Patiëntendemonstratie 12 april 2006 Mariëlle Vlooswijk

Dhr. A. 51 jaar A: Sinds 4 mnd uitstulping rechts bovenop schedel Bij rechtop komen juist ingevallen plek Gat lijkt steeds groter te worden Geen andere verschijnselen Geen trauma capitis VG: ’82 ribfractuur tgv auto-ongeval (geen schedeltrauma) NO: Rechts parietaal onregelmatig schedeldakdefect, diameter ca. 4 cm, pulsatiele, niet-drukpijnlijke, elastische zwelling. Verder geen afwijkingen

Vervolg dhr. A. X-schedel (door HA aangevraagd): Lytische botafwijking rechts parietaal van ca. 4 cm met omgevende zone van 10 cm met lage botdensiteit DD schedeldakdefect zonder neurologische symptomen: Primaire ossale maligniteit (M. Paget, M. Kahler) Ossale metastase bij onbekende primaire tumor (bv prostaat) Meningeoom

Aanvullende beeldvorming dhr. A.: CT

Vervolg dhr. A. Radiologische diagnose: meningeoom MRI-hersenen: botdestructie passend bij meningeoom in contact met sinus sagittalis superior Beleid: neurochirurgische behandeling Macroscopisch geheel verwijderde tumor met uitnemen v/e botluik en vervanging met plastiek PA: plasmacytoom Stagering via hematologie: X-skelet geen afwijkingen Diagnose: solitair plasmacytoom schedeldak

Vervolg dhr. A. Beloop: Drie mnd na OK: opname ivm liquorcollectie thv operatiewond behandeling middels drainage en bloodpatch ivm onvoldoende effect lumboperitoneale drain Vijf mnd na OK: opname ivm verdenking draindysfunctie (toegenomen zwelling rond botlap en voorhoofd) spontane remissie Plan: controle MRI juni 2006

Dhr. B. 66 jaar A: Acute nekpijn met uitstraling naar linkerarm Tintelingen in de vingers, links meer dan rechts Onmogelijkheid hoofd te bewegen VG: 1990 M. Kahler type IgD. Behandeld met melfalan / prednison, later meerdere VAD-kuren, ’03 dexamethason ’03 decompensatio cordis ’03 RT LWK, tevens hypercalciemie en nierfunctiest. ’05 start thalidomide Patient B van 66 jaar werd opgenomen op de afdeling interne geneeskunde ivm nekpijn uitstralend naar de linkerarm

Vervolg dhr. B. NO: drukpijn cervicaal en hoog-thoracaal normale kracht, sensibiliteit symmetrisch verlaagd reflexenpatroon Beeldvorming: X-CWK: geen fracturen MRI-CWK: diffuse aantasting alle corpora; geen compressie van wortels of myelum

Beloop: Daags na opname klachten passend bij ‘ulnaropathie’ te provoceren middels hoofdbewegingen Start neurontin en radiotherapie ter pijnbestrijding Start dexamethason Tien dagen na ontslag heropname ivm dyspnoe. Anamnestisch progressief krachtverlies v/d armen X-CWK: uitgebreide lytische haarden, normale hoogte C1 t/m C5 CT-CWK: hoogteverlies corpus C7 bij uitgebreide osteolytische metastasering, geen stenose spinale kanaal Conclusie: spierzwakte tgv recente (eenmalige) bestraling

Vervolg dhr. B. December ’05 poli neurologie A: Enige verbetering kracht in armen Nog minder kracht buigers linkerhand, mn dig. III Vervelend gevoel dig III t/m V links sinds 6 weken, sinds twee weken pijn vingertoppen dig IV en V Tintelingen ulnaire zijde linker hand en arm NO: Anamnestisch 1.60m (was voorheen 1.85) Atrofie m. interosseus bdz, beide duim- en pinkmuizen Distale paresen: m. opponens pollicis 2/2, mm. Lumbricales 3/3, flexor carpi ulnaris 3/3, abductor dig V 3/3 Hypesthesie dermatoom C8 links Areflexie, plantaire voetzoolreflexen

Vervolg dhr. B. Conclusie: C8-radiculopathie links meer dan rechts bij bekende M. Kahler en metastasen CWK

MRI dhr. B.

Vervolg dhr. B. Beloop: Start radiotherapie Na enkele weken enige verbetering; kan vingers linkerhand weer bewegen, kan zelfstandig tanden poetsen en zich scheren NO: flexie vingers 4-/3, extensie 4+/4 Expectatief beleid

Multipel myeloom (MM = M. Kahler) Een v/d plasmaceldyscrasieën: ongecontroleerde proliferatie van cellen betrokken bij antilichaam productie Woekering van plasmacellen uitgaande v/h beenmerg Gemiddelde leeftijd 62 jaar Kliniek Botpijnen Klachten van anemie en verhoogde infectieneiging Hyperviscositeitssyndroom Hypercalciemie Een van de belangrijkste plasmaceldyscrasieen. Hierbij is er een ongecontroleerde proliferatie van cellen die normaliter betrokken zijn bij de productie van antilichamen (immunoglobulinen). Een van de immunoglobulinen wordt dan als het ware gekloond en teveel geproduceerd. Vaak wordt het hele immuunglobuline geproduceerd, soms alleen de lichte ketens (light chain disease) of onvolledige zware ketens (heavy chain disease). MM is een woekering van plasmacellen die uitgaat v/h beenmerg. Gemiddelde leeftijd is 62 jaar, minder dan 2% bij patienten jonger dan 40 jaar. Kliniek: -botpijnen -klachten passend bij anemie / verhoogde infectieneiging -hyperviscositeitssyndorom bij een hoog paraproteine gehalte in het serum met neuropsychiatrische verschijnselen diffuse slijmvliesbloedingen visusstoornissen decompensatio cordis -hypercalciemie (N, V, verwardheid, coma) Bron: Interne geneeskunde. J. v/d Meer & C. Stehouwer, 2001

Multipel myeloom Diagnose (drie major criteria) Plasmacytoom in weefselbiopt Beenmergpunctie: >30% plasmacellen Paraproteinemie Diagnose (major criteria): -plasmacytoom in weefselbiopt -beenmergpunctie: >30% plasmacellen -paraproteinemie MGUS is monoclonal gammopathy of undetermined significance, dwz lage concentratie paraproteine zonder andere criteria. 30% ontwikkelt binnen 15 jaar alsnog kahler, maar MGUS wordt ook gezien in kader van benigne en maligne solide tumoren (prostaat, rectum, schildklier etc), cardio- en cerebrovasculaire aandoeningen, chronische onstekingen en auto-immuunziekten.

Normaal Hb, Ca, geen osteolytische laesies, laag paraproteine Stadium Kenmerken Behandeling Prognose I Normaal Hb, Ca, geen osteolytische laesies, laag paraproteine Expectatief II Tussenvorm Jonge mensen: zware chemo, evt RT, beenmergTx 4 jaar III Laag Hb, hoog Ca, osteolytische laesies, hoog paraproteine Ouderen: lichte chemo (melfalan en prednison) 2,5 jaar Bij NF-stoornis een jaar Prognose: Stadium I (normaal Hb, normaal Ca, geen osteolytische laesies, laag paraproteinegehalte, weinig lichte keten excretie (urine)) Stadium II tussenvorm  mediane overleving 4 jaar Stadium III (laag Hb, hoog Ca, osteolytische laesies, hoog paraproteinegehalte, veel lichte keten excretie)  mediane overleving 2,5 jaar, bij gestoorde nierfunctie 1 jr Belangrijkste doodsoorzaak: infecties Behandeling Stadium I: expectatief Jonge mensen stadium II of III: hoge doses chemo (melfalan met prenison of VAD: vincristine, adriamycine en dexa), evt in combi met totale lichaamsbestraling, gevolgd door autologe danwel allogene beenmergransplantatie Oudere mensen stadium II of III: lichte chemo met melfalan en prednison ter voorkoming van progressie van laesies, doet paraproteine gehalte dalen Bij refractaire MM of snelle progressie: verschillende combinatie chemo schema’s Hyperviscositeitssyndroom: plasmaferese Hypercalciemie: hydratie, diuretica, corticosteroiden, pamidroninezuur (bifosfonaat) Ernstige osteolyse met veel pijn / dreigende fracturen / dreigende myelumcompressie  lokale RT

Solitair plasmacytoom Zeldzaam: 3-5% alle plasmaceltumoren Twee lokalisaties: Ossaal Extramedullair In schedeldak is zeldzaam (tot ’97 wereldwijd 35 casus *) Behandeling: lokale radiotherapie Prognose: merendeel ontwikkelt toch gegeneraliseerde ziekte * Khouja et.al. Neurochirurgie 2000 Solitair plasmacytoom (v/h bot danwel extramedullair). Behandeling: lokale RT. Merendeel v/d pt met solitair plasmacytoom ontwikkelt over de jaren toch een gegeneraliseerde ziekte.

Neurologische complicaties MM Dispenzieri & Kyle, Best Pract & Res Clin Haematology 2005

Neurologische complicaties MM Radiculopathie Directe compressie zenuwwortel door vertebraal plasmacytoom Foramenvernauwing secundair aan inzakking v/d wervel Leptomeningeale metastasering (zeldzaam) Behandeling middels corticosteroiden en systemische chemo; bij stenose tgv directe compressie evt radiotherapie Over het algemeen komen neurologische complicaties bij MM in 10-40% v/d patienten voor

Myelumcompressie Directe compressie tgv ingroei van plasmacytoom naar extradurale ruimte, meestal thv ThWK Klinisch: rugpijn, paraplegie, conus-/ cauda verschijnselen Behandeling: hoge dosis corticosteroiden, RT bij directe compressie; laminectomie minder zinvol (decompressie posterieur ipv anterieur)

Intracerebrale complicaties Hersenzenuwuitval Tgv leptomeningeale betrokkenheid (zeldzaam), mn bij ernstiger vormen van MM Uitval n. VI en VIII tgv lokale distorsie of compressie tgv laesie in os petrosum en sella ‘Numb chin’ syndrome: hypesthesie in gebied n. mentalis of n. alveolaris inferior tgv lytische haard in mandibula (ca. 10%) Intracranieel plasmacytoom Encefalopathie Schiphof et.al. Clin Neurol Neurosurg 1989

Ad 3c. Encefalopathie Vaak geassocieerd met metabole stoornissen: Hypercalciemie: misselijkheid, braken, verwardheid, coma Hyperviscositeitssyndroom Neuropsychiatrische verschijnselen: hoofdpijn, duizeligheid, vertigo, nystagmus, verminderd gehoor, ataxie, paresthesieen, diplopie, somnolentie, coma, hersenbloeding Visusstoornissen Decompensatio cordis Diffuse slijmvliesbloedingen Behandeling: plasmaferese Encephalopathie inclusief insulten

Perifere neuropathie Tgv chemotherapie (mn thalidomide en bortuzomab, ook vincristine en cisplatine) Direct tgv MM is zeldzaam (wisselende incidenties 1-5%). Echter vaak gerelateerd aan co-existente amyloidosis Steck, J Neurol 1998

Vragen?

Bron: www.multiplemyeloma.org Figuur links: Zoals de meeste bloedcellen, ontstaan plasmacellen uit stamcellen in het beenmerg. Stamcellen kunnne in B-lymfocyten ontwikkelen die naar de lymfeknopen migreren, daar rijpen en vandaar door het lichaam gaan bewegen. Wanneer antigenen het lichaam binnenkomen, veranderen B-cellen in plasmacellen die antilichamen produceren tegen deze antigenen. Figuur rechts: In MM is de B-lymfocyt beschadigd en produceert deze teveel plasmacellen (myeloomcellen). Deze maligne cellen werken niet goed en produceren grote hoeveelheden niet-functionele immunoglobulinen van een type, terwijl er minder normale immuunglobulinen worden geproduceerd. Bron: www.multiplemyeloma.org