Maagperforatie Behandelingsopties Nancy Plat, co-assistent chirurgie

Inhoud Achtergrond informatie maagperforatie PICO (conservatief versus operatie) Zoekstrategie Artikel Laparoscopisch versus open Mijn eigen conclusie Vragen

Incidentie en etiologie Non-traumatic Gastric ulcer Obstruction Ischemia Malignancy Traumatic Iatrogenic Foreign body Violence Maagzweren blijven de meest voorkomende oorzaak van maagperforaties, namelijk 2-10% van alle maagperforaties bij patienten die al bekend zijn met maagzweren of een maagzweer in de VG hebben. Van een infectie met helicobacter pylori is bewezen dat je meer kans hebt op ontwikkeling van een ulcus. Helicobacter reageert goed op antibiotische therapie. Ondanks het succes van de behandeling van peptische ulcera met antibiotica en zuurremming, is toch het aantal compllicaties van een ulcus waar chirurgisch ingrijpen voor nodig is, toegenomen. Dit komt door het grotere gebruik van aspirine en NSAIDS. Obstructie door bv een maligniteit of door het verder genoemde inslikken van een vreemd lichaam, kan veroorzaken dat de maag op een gegeven moment scheurt. Ischemische stukjes maag zijn veel bevattelijker voor scheuren, maar dit komt gelukkig niet zo vaak voor. Maligniteiten kunnen perforaties geven door obstructie, verhoogde intraluminale druk of na succesvolle behandeling en reactie op chemo of het krimpen van een eerdere transmurale tumor. Een maagperforatie veroorzaakt door een traumatische gebeurtenis, zoals hierboven vermeld, komt wat minder vaak voor, namelijk 5,3% van alle holle organen verwondingen, maar is wel geassocieerd met een complicatie percentage van 27 a 28%. Iatrogeen is de rijzende ster door de steeds meer gebruikte gastroduodenoscopie voor diagnose en therapie. Maar het wordt ook beschreven als complicatie bij abdominale procedures zoals bv ERCP of biliaire stent plaatsing. Foreign body ingeslikt F.Y. Lui et al. (review) J. Y. Lau, Joseph Sung et. Al (review)

Diagnose Voorgeschiedenis en medicatiegebruik Klinisch beeld Lab X-thorax en/of CT-scan

J. Y. Lau, Joseph Sung et. Al (review) Mortaliteit J. Y. Lau, Joseph Sung et. Al (review)

PICO P: Patiënten met een maagperforatie I: Conservatief C: Operatie O: Kans op complicaties Patienten met een maagperforatie, maakt niet uit waardoor veroorzaakt.

Zoekstrategie Peptic ulcer perforation (Mesh) AND (treatment OR therapy) Filters: Human, laatste 5 jaar, reviews, full text available, engels. 20 resultaten 3 goede onderwerp  2 goede subonderwerp 1

Bertleff, Johan F. Lange: Perforated Peptic Ulcer Disease: a Review of History and Treatment. Digestive chirurgie, 2010; 27: 161-169

Bertleff et al. Review (uiteenzetting, geen meta-analyse) Alle relevante artikelen uit Medline, Ovid en pubmed, in totaal 100 artikelen over maagperforaties Van 1929 tot 2009 Eerst een stuk geschiedenis, daarna hedendaags gebruikte behandelingen

Conservatieve behandeling Naso-gastric aspiration Infuus Antibiotica en PPI Trombo-embolische profylaxe Pijnstilling

Operatieve behandeling Laparoscopisch of open Omental patch is gouden standaard Spoelen buikholte niet evidence based Standaard drain achterlaten niet aangetoond effectief.

Voor- en nadelen Conservatief Chirurgisch ingrijpen Voordelen: Voorkomen van operatie met eventuele complicaties Nadelen: Geen duidelijke oorzaak Hogere mortaliteit bij falen Complicaties: Intra-abdominale abcessen, recidief lekkage, septische shock, MOF, vertraging Voordelen: Oorzaak Directe opheffing perforatie en lekkage + controle Nadelen: Littekens, kans op chirurgisch complicaties Complicaties: Wondinfectie, bloeding, perforaties andere organen, anesthesie complicaties, ileus, pulmonaal

Conclusie artikel Bij conservatieve therapie is de kans op serieuze complicaties groter, als je niet op tijd overstapt! Aanbevelingen (wanneer niet conservatief): als symptomen niet opknappen <12 uur. Patienten > 70 jaar en/of ernstige comorbiditeit Slechte ingangswaarden (zoals shock) Dan dezelfde mortaliteit en morbiditeit.

Discussie artikel Geen duidelijke omschrijving over kwaliteit van geincludeerde artikelen. Geen meta-analyse gemaakt en geen tabellen met duidelijke cijfers. Meeste artikelen binnen 10 jaar oud, oudere artikelen alleen gebruikt voor geschiedenis. Wel duidelijke aanbevelingen!

Laparoscopisch versus open Gekeken naar: Primair uitkomsten: septische en andere abdominale en extra-abdominale complicaties Secundaire uitkomsten: mortaliteit, aantal interventies, analgetica doses, tijd van nasogastrische aspiratie, tijd tot normaal dieet, totale hospitalisatie duur, operatie tijd

Mijn conclusie Bij milde symptomen en/of kleine perforaties, <70 jaar, geen ernstige comorbiditeit kan conservatieve therapie overwogen worden Als symptomen niet beter gaan <12 uur na start conservatieve therapie  Chirurgie. Trend naar voorkeur voor laparoscopie boven open chirurgie.

Vragen???

Referenties F.Y. Lui, K. A. Davis: Gastroduodenal perforation: Maximal or minimal intervention? Scandinavian Journal of Surgery 99: 73–77, 2010. J. Y. Lau, Joseph Sung et. al.: Systematic Review of the Epidemiology of Complicated Peptic Ulcer Disease: Incidence, Recurrence, Risk Factors and Mortality. Digestion, 2011;84:102–113 Alvaro Sanabria, Maria Isabel Villegas, Carlos Hernando Morales Uribe: Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer disease (Review). The Cochrane Library, 2010, Issue 4. Up to date – Overview of the complications of peptic ulcer disease Bertleff, Johan F. Lange: Perforated Peptic Ulcer Disease: a Review of History and Treatment. Digestive chirurgie, 2010; 27: 161-169

Boey score