na behandeld in de meta-analyse)

Richtlijnen NHS (last modified: 27th August 2008): “Appendicitis does not recur in most patients who have had successful conservative treatment” “Interval appendectomy is not necessary or cost effective for managing appendiceal mass.” Appendicitis does not recur in most patients who have had successful conservative treatment for an appendiceal mass. (Grade B) The few cases of recurrence usually happen within months of initial presentation. Interval appendectomy is not necessary or cost effective for managing appendiceal mass. Rather, patients should be told that appendicitis may recur and encouraged to seek early medical attention so that an appendectomy can be carried out then. (Grade A)

Richtlijnen Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (Februari 2010) Volwassenen: Na een doorgemaakt appendiculair infiltraat is appendectomie à froid niet geïndiceerd. Bij oudere patiënten aanbevolen om maligniteit van het colon uit te sluiten door 6 weken na ontslag een coloscopie te verrichten. Kinderen: De aanwezigheid van een appendicolith verhoogt de kans op een recidief appendicitis acuta. Bij kinderen appendectomie à froid sterk overwegen. Volwassenen: Na een doorgemaakt appendiculair infiltraat is het routinematig verrichten van appendectomie à froid niet geïndiceerd. Het wordt aanbevolen om bij oudere patiënten met een appendiculair infiltraat een maligniteit van het colon uit te sluiten door 6 weken na ontslag een coloscopie te verrichten. Kinderen: De aanwezigheid van een appendicolith verhoogt de kans op een recidief appendicitis acuta. Het complicatie percentage van electieve appendectomie à froid is laag (0 - 2,3%). Men kan bij kinderen die initieel conservatief behandeld zijn wegens een palpabele massa in de appendixregio, sterk overwegen de appendix à froid te verwijderen om recidief appendicitis te voorkomen. Vooral wanneer er aanhoudend en/of recidiverend pijnklachten zijn.

Richtlijnen UpToDate (last modified 27 August 2012): Volwassenen: “It is our practice to recommend interval appendectomy for most adults after 6 to 8 weeks” Gebaseerd op dezelfde cijfers (5% recurrence rate in 4 years FU) Kinderen: “A strategy of interval appendectomy or observation should be considered on a case by case basis after discussing risks and benifits of each approach”

Non-surgical treatment of appendiceal abscess or phlegmon: a systematic review and meta-analyse R. Andersson and M. Petzold (Ann Surg 2007) Definitie van de diagnose is zeer wisselend. Kinderen en volwassenen. It is also more common in children than in adults as shown by the trend of 8.8% (CI: 0.6 –17.0) in children, 6.5% (CI: 4.2– 8.7) in patients of all ages, and 4.8% (CI: 1.3– 8.4) in adults (P 0.001).

Risk of recurrence: 7.2% (CI: 3.2–11.0) Non-surgical treatment of appendiceal abscess or phlegmon: a systematic review and meta-analyse R. Andersson and M. Petzold (Ann Surg 2007) Risk of recurrence: 7.2% (CI: 3.2–11.0) Morbidity interval appendectomy : 12.4% (CI: 5.5–15.4) Risk of missing other diagnosis: Crohn’s disease was diagnosed during follow-up in 2% A malignant disease was detected during follow-up in 1.2% Return to work took longer for patients treated with interval appendectomy Morbidity: - postoperative infections - intestinal fistula - small bowel obstructions

Door een appendectomie à froid slechts op indicatie te verrichten: Appendectomie à froid op indicatie in plaats van als routine-ingreep: minder operaties en minder opnamedagen C.T.Stevens en J.E.de Vries (NTvG 2007) Conclusie/ Door een appendectomie à froid slechts op indicatie te verrichten: indien patiënten persisterende pijnklachten houden in de rechter onderbuik, of à chaud, indien een acute appendicitis ontstaat, 63% reductie van het aantal appendectomieën à froid Reductie van gemiddeld 4 opname dagen

Can interval appendectomy be justified following conservative treatment of perforated acute appendicitis? J. Lugo, D. Avgerinos et al (J Surg Res 2010) Table 1. Pathologic Diagnosis of Patients Undergoing Interval Appendectomy Pathologic diagnosis Number of patients % Acute inflammation 20 44 Chronic inflammation 7 15 Acute inflammation with perforation 6 13 Obliterated appendix 4 9 Normal appendix 3 Inflammatory bowel disease 2 Mucinous cystadenoma Endometriosis

128 patients were identified Interval appendectomy after perforated appendicitis: what are the operative risks and luminal patency rates? C. Igbal, E. Knott et al (J Surg Res 2012) 128 patients were identified 55% were male. Mean age was 9.1 years. Mean interval from the initial presentation to appendectomy was 65.9 ± 20.3 d. The complication rate was 9% 16% had obliterated lumens

Conclusie Kans op recidief 2 – 15% Morbiditeit electieve operatie minstens 6 weken na primaire diagnose 9 – 14% Bij kinderen verhoogde kans op recidief bij aanwezigheid van appendicolith Routinematig interval appendectomie lijkt niet nodig gezien het lage recidief percentage Advies geven over symptomen en de kans op recidief Bij oudere patiënten coloscopie aanbieden

Discussie Zeer wisselende resultaten door: Lage betrouwbaarheid onderzoeken (veel retrospectieve onderzoeken, kleine groepen, soms niet eens een controlegroep) Kleine groepen Verschillen in manier van diagnosticeren Grote verschillen in interval tot appendectomie Recidief niet goed gedefinieerd

Referenties Ein SH, Shandling B. Is interval appendectomy necessary after rupture of an appendiceal mass? J Pediatr Surg. 1996;31:849-850 Kaminsky A, Liu IL, Applebaum H, et al. Routine interval appendectomy is not justified after initial nonoperative treatment of acute appendicitis. Arch Surg. 2005;140:897-901 Dixon MR, Haukoos JS, Park IU, et al. An assessment of the severity of recurrent appendicitis. Am J Surg. 2003:69:829-832 Tekin A, Kurtoglu HC, Can I, et al. Routine interval appendectomy is unnecessary after conservative treament of appendiceal mass. Colorectal Dis. 2008;10(5):465-468 Andersson RE and Petzold MG. Nonsurgical treatment of appendiceal abscess or phlegmon: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2007;246(5):741-748 Stevens CT and de Vries JE. Appendectomie à froid op indicatie in plaats van als routine-ingreep: minder operaties en minder opnamedagen. Ned Tijdschr Geneesk. 2007;151:759-763. Lugo J, Avgerinos D. Can interval appendectomy be justified following conservative treatment of perforated acute appendicitis? J Surg Res. 2010; 164(1):91-4.