TTP: diagnostiek, behandeling, al of niet transfusie Roger E.G. Schutgens Afd. Hematologie/ Van Creveldkliniek UMC Utrecht

Casus: 59-jarige Antilliaanse man Voorgeschiedenis: blanco, sinds 15 jaar in NL Hetero-anamnese via echtgenote: enkele dagen braken (bijmenging bloed) geen melaena hoofdpijn verward Med: geen Intox: af en toe roken en alcohol, geen drugs

Vervolg casus Lichamelijk onderzoek: T 37.9, RR 110/65, pols 76, sat 98%, 80 kg negroïde man, niet helemaal adequaat spoor helder bloed in mond cor: systolische souffle gr 2/6 RT: geen afwijkingen

Laboratorium onderzoek Bloedbeeld: Hb 5.8, MCV 84, Leuco 10.3, Thrombo 16 Retículocyten 130 Chemie: CRP 56, LD 1516, Bili 34 , Creat 136, Hapto <0.1 Stolling: APTT 37, PT 15.5 Fragmentocyten: 2+ Coombs: negatief Fibrinogeen: 6.1 D-dimeer: 12.9

Trombotische Trombocytopenische Purpura (TTP) Diagnostische criteria hemolytische anemie met trombopenie neurologische, renale afwijkingen en koorts incidentie 4-11 per 1 miljoen/jaar congenitaal en verworven (idiopathisch of secundair)

Functie von Willebrand factor Bindt bloedplaatjes via GPIb en GPIIb/IIIa Shear stress bevordert interactie met bloedplaatjes Figure 1. Adhesion of CHO cells on stimulated endothelial cells. CHO cells expressing either the GP Ib-IX-V complex (CHO αβ IX cells) or a partial complex lacking GP Ib Dong et al. Blood 2002;100:4033

Functie von Willebrand factor The formation of strings with adherent platelets was blocked by monoclonal antibodies against either VWF (6G1; A) or GP Ib (AK2; B) but not by a control mouse IgG (C) Dong et al. Blood 2002;100:4033

Plasma from patients with TTP did not cleave the ULVWF strings with adherent platelets Dong et al. Blood 2002;100:4033

ADAMTS 13 a disintegrin and a metalloprotease with thrombospondin-1like domains Von Willebrand factor protease Knipt ultragrote vWF

ADAMTS 13

Pathofysiologie TTP Bij idiopathische TTP: ADAMTS-13 activiteit <10% tgv auto-antilichamen

TTP: Ultralarge vWF door gebrek aan ADAMTS13

Vervolg casus vWF protease <1% Auto-antistoffen; positief Conclusie: acute verworven TTP

Behandeling Onbehandeld: mortaliteit 90% Sinds plasma exchange: mortaliteit 10-30% Rationale plasma exchange Dilutie antistoffen Repletie vWF-protease

Plasma exchange versus infusion Rock G, N Eng J Med 1991;325(6):393-7 N=102 Plasma infusion Plasma exchange P-waarde N=51 Na 1e cyclus Respons 13 24 0.025 Mortaliteit 8 2 0.035 Na 6 maanden 25 40 0.002 19 11 0.036 Cave: volume plasma in plasma exchange 3x > infusion

Behandeling acute TTP Plasmaferese: 50 ml/kg/dag Prednisolon: 1,5 mg/kg/dag doel: suppresie vorming auto-antistoffen Geen trombocyten-transfusie

Vervolg casus Dag 9 geen reactie op plasmaferese en prednison 1e insult (geen aanwijzing bloeding op CT) Start difantoïne plasmaferese 4 » 6 liter/dag start rituximab

Vervolg casus Dag 13 Neurologische verslechtering start ciclosporine 2dd100mg oraal start haldol Dag 23 Refractaire TTP plasmaferese, prednison, ciclosporine en rituximab Transfusie-behoefte erytrocyten

Vervolg casus R R R R 100% 450 150 C = ciclosporine C ??

Vervolg casus Dag 26 ongecompliceerde splenectomie (bij thrombo’s 9 !!)

Samenvatting Diagnose TTP microangiopathische hemolyse en trombopenie verlaagde vWF protease Behandeling plasma exchange prednison