Workshop Immunologie Annet van Royen Wim Verwijs Davos 15-19 januari 2007

Workshop Immunologie

Workshop Immunologie

Workshop Immunologie Welkom Voorstellen/verwachtingen Leerdoelen Casuïstiek Consultatie Afsluiting

Workshop Immunologie Voorstellen

Workshop Immunologie Leerdoelen: -gangbare immunologische onderzoeken en hun plaats bij recidiverende luchtweginfecties bij kinderen -interpretatie en waarde van deze onderzoeken op de kinderleeftijd -rol van vaccinaties en hun titers bij kinderen met een mogelijke immuundeficiëntie

Workshop Immunologie Casus 1 Frederique, 4 jaar Vanaf leeftijd 9 maanden recidiverende BLWI Af en toe koorts Tot nu toe 4 x antibiotica via HA Op leeftijd 1 ½ jaar adenotomie: tijdelijke verbetering Daarna recidief klachten “het gaat zo niet langer”: verwijzing KA

Workshop Immunologie Casus 1 Aanvullende anamnese:

Workshop Immunologie Casus 1 Aanvullende anamnese: Voorgeschiedenis: behoudens recid. BLWI, blanco Allergie: -; OK: - Familie Anamnese: P: Hooikoorts, M: astma Medicatie: geen Allergie: niet bekend

Workshop Immunologie Casus 1 Lichamelijk onderzoek:

Workshop Immunologie Casus 1 Lichamelijk onderzoek: KNO: licht neusverkouden; verder gb Longen: nAG, geen verlengd expirium Cor: 2 tonen geen souffle Huid: iets droog, geen eczeem Geen palpabele klieren Abdomen: lever en milt niet vergroot, niet palpabel

Workshop Immunologie Casus 1 Aanvullende diagnostiek:

Workshop Immunologie Casus 1 Aanvullende diagnostiek: Leuco’s: 8.4 x 109/L 45% granulo’s, 45% lymfo’s Hb: 8.1 , Ht: 0.38, thrombo’s: 334 IgA: 0.55, IgM: 0.70, IgG: 5.9 g/L Subklassen: IgG1: 5.5, IgG2: 0.3, IgG3: 0.1, IgG4< 0.04

Workshop Immunologie Casus 1 Interpretatie? Wat nu?

Workshop Immunologie Casus 1 Overleg Immunologie

Workshop Immunologie Casus 1- interpretatie Veelvoorkomende klachten, vaak wel hinderlijk! Documenteren en objectiveren Uitsluiten andere oorzaken

Workshop Immunologie Casus 1-interpretatie (II) kenmerken: recidiverende BLWI = beperkte infecties start na 9 maanden, past bij humorale ID uitslagen: maat en getal normaal? NB relateren aan leeftijd en aantal infecties! functioneel? Vaccineren!

Workshop Immunologie Casus 1 Aanvullend: DTP antistoffen: normale opbrengst HiB antistoffen: lage IgG titer Pneumovax 23-valent: titerstijging voor type 3, nauwelijks respons op type 4 en 9

Workshop Immunologie Casus 1 Overleg Immunologie

Workshop Immunologie Casus 1-waarom vaccineren? Functioneel testen vs. bescherming bieden Verschillende vaccins: Peptiden, bv. DTP Polysaccharide, bv. pneumovax 23-valent Conjugaat, bv. Hib en prevenar

Workshop Immunologie Casus 1- vaccins categorie T cel afhankelijk Leeftijd van respons Inductie van “memory” Welk isotype Ig? Polysaccharide TI-2 nee laat (18-24 months) IgM, IgG2, IgG1 Protein TD ja vroeg onmiddellijk IgG1, IgM

Workshop Immunologie T-cel afhankelijke stimulatie

Workshop Immunologie T-cel onafhankelijke stimulatie cross-linking van B cell receptoren (BCR)

Workshop Immunologie Casus 1- vaccins Polysaccharide conjugaat

Workshop Immunologie Casus 1- vaccins

Workshop Immunologie Casus 1-interpretatie uitslagen Pneumococcen polysaccharide vaccin: type 3 meest immunogeen, meestal wel enige respons IgG2  (evt. IgG4) plus verlaagde PS respons is aparte entiteit, cave ontwikkeling richting CVID evt. aanvullend: complement en MBL Beleid: antibiotische profylaxe en follow up!

Workshop Immunologie Casus 1- beloop tijdelijk bactrimel (CTM) profylaxe met goede klinische respons na 2 jaar CTM gestopt inmiddels 9 jaar: geen intercurrente infecties van betekenis zusje (nu 6 jaar) en broertje (nu 2 jaar) eveneens met IgG2 def en anti-ps Ab verlaagd

Workshop Immunologie Casus 2 Anton, 9 jaar Vanaf 1e levensjaar recid. BLWI Op leeftijd 2 jaar adenotomie Diverse AB kuren, waarna steeds schimmelinfecties Op leeftijd 3 jaar meningococcen meningitis, opname I.C. “atopie”

Workshop Immunologie Casus 2 Aanvullende anamnese:

Workshop Immunologie Casus 2 Aanvullende anamnese: Normale groei en ontwikkeling Familie Anamnese: blanco Normale vaccinaties Allergie: niet bekend Medicatie: geen Regelmatig paronychia en pneumonie

Workshop Immunologie Casus 2 Lichamelijk onderzoek:

Workshop Immunologie Casus 2 Lichamelijk onderzoek: KNO: geen afwijkingen Hart en Longen: geen afwijkingen Huid: Herpes Zoster linker been

Workshop Immunologie Casus 2 Aanvullende diagnostiek:

Workshop Immunologie Casus 2 Aanvullende diagnostiek: Hb: 7.6, Ht: 0.34 Leuco’s: 9.6 met normale differentiatie IgA: 1.0, IgM: 1.0, IgG: 13.8 Subklassen: IgG1: 11.1, IgG2: 0.8, IgG3: 0.5, IgG4< 0.05

Workshop Immunologie Casus 2 Aanvullende diagnostiek:

Workshop Immunologie Casus 2 Aanvullende diagnostiek: Granulocytenonderzoek: normale opsonisatie,chemotaxie en intracellulaire killing Opbrengst Pneumovax op leeftijd 4 jaar: type 3: 80 U/l, type 4: 15 U/l, type 9: 1 U/l Cellulair onderzoek: verminderde respons op antigenen

Workshop Immunologie Casus 2 - follow-up X-Thorax: beginnende bronchiëctasieën Vertraagde schildklierwerking obv autoantistoffen IgG antigliadine antistoffen verhoogd (IgG anti-TTG en endomysium negatief, geen klachten)

Workshop Immunologie Casus 2 Overleg Immunologie

Workshop Immunologie Casus 2 – follow up datum Aug 00 Mei 01 Nov 01 Dec 02 Dec 05 IgA 1.0 0.3 0.2 0.7 0.69 IgM 0.55 0.5 0.9 0.43 IgG 13.8 11.9 9.8 13.4 15.6 IgG1 11.1 10.3 13.3 nv (IVIG) IgG2 0.8 0.35 IgG3 0.4 IgG4 <0.05 <0.55

Workshop Immunologie Casus 2 CVID – common variable immunodeficiency (late onset) hypogammaglobulinemie aanwezigheid van B-cellen gestoorde respons op polysaccharide antigenen soms verminderde respons op eiwit-antigenen auto-immuunfenomenen grote variatie in T-cel dysfunctie Cave: ontwikkeling van maligniteit

Workshop Immunologie incidentie PID

Workshop Immunologie Casus 2 - spectrum CVID IgA deficiëntie IgG subklasse deficiëntie Common variable immuno deficiency Selective deficiency in anti-PS antibody response

Workshop Immunologie CVID 1: 10.000-100.000 (30.000) ♂ = ♀ enkele moleculaire mechanismen opgehelderd (ICOS, TACI, BAFF-R, CD19)

Workshop Immunologie CVID behandeling met intraveneus immuunglobulinen 0.4 g/kg 1 x per 3 weken dalspiegel > 5 g/L, maar vooral varen op kliniek intraveneus vs. subcutaan thuisbehandeling IVIg

CVID en IVIg behandeling Start IVIG Start IVIG

Workshop Immunologie Casus 3 Carla, a terme geboren met IUGR, geboorte gewicht 2180 gram (<P3) Doorverwezen leeftijd 1 jr 9 mnd. : “even helemaal nakijken” Klachten: recid. BLWI, slecht eten en groeien, stinkende def., bolle buik, eczeem met veel jeuk Gewicht 10.08 kg, lengte 79 cm.

Workshop Immunologie Casus 3 Aanvullende anamnese: Medicatie: geen Allergie: niet bekend Familie anamnese: ouders aan kleine kant (P. 170 cm, M 160 cm) 4 bewezen pneumonieën, goed reagerend op AB

Workshop Immunologie Casus 3 Lichamelijk onderzoek: Klein voor leeftijd Neusverkouden Iets piepend expirium Droge huid met veel krabeffecten

Workshop Immunologie Casus 3 Aanvullende diagnostiek: Hb: 6.2, Ht: 0.31 Leuco’s: 10.3 normale differentiatie Serum Fe: 3 umol/l, tot IgE: < 5 U/l Immuunglobulines en subklassen: normaal Zweettest: niet afwijkend Antigliadine antistoffen en endomysium: niet verhoogd Faeces wormeieren en cysten: negatief

Workshop Immunologie Casus 3 Beloop: Leeftijd 6 jaar retour ivm hardnekkige luchtweginfecties: Glue ears, sinusitiden, otitiden en pneumonie

Workshop Immunologie Casus 3 Aanvullende diagnostiek: IgG2: 0.5 g/l, IgG4: < 0.04 g/l

Workshop Immunologie Casus 3 Vervolg: Start OH Bactrimel AB profylaxe; ivm slecht verdragen gestaakt Doorverwijzing academie

Workshop Immunologie Casus 3 Aanvullend onderzoek: IgA: 1.2, IgM: 1.5, IgG: 15.1 g/L Subklassen: IgG1: 12, IgG2: 1.0, IgG3: 0.4, IgG4< 0.1 CH50 176% (gestimuleerd) Pneumovax 23-valent: type 3 voor: 11 na: 66 type 4 voor: 2 na: 53 type 9 voor: 1 na: 9

Workshop Immunologie Casus 3 Beloop: Gestart met OH AB profylaxe Zinnat Ivm ontwikkelend astma Fluticason, Salbutamol Desondanks veel klachten waarop 4-wekelijkse transfusie Immuunglobulines i.v.

Workshop Immunologie Casus 3 - evaluatie Klinisch verdacht voor (humorale) immuundeficientie. X-thorax: bronchiëctasieën? Relatie IgA en IgG2 deficiëntie en astma? Balzar et al, Int Arch Allergy Immunol 2006;140:96-102.

Workshop Immunologie Casus 3 - IVIg Indien geen evidente ID: wees terughoudend met IVIg suppletie “proefperiode” duidelijke evaluatieparameters. afbouwen of uitsluipen, ook om immunologische parameters te kunnen vervolgen

Workshop Immunologie samenvatting – casus 1 Thema: Familie met IgG2 def en IgA def, tevens verminderde respons op pneumovax, bij een zeer milde kliniek. Moet je er wat mee? Soms onderliggend immuundefect aantoonbaar AB profylaxe en follow-up

Workshop Immunologie samenvatting – casus 2 Thema: kind met verschillende (invasievere) infecties en aanwijzingen voor cellulaire afwijkingen (H-zoster en auto-immuunfenomenen) Kliniek kan soms voorlopen op getallen Eénmalige bepaling van Ig’s volstaat niet bij een verdachte kliniek! Immuundeficiëntie en auto-immuniteit liggen vaak dicht bij elkaar

Workshop Immunologie samenvatting – casus 3 Thema: kind met verschillende recidiverende luchtweginfecties en atopie, zonder evidente immunologische stoornis Vgl. casus 2: follow up noodzakelijk Soms ook effect van IVIg bij milde humorale ID en astma, maar stel duidelijke grenzen en doelen!

Workshop Immunologie Vragen?

Workshop Immunologie Literatuur Patient-centered screening for primary immunodeficiency: a multi-stage diagnostic protocol designed for non-immunologists ~ de Vries, Clinical and experimental Immunology, 145: 204-214 Subtle Immunodeficiency in severe asthma: IgA and IgG2 correlate with Lung function and symptoms ~ Balzar et al, Int Arch Allergy Immunology 2006; 140: 96-102 Use of intraveneus immunoglobulin in human disease ~Orange et al, J Allergy Clin Immunology, april 2006; S525-53

Workshop Immunologie info complement en MBL