Ontwikkelingen op gebied van behandeling tractus digestivus bloedingen 6 oktober 2006 Ontwikkelingen op gebied van behandeling tractus digestivus bloedingen Afdeling Maag-Darm-Leverziekten HR van Buuren

Incidentie van acute bovenste tract. dig. bloedingen Rockall 1995 Engeland 103/100.000 Yavorski 1995 Denemarken 90/100.000 Blatchford 1997 Schotland 172/100.000 Vreeburg 1997 Nederland 62/100.000 van Leerdam 2000 Nederland 48/100.000

Tract. dig. bloedingen in Nederland incidentie hoge bloedingen 62/100 000 lage bloedingen 5-10/100 000 10 000 patiënten/jaar 190 patiënten/week

Cause of UGIB (%) 1993/ 94 n=951 2000 n=769 Ulcer 40 46 GD lesion 20 Varices 9 7 Neoplasm 4 5 Miscellaneous 12 8 No location 16 14

Risicofactoren sterfte ulcusbloeding leeftijd > 60 1,2 ernstige andere aandoeningen 1,2 ernstige bloeding 1,2 bloeding in ziekenhuis 1,2 recidief bloeding 2 1 Rockall et al. BMJ 1995;311:222 2 van Leerdam et al. Am J Gastroenterol 2003;98:1494-9

Forrest classification endoscopic Forrest class prevalence recurrent bleeding appearance % (range) % (range) active bleeding I 18 (4-26) 55 (17-100) non-bleeding visible vessel IIa 17 (4-35) 43 (0-81) adherent clot IIb 17 (0-49) 22 (14-36) flat spot IIc 20 (0-42) 10 (0-13) clean base III 42 (19-52) 5 (0-10) Endoscopische behandeling Laine et al New Engl J Med 1994;331:717-27

Injectietherapie ulcera injecties adrenaline opl. 1:10 000 4 kwadranten rond bloedingsplek + ter plaatse bloedingsplek X

Injectie volume conclusie: groot volume meer effectief Lin et al Gastrointest Endosc 2002;55:615-9 RCT n =155 adrenaline 1:10.000 5-10 ml 13-20 ml recidief bloeding 31 % 15 % (p<0.03) Park et al Gastrointest Endosc 2004;60:875-80 RCT n = 72 adrenaline 1:10.000 15-25 ml 35- 45 ml recidief bloeding 17 % 0 % (p<0.05) conclusie: groot volume meer effectief wat is groot volume ?

co-aptive thermocoagulation gold probe heater probe

Endoscopic Band Ligation for control of Acute Peptic Ulcer Bleeding Park CH et al. Endoscopy 2004;36:79-82 n = 19 - 11 active bleeding, 8 visible vessel - 15 stomach; 4 duodenum 100 % haemostasis no recurrent bleeding no complications

Verbetert 2e endoscopische behandeling na injectie therapie met adrenaline de prognose?? Clavet et al Gastroenterology 2004;126:441-50 16 studies 1673 patiënten adrenaline injectie + thrombine (2) sclerosant (5) ethanol (3) hemoclip (2) fibrine lijm (1) heat probe (1) bipolaire coag. (1) NYAG laser (1)

rebleeding

surgery

mortality

Conclusie tweede behandeling vermindert kans op recidief bloeding (18 % vs 11 %) noodzaak chirurgie (11 % vs 8 %) sterfte ( 5 % vs 3 %) opmerkingen studies: geen (hoge dosis iv) ppi therapie variabele: criteria voor recidief bloeding adrenaline injectie volumina beleid 'second look' endoscopie meer perforaties gecomb. behandeling (6/558 vs 1/560; n.s.) actieve bloeders meeste baat optimale 2e methode blijft onduidelijk

Tweede endoscopische behandeling bij recidief bloeding ???

Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding from ulcers Lau et al. N Engl J Med 1999;340:751-6

of chirurgie ? of ……….. Derde endoscopische behandeling bij tweede recidief bloeding ??? of chirurgie ? of ………..

Behandeling van bloedende ulcera 1. (gecombineerde) endoscopische therapie recidief bloeding 2. herhaling endoscopische therapie 3. embolisatie of chirurgie

International Consensus meetings in portal hypertension 1986 Groningen 1990 Baveno 1992 Milan 1995 Baveno 1996 Reston 2000 Stresa 2005 Baveno (''Baveno IV)

Treatment Strategies in Acute Variceal Bleeding Timing of endoscopy How to stop bleeding and prevent rebleeding? Prophylactic use of antibiotics How to use vasoactive drugs? TIPS - indications

tractus digestivus bloedingen heeft bacteriële infectie meer dan 20% van de patiënten met cirrose en tractus digestivus bloedingen heeft bacteriële infectie - tijdens opname ontwikkelt 50% een infectie Soares-Wieser et al. Cochrane Database Sys Rev 2002;2:CD002907 bacteriële infectie komt vaak voor bij patiënten met cirrose en niet goed te controleren bloedingen Goulis et al Hepatology 1998;27:1207-12

Thalheimer et al Gut 2005;54:556-63

infection Thalheimer et al Gut 2005;54:556-63

ACUTE VARICEAL BLEEDING PROPHYLACTIC ANTIBIOTICS AND MORTALITY

!! antibiotica Acute varices bloeding - consensus tekst “Antibiotische profylaxe vormt een integraal onderdeel van de behandeling van patiënten met varicesbloedingen en dient aangevangen te worden bij opname " !!

A novel developed self-expanding metal stent as a treatment of acute variceal bleeding speciaal ontwikkelde metalen stent geen röntgen-controle gemakkelijk verwijderbaar 17 patienten met ernstige varicesbloeding succesvol bij allen! EASL Wenen 2006 Hubman et al, J Hepatol 2006;44:(suppl.2) S12

Samenvattend Gecombineerde endoscopische therapie bij actieve bloedingen uit maag- en duodenumulcera Recidief ulcusbloeding: 2e endoscopische behandeling Verdere bloeding: embolisatie of chirurgie Varicesbloeding: antibiotica ! Massale varicesbloeding: slokdarmstent ?