9 juni 2005 Joost de Kanter Henk-Frans Kwint FTO Psychofarmaca 9 juni 2005 Joost de Kanter Henk-Frans Kwint

Programma FTO Inleiding: Doelstellingen ( 5 min) Interacties met antidepressiva + Li (15 min) CB0-consensus NSAIDs (5 min) Methode: Prescriptiecijfers (20 min) Discussie: Presentatie FTTO- communicatieschema (10 min) Communicatie (10 min) Conclusie: Afspraken vaststellen (5 min) Wanneer afspraken toetsen (5 min)

Doelstellingen Afspraak maken over actie en communicatie bij: IA SSRI- NSAID IA SSRI – metoprolol Toetsen afspraak 1e/2e keus anti-depressivum van vorig FTO depressie

Programma FTO Inleiding: Doelstellingen ( 5 min) Interacties met antidepressiva + Li (15 min) CB0-consensus NSAIDs (5 min) Methode: Prescriptiecijfers (20 min) Discussie: Presentatie FTTO- communicatieschema (10 min) Communicatie (10 min) Conclusie: Afspraken vaststellen (5 min) Wanneer afspraken toetsen (5 min)

Top 20 interacties (1) RAS-remmers – diuretica 22,3% (1554) NSAID – bèta-blokkers 8,9 % (621) NSAIDs – RAS-remmers 7,1 % (492) RAS-remmers – K-sparende diuretica 5,3 % (371) Anticonceptiva –antibiotica 4,4 % (308) Bisfosfonaten – complex verbindingen 4,0 % (281) Calciumant. - bèta-blokkers 3,5 % (245) Levothyroxine – complex verbindingen 3,3 % (228) SSRI’s – Coumarines 2,5 % (171) Antidiabetica - bèta-blokkers 2,3 % (162)

Top 20 interakties (2) MTX- NSAIDs/salicylaten 2,2 % (155) Digoxine –diuretica 2,1 % (148) Metoprolol –CYP2D6-remmers 2,1 % (146) NSAIDs –corticosteroiden 2,1 % (145) Anticonceptiva –azoolantimycotica 2,0 % (140) Coumarines – antibiotica 1,9 % (133) NSAIDs –SSRI’s 1,8 % (126) NSAIDs – lisdiuretica 1,6 % (113) Coumarines – thyreomimetica 1,5 % (106) Bèta-blokkers - bèta-mimetica 1,4 % (95)

Interakties SSRI’s Coumarines 2,5 % (171) Metoprolol 2,1 % (146) NSAIDs 1,8 % (126) Fenytoine, carbamazepine 0,2 % (24) Carbamazepine 0,0 % (0) Anti-aritmica 0,0 % (0) Dextromethomorfan 0,0 % (0) Thioridazine 0,0 % (0)

Interakties met fluvoxamine Theofylline 0,0 % (0) Clozapine 0,0 % (0) Pimozide 0,0 % (0) Fenytoïne 0,0 % (0) Thioridazine 0,0 % (0) Olanzapine 0,0 % (0)

Interakties met TCA’s Enzyminductoren 0,2 % (17) Cimetidine 0,0 % (1) Terbinafine 0,0 % (1) Bupropion 0,0 % (0) Thioridazine 0,0 % (0)

Interakties met lithium RAS-remmers 0,7 % (65) Diuretica 0,1 % (10) NSAIDs 0,1 % (8) Metronidazol 0,0 % (0) Theofylline 0,0 % (0) Acetazolamide 0,0 % (0) Almotriptan 0,0 % (0)

Interacties antidepressiva onderling SSRI’s – TCA’s 0,4 % (26) MA0-remmers – antidepressiva 0,2 % (13) Mirtazapine –fluvoxamine 0,0 % (4) Sint Jans Kruid – antidepressiva 0,0 % (0)

[1] Hepatisch niveau: Cytochroom P450 CYP METABOLIET SUBSTRAAT CYP METAB.  + REMMER CYP CYP CYP + INDUCTOR

CYP2D6 Hier wordt CYP2D6 alvast genoemd, omdat de volgende voorbeelden op dit enzym betrekking hebben.

Voorbeeld 1: metoprolol + paroxetine Gevolg: verdubbeling Cmax metoprolol (meer kans op bradycardie) Afhandeling: verlaag sterkte metoprolol met 1/2 Relevantie mede afhankelijk van indicatie metoprolol: 1. Hartfalen (let op lage sterkte bijv. 25 mg) Hypertensie (angina pectoris, post-myocardinfarct) In de laatste drie plaatjes geef ik voorbeelden van interactiemeldingen die in drie verschillende situaties tot verschillende beoordelingen leiden. In dit geval is slechts situatie 2 relevant, er is waarschijnlijk een verhoogd mortaliteitsrisico als bij hartfalen de concentratie van de betablokker ongemerkt en onbedoeld toeneemt.

[2] Interakties op nierniveau: lithium distale tubulus proximale tubulus 100% K/H Na Na/Li glomerulus 40% verzamelbuisje 25% De gevaarlijkste interacties op renaal niveau treden op bij lithium. Daarom zal ik hier kort op ingaan. Na/(Li) lus van Henle 25%

Interactie thiazide - lithium distale tubulus proximale tubulus K/H Na Na/Li glomerulus verzamelbuisje thiazides: remming distale Na-terugresorptie  meer Na+ in urine, minder Na+ in bloed  meer proximale heropname Na+ Na/(Li) lus van Henle  ook meer Li-heropname  hogere Li-spiegels!

Voorbeeld 2: Lithium – RAS-remmers Gevolg: stijging lithiumspiegels (soms 4-5 x zo hoog) Afhandeling: Kies alternatief RAS-remmer Controleer Li-spiegel binnen 5 dagen

[3] Farmacodynamische interacties: plaatjesaggregatie SSRI’s + NSAID’s: plaatjesaggregatie  via twee mechanismen (COX-remming en serotoninedepletie in het bloedplaatje) SSRI’s + coumarines: plaatjesaggregatie  door remming serotonine-opname door trombocyten (fluvoxamine tevens CYP2C9-remmer) Dit zijn enkele veel voorkomende, willekeurige voorbeelden, die ik kort zal langslopen. Ze illustreren de diversiteit van farmacodynamische interacties.

Voorbeeld 3: NSAID - SSRI Gevolg: verhoogde kans maagbloeding Afhandeling: Overweeg maagprotectie: protonpompremmer of misoprostol in adequate dosering Relevantie: Indien 1x extra risicofactor aanwezig: Maagprotectie aanbevolen

Samenvattend SSRI’s zijn enzymremmers: kunnen spiegels verhogen, zoals van metoprolol TCA’s zijn substraten van enzymen en bij IA’s met enzymremmers moet dosis worden aangepast Bij switchen antidepressiva opletten let op eventueel in en uitsluipen en termijn (switch-schema) Interakties met Li altijd relevant: altijd aktie SSRI + NSAIDs: maagprotectie aanbevolen indien minstens 1 risicofactor extra

Programma FTO Inleiding: Doelstellingen ( 5 min) Interacties met antidepressiva + Li (15 min) CB0-consensus NSAIDs (5 min) Methode: Prescriptiecijfers (20 min) Discussie: Presentatie FTTO- communicatieschema (10 min) Communicatie (10 min) Conclusie: Afspraken vaststellen (5 min) Wanneer afspraken toetsen (5 min)

CBO richtlijn Maagprotectie bij NSAID’s (1) Maatregelen ter preventie van maagschade worden in de CBO consensus aanbevolen indien er sprake is van: - leeftijd boven 70 jaar; - voorgeschiedenis met een ulcus of complicaties daarvan; - onbehandelde H. pylori-infectie in het kader van ulcuslijden.

CBO richtlijn Maagprotectie bij NSAID’s (2) II) Maatregelen ter preventie van maagschade worden in de CBO consensus overwogen indien er sprake is van: - leeftijd 60-70 jaar; - ernstige invaliderende reumatoïde artritis; - hartfalen; diabetes; - hoge dosering NSAID (criterium: minimaal 1,25 DDD); - gebruik van anticoagulantia of acetylsalicylzuur; - gebruik van corticosteroïden (systemisch); - gebruik van Selective Serotonine Re-uptake Inhibitors (SSRI’s). * DDD = Internationaal afgesproken voorgeschreven dagelijkse dosis

Schatting absoluut risico

SIR Instituut voor Farmaceutisch Praktijkonderzoek Number Needed to Treat 26 mei 2005 - Nascholing SIR Instituut voor Farmaceutisch Praktijkonderzoek

Programma FTO Inleiding: Doelstellingen ( 5 min) Interacties met antidepressiva + Li (15 min) CB0-consensus NSAIDs (5 min) Methode: Prescriptiecijfers (20 min) Discussie: Presentatie FTTO- communicatieschema (10 min) Communicatie (10 min) Conclusie: Afspraken vaststellen (5 min) Wanneer afspraken toetsen (5 min)

Juni 2003- Juni 2004 Welk antidepressivum werd het meest voorgeschreven op recept in onze regio? Wie schreef de meeste recepten voor? Huisartsen of psychiaters of overige specialisten?

Antidepressiva

SSRI’s apotheek Stevenshof (mei 2004) Percentage (%) (n=198) Paroxetine 66 Citalopram 11 Fluoxetine 8 Sertraline Fluvoxamine 7

Co-medicatie Wat gebruiken antidepressivagebruikers nog meer Co-medicatie Wat gebruiken antidepressivagebruikers nog meer ? (< 65 jaar)

Nulmeting (5 apotheken) Stap 1: Selectie patiënten met minimaal 1 recept antidepressivum in mei 2004 + medicatiehistorie van 1 jaar ervoor; Stap 2: Bepalen patiënten gelijktijdig gebruik van een SSRI en een NSAID; Stap 3: Bepalen patiënten (SSRI + NSAID) met extra risicofactoren uit de CBO richtlijn Stap 4: Bepalen of er een vorm van maagprotectie bestaat

Stap 1: SSRI-gebruikers Totaal Vrouw TCA SSRI Overig Li 1175 822 (70%) 240 717 (61%) 197 51 <65 918 635 (70%) 162 601 137 42 65+ 257 187 (73%) 78 116 60 9

Stap 2: SSRI-gebruikers met NSAID Gebruikers SSRI’s: NSAID: Stevenshof: Totaal: Geen 183 (=92%) 648 (=90%) Wel 15 (= 8 %) 69 (=10%)

Stap 3: SSRI + NSAID-gebruikers + risico-factor(en) Gebruikers SSRI + NSAIDs: Risicofactor(en) Stevenshof Totaal Geen 3 (20%) 69 (19%) 1 of meer 12 (80%) 56 (81%)

Stap 4: Risicofactoren + maagprotectie Apotheek Stevenshof TOTAAL 1 3 9 2 GEEN 2 4 WEL 1 5 2 Leeftijd boven 70 jaar Leeftijd boven 60 jaar Reumatoide artritis Hartfalen Diabetes Hoge dosering NSAID* Anticoagulantia Corticosteroide Acetylsalicylzuur * ≥ 1,25 DDD

Stap 4 : Samenvatting Gebruikers van NSAIDs + SSRI + risicofactor(en): Maagprotectie Stevenshof Totaal Geen 6 (50%) 31 (55%) Wel 6 (50%) 25 (45%)

Programma FTO Inleiding: Doelstellingen ( 5 min) Interacties met antidepressiva + Li (15 min) CB0-consensus NSAIDs (5 min) Methode: Prescriptiecijfers (20 min) Discussie: Communicatie (10 min) Presentatie FTTO- communicatieschema (10 min) Conclusie: Afspraken vaststellen (5 min) Wanneer afspraken toetsen (5 min)

Communiceren over geneesmiddel interacties It needs three! to tango! Joost de Kanter, huisarts Gezondheidscentrum Stevenshof GGZ adviseur REOS Zorg

Inhoud Wiens probleem is het? Samenwerking?: Communicatie! Hoe kunnen we communiceren?

Casus Dhr A (geb. 11-02-45) start met PAROXETINE 20 mg van psychiater. In de apotheekcomputer verschijnt een IA met METOPROLOL. Hr heeft CI hartfalen en angina pectoris. Medicatiehistorie (alles van huisarts): Monocedocard retard 100 mg 1 dd 1 Metoprolol retard 100 mg 1dd 1 Acetylsalicylzuur 80 mg 1 dd 1 Tildiem XR 300 mg 1 dd 1 Nitroglycerine zo nodig Lipitor 40 mg 1 dd 1 Metformine 500 mg 2 –2-1 Mixtard 30 NV gb U bent apotheker:wat is uw aktie?

Wiens probleem is het? Van de patiënt! Van de apotheker! Van de huisarts, de tweede voorschrijver! Van de psychiater, eerste voorschrijver!

Casus: antwoord Dhr A (geb. 11-02-45) start met PAROXETINE 20 mg van psychiater. In de apotheekcomputer verschijnt een IA met METOPROLOL. Aktie 1: Psychiater gebeld en evt alternatief paroxetine voorstellen: Niet bereikbaar: ingesproken op voice-mail. Aktie 2: Huisarts gebeld over relevantie van hartfalen. Niet bekend bij huisarts: volgens arts valt hr onder verantwoordelijkheid cardioloog. Aktie 3: Cardioloog gebeld: hr heeft ‘ischemisch hartfalen’: een verdubbeling van metoprolol-spiegel is geen probleem. Antwoord nav aktie 1: Psychiater wil graag vasthouden aan PAROXETINE en sterkte: is dus geen probleem (meer)

Samenwerking?: Communicatie! Stelling: alle behandelaars zijn professioneel gehouden aan samenwerking, anders ontstaat on-gezondheidszorg! De belangrijkste voorwaarde voor samenwerking en tegelijk inhoud is communicatie

Hoe kunnen we communiceren?

Communicatie: Middelen Telefoon Fax E-mail Beveiligd Internet (Vis-à-vis)

Communicatie: Voorwaarden Bereikbaarheid Welke tijden Welk telefoonnummer Bekendmaken Op recept Sociale kaart: www.Zorgwelrijnland.nl Berichten Bekijken &….Beantwoorden

Tango Once tried = Never stopped

Communicatieformulier: zie hand-out

Programma FTO Inleiding: Doelstellingen ( 5 min) Interacties met antidepressiva + Li (15 min) CB0-consensus NSAIDs (5 min) Methode: Prescriptiecijfers (20 min) Discussie: Communicatie (10 min) Presentatie FTTO- communicatieschema (10 min) Conclusie: Afspraken vaststellen (5 min) Wanneer afspraken toetsen (5 min)

Afspraken + toetsing Keuze Antidepressiva: 1……………………… 2……………………… IA NSAID – SSRI: bij 1 extra risicofactor: geef maagprotectie voorkeursmaagprotectie: ………………………………….. maagprotectie-graad verhogen van 50% naar………. toetsing op FTO…………….. IA SSRI – metoprolol: bij EU metoprolol: verlaag sterkte met 1/2