Anesthesie bij gynaecologische en obstetrische ingrepen G. Jonker

Gynaecologie Laparoscopieën Vaginale chirurgie Abdominale chirurgie

Laparoscopie Cyste, tubatest, buikpijn e.c.i., sterilisatie Minder pijn, minder longfunctieverlies, kleiner litteken Minder ileus, kortere opname Algeheel, intubatie kans op aspiratie, CO2 stijging Blind inbrengen trocard perforatie darm, blaas, bloedvaten CO2 insufflatie

Vaginale chirurgie VUE, TVT, VAW-plastiek in de beensteunen: lithotomie algeheel: larynxmasker spinaal

Lithotomie positie plexus brachialis letsel meest voorkomende letsel in deze positie! n peroneus comm letsel door druk op laterale fibulakop klapvoet te hoog, te lang (>2 u) risicofactoren: RR, laag gewicht, hoge leeftijd, vaatpatiënt, dm, roken

Lithotomie positie teveel flexie bovenbenen n saphenus schade n obturatorius, n femoralis, n ischiadicus n saphenus door naar mediaal leunen kuiten doof gevoel

Lithotomie positie fysiologische veranderingen diafragma: atelectase, kans op aspiratie benen omhoog: veneuze return kortdurend benen omlaag: veneuze return kortdurend

Abdominale chirurgie AUE, ovariëctomie, debulking onderbuikslaparotomieën, Pfannenstiel relatief weinig postoperatieve pijn laparotomieën: algeheel + epiduraal

Obstetrische anesthesie

Fysiologische veranderingen in de zwangerschap Circulatie: bloedvolume, maar verdunningsanemie cardiac output: Hf en SV RR= in rugligging: veneuze return door cava-compressie door uterus

Fysiologische veranderingen in de zwangerschap (2) Respiratie: diafragma omhoog: FRC AMV: AF en TV O2 consumptie oedeem mucosa luchtwegen Maag: ontlediging?, wel tijdens bevalling meer reflux, maagsap zuurder

Fysiologische veranderingen in de zwangerschap (3) Zenuwstelsel MAC met 40%, oorzaak: hormonaal? Epidurale venen gestuwd Gevoeligheid voor lokaal anesthetica liquorruimte, eiwit, pH, hormonaal? Stolling: hypercoagulabel Nierfunctie: GFR en flow

Anesthesie bij zwangeren Bij mensen nooit teratogeen effect anesthetica aangetoond Maar: door N2O meer spina bifida, schizis Operatie liefst uitstellen tot 6 weken na geboorte en indien mogelijk tot na 12 weken zwangerschapsduur Tweede trimester relatief veilig Eerste trimester: abortus kans Derde trimester: weeënactiviteit, vroeggeboorte Stress geeft verhoogde kans op abortus

Anesthesie bij zwangeren (2) Fysiologische veranderingen vanaf 1e trimester Bij regionaal placenta doorbloeding beter behouden, maar cave RR Bij algeheel: preoxygeneren, cave aspiratie, CTG Denk aan cavacompressie

Invloed farmaca op foetus Placentapassage is passief Meer passage bij: minder eiwitbinding hoge vetoplosbaarheid laag molecuulgewicht lage ionisatiegraad schade placenta

Invloed farmaca op foetus (2) Lokaal anesthetica: afhankelijk van eiwitbinding Hypnotica: damp: laag molecuulgewicht, vetoplosbaar i.v.: passeren ook

Invloed farmaca op foetus (3) Opiaten sufentanil passeert makkelijkst Spierrelaxantia passeren weinig Alles minder effect op foetus: direct naar foetale lever verdunning met foetaal veneus bloed

Sectio Caesarea Electief: stuitligging Semi-spoed: niet vorderende uitdrijving Spoed: foetale nood Anesthesietechniek??

Sectio Caesarea Algeheel sneller? Betere controle RR potentieel moeilijke intubatie aspiratie risico awareness respiratoire depressie baby

Sectio Caesarea Regionaal: kost wat meer tijd (prikken, inwerken) soms al epiduraalcatheter in situ moeder kan geboorte meemaken epiduraal: grotere kans op spinal of bloody tap niet mogelijk bij stollingsstoornissen (eclampsie)

Sectio Caesarea Regionaal vs algeheel: algeheel veel hogere maternale mortaliteit luchtwegproblematiek outcome kind gelijkwaardig die is m.n. afhankelijk van snelheid operateur

Aandachtspunten algeheel Kussentje onder rechter heup Yankauer 100% O2 laten ademen Rapid sequence inductie: propofol, thiopental cricoiddruk? succinylcholine tube 6 met voerder anticipeer op moeilijke intubatie

Aandachtspunten algeheel O2:N2O= 1:1 Normocapnie Sevofluraan Na geboorte baby: antibiotica oxytocine fentanyl, atracurium

Aandachtspunten spinaal Liquordruk hoger en volume kleiner: minder lokaal anestheticum nodig Hoge abdominale druk: block stijgt sneller Normotensief houden: vullen, efedrine, atropine Na geboorte baby: antibiotica oxytocine

Aandachtspunten epiduraal Vaak al ingebracht voor trage, pijnlijke partus Opspuiten voor S.C.: snelst: 20 cc lidocaïne 2% Combinatie met opiaat Normotensief houden: vullen, efedrine

Beoordelen kind: Apgar-score

Apgarscore Score: 0-10 Na 1 minuut: correleert met overleving normaal: 8-10 Na 1 minuut: correleert met overleving na 5 minuten: correleert met neurologische outcome

(Pre-)eclampsie Hypertensie, proteinurie, oedeem (7%) + insult = eclampsie (0.3%) door immunologische afstoting foetale weefsel. Vasculitis in placenta. Perfusie neemt af. RAAS activatie. Endotheel-dysfunctie.

(Pre-)eclampsie Pre-eclampsie kan in ernst variëren van lichte symptomen tot levensbedreigend en progressie hierin kan snel zijn.

Kliniek (Pre-)eclampsie Hoofdpijn, visusstoornissen, insulten, intracerebrale bloedingen Oedemateuze luchtweg Longoedeem Hypertensie, hyperdynamische circulatie Oligurie, nierinsufficiëntie Foetale groeivertraging

Behandeling (Pre-)eclampsie MgSO4, labetalol Vullingsstatus hoe hoger diastole, des te meer ondervuld (long)oedeem nierfunctie Stollingsstatus Laten bevallen

HELLP Haemolysis Elevated Liverenzymes Low Platelets Diffuus intravasale stolling leverfalen, -ruptuur cerebrale bloedingen

Anesthesiologische aandachtspunten Stollingsstatus Glottisoedeem Hypertensie op intubatie Diepe hypotensie Mg verlengt werkingsduur spierverslappers Ernstige gevallen: postop ICU

Rhesus Rh D negatieve moeder maakt antistoffen tegen Rh D-antigeen in foetaal bloed dat in maternale circulatie komt Maternale antistoffen veroorzaken hemolyse bij foetus

Obstetrische medicatie Syntocinon=oxytocine ritmische uteruscontracties hypotensie, dan hypertensie niet te snel spuiten Nalador= sulproston= synth PG uteruscontractie, cervixdilatatie bijwerking: bronchospasme, hypertensie

Obstetrische medicatie Ergometrine Methergin=methylergometrine uteruscontracties, hogere rusttonus uterus bijwerking: hypertensie MgSO4: milde vasodilatatie, dempt CZS, ontspant uterus (flow neemt toe) preventie insulten eclampsie

?