Psychopathie in onthechte mensen Beelden. Bij het ouder worden worden stukken kennis en weten langzamerhand vervangen door gecondenseerde beelden. Ik zal u daarmee lastig vallen. Anne van den Berg, klinisch psycholoog/psychotherapeut Congres ‘de getergde man’ 21 februari 2014, Heerlen

Overzicht Contact. Beelden Gehechtheid Psychopathie. Algemeen Psychopathie. Onthecht Psychopathie. Geweten Psychopathie. Morele stadia Psychopathie. Empathie Psychopathie. Gehechtheid Psychopathie. Trauma Gehechtheid ontmoedigende behandeling Gehechtheid bevorderende behandeling Separatie

Getergd in beeld 1 Als psychotherapeut denk ik sterk in beelden. Ik kan pas goed een behandelingscontact aangaan als ik een kloppend beeld van iemand heb en de ander zich daarin herkent. Hoe ziet getergd eruit? Strijdbaar, gewond, lippen op elkaar, kom maar op! Vrouw, haar lippen vuurspuwend, middelvinger omhoog, fuck you!!. Als deze samen kinderen krijgen komen er getergde kindertjes. Een beeld zegt meer dan 1000 woorden. Dat geldt evenzeer voor muziek.

Bovengronds ondergronds beeld 2 Beeld van Heerlen, nooit geweest. Winkelcentrum ‘t Loon 2011. Bovenwereld en de onderwereld, gangenstelsel van mijnen. Bewuste en onbewuste. Als de bovenbouw te zwaar is voor de onderbouw krijg je een breakdown. Bij patinetne latijd letten op de onderbouw.

Maker van beelden boven en ondergronds. beeld 3 Philippe Claudel Philippe Claudel. Grijze zielen. Il y a longtemps que je t’aime. Ik houd al heel lang van je. Hoogleraar letteren universiteit van Nancy. Moord, goed en kwaad, zwart en wit. Lotharingen, mijnenstreek, oorlogen, 11 jaar leraar in gevangenis les gegeven

Een gebouw vol getergde mensen Beeld 4 Gevangenis Bologna

Beeldenstorm Protocollen Risicotaxaties Psychopathiescores Signaleringsplan ‘What works’ principes Terugvalpreventie Classificatie DSM Casusconceptualisatie (?) Als protestants kind van boven de rivieren moedigde ik de beeldenstorm van 400 jaar terug aan. Verkeerde beelden waaraan de katholieken gehecht waren. Op dit rijtje wil ik ook wel een beeldenstorm loslaten Gemeenschappelijk in dit rijtje is het geen hulpverleningsrelatie in de vorm van een dialoog aangaan maar op gedrag bevragen, ordenen en scoren. Zo ontstaat er geen gehechtheid in de hulpverleningsrelatie. Maar is het juist geen probleem in psychopathie dat het zich hechten zodat de ander zich in hem kan verplaatsen en andersom vermeden wordt. Daar heeft hij goede redenen voor

Gehechtheid 1 Instinct Zich hechten Interactioneel Ontwikkelingsgericht

Gehechtheid 2 Veilig-onveilig Primair, secondair, tertiair Overgangsobject Gehechtheidstijl. Deactiverend-hyperactiverend Gehechtheidrepresentatie Intern werkmodel

CAPP Cooke en Hart

Vier subtypes naar Meloy Narcistische type. Affectief onthechte roofdier type. Misleidende, bedriegende, instrumentele type. Impulsieve, onverantwoorde type. Gemengde types a. door grandiositeit. Zij gaan steeds op zoek naar het verhogen van het eigen unieke op een egocentrische wijze. Deze zelfvergroting, ter bescherming van de innerlijke kwetsbaarheid, gaat ten koste van de ander omdat er met de ander alleen gebruikmakende interacties plaatsvinden; het ‘narcistische type’; b. door onthechtheid. Deze mensen willen chronisch emotioneel niet verbonden zijn met anderen. Zij controleren anderen in plaats van relatie en nabijheid aan te gaan. Zij kennen een gebrekkige affectieve beleving omdat hun gevoelens van jongs af aan niet of niet adequaat door de verzorgers gespiegeld zijn. Het controleren van de ander kan op een perverse wijze gebeuren; het ‘roofdier type’; c. door misleiding en bedrog. Zij voelen succes bij het slagen van het bedrog. Daaruit putten zij verhoogde grandiositeit en macht. Het liegen staat niet in dienst van de angstreductie (leugentje om bestwil) maar vanwege het plezier van de macht om de ander succesvol te misleiden. Zij kennen over dit liegen en bedriegen geen schuldgevoel; het ‘instrumentele type’. d. door een impulsieve en onverantwoordelijke gedragsstijl. Er is sprake van veel chaos en gedesorganiseerdheid, die impulsiviteit veroorzaken. Grenzen worden buiten zichzelf gezocht omdat die binnen het zelf niet of onvoldoende ervaren worden. Meloy spreekt over identificaties met de harde en zachte objecten in het zelf; ‘het impulsieve type’. Deze wijze van indelen en beschrijven, verder uitgewerkt in het boek ‘gehechtheid en antisociale relatieontwikkeling’, geeft de behandelaar veel meer aanknopingspunten om de patiënt goed te taxeren en de behandelinterventies op deze af te stemmen. Gehechtheid en trauma spelen in Meloy’s manier van denken een belangrijke rol. Meloy & Shiva 2007. Van den Berg 2011.

Onthecht Extreem vermijdend (van den Berg). Bescherming tegen kwetsbaarheid. Persoonlijkheidsstoornis. (Jochemsen) Kleine zwakke amygdala (Blair) Hoge CU gecombineerd met CD al vanaf de kleutertijd (Frick) Zelfbeeld gevuld met vijandbeelden (Meloy)

Geweten Al van heel jongs af aan kunnen baby’s, vanaf 3 maanden, onderscheid maken tussen sociale en niet sociale interacties (Hamlin 2010). a. morele cognities, hetgeen aangeeft hoe personen denken over normen, regels en ethisch gedrag; + b. morele emoties, hetgeen samenhangt met hoe personen zich over morele kwesties voelen - c. moreel gedrag, hetgeen naar morele keuzes verwijst om zich in bepaalde situaties op een bepaalde manier te gedragen -- Koshanska 2005, Brugman 2010 en Cima 2014.

Morele stadia Onvolwassen stadia, waarin moreel redeneren oppervlakkig en egocentrisch is, en gedacht wordt in termen van straf en beloning. Stadium 1: ‘Als je niet gepakt wordt, waarom zou je het dan niet doen’++ Stadium 2: ‘Als jij iets voor mij doet, doe ik ook iets voor jou’ + Volwassen stadia waarin oppervlakkige overwegingen vervangen worden door gedachtes gevormd op basis van interpersoonlijke relaties Stadium 3: ‘Het zou iemand anders schade kunnen toebrengen’- Stadium 4: ‘Als iedereen zo zou denken, zou de wereld een janboel worden’-- Variabele stadia Gibbs 2003

Empathie Cognitieve empathie. Gedachtes lezen. + Emotionele empathie. Reflectie mental states. Angst en pijn en geluk niet herkennen. Wel woede en afkeer. +- Wederkerige empathie. Mentaliseren. Interactioneel. Ontmoeting, maar ook kunnen afgrenzen. -

Trauma en psychopathie/ASP ASP adolescenten. Trauma door emotionele verwaarlozing en seksueel misbruik in de Hartelborght in Spijkenisse (Burnet, 2006) Delictplegers met zowel hoge als lage mate van psychopathische trekken rapporteren in relatie tot een gezonde controle groep meer traumatische ervaringen tijdens de jeugd (Cima e.a. 2008) Fysiek en seksueel misbruik correleerden positief met de 4 facetten van Hare voor Mexicaanse delictplegers in Californie (Reavis e.a., 2013) en mannelijke delinquente adolescenten in Keulen (Krischer & Sevecke, 2008) Sterke negatieve correlatie tussen hoge scorers op de interpersoonlijke en gevoelsmatige facetten van de PCL-R en het ervaren van posttraumatische stress bij mannelijke gedetineerden met een hoge PCL-R score geeft (Willemsen, De Ganck & Verhaeghe, 2012). De onderzoekers concluderen dat de persoonlijkheidsstoornis psychopathie beschermt tegen het voelen van posttraumatische stress

Gehechtheid en psychopathie Oorzaken van ASP volgens onderzoek Dozier, Stovall-McClough en Albus (2008) Langdurige verlating door een of beide ouders Antisociaal gedrag van vader Kil verwaarlozend gedrag van moeder Minachting van gehechtheidsgedrag Onverwerkte psychotrauma’s Van den Berg, metastudie 2011 over 12 studies: meest voorkomende gehechtheidstijlen zijn vermijdend (DS) en ‘Cannot Classify/Unresolved’ (CC/U). Hoe hoger de mate van psychopathie, hoe minder DS maar meer CC/U. Unresolved door trauma’s vanuit de (vroege) jeugd en Cannot Classify vanwege het onthecht zijn.

Behandeling Patiënten met psychopathie en ASP veelal: Onveilig, vermijdend en gedesorganiseerd gehecht Veel psychotrauma’s opgedaan in kinder- en jeugdtijd Impliciet geheugen vol met niet bewuste agressieve angstige beelden Gebrek aan morele ontwikkeling, niet geleerd te differentiëren en te overwegen Gebrek aan emotionele empathie en wederzijds relatie aangaan Hoe behandeling in te richten?

Gehechtheid ontmoedigende behandeling Start behandeling: Eerst patiënt verantwoordelijkheid voor delict laten erkennen terwijl hij verminderd toerekeningsvatbaar is. Vastpinnende diagnoses en testen afnemen en communiceren. Opstellen van casusconceptualisaties, delictscenario en terugvalpreventieplan. Behandeltraject: Regelmatig en standaard wisselen van persoonlijk begeleider. Wisselende afspraaktijden op steeds andere kamers. Patiënt gezichtsverlies laten leiden. Wantrouwende posities innemen zoals de te verwachten manipulatie. Programma, milieu en team: Weinig sociale interacties in behandelingsprogramma. Los, gesplitst, chaotisch behandelingsteam. Regieprobleem. Zowel interventies, programma als milieuDe volgende richtlijnen kunnen een gehechtheid belemmerende werking hebben: Conform Wong en Hare: Het is onrealistisch een echte gevoelsmatige band met psychopaten aan te gaan. Wel respectvol met hen omgaan, maar niet steeds maar pogingen doen om zo’n band te vestigen. Dergelijke pogingen ontkennen namelijk het exploiterende interpersoonlijke gedrag van deze patiënten. Behandelingsdoelen dienen gericht te zijn op de patiënt zijn criminogene behoeftes, die gekoppeld zijn aan agressief gedrag. Andere doelen zoals het verhogen van zelfwaardering en verbeteren van zelfreflectie zijn contraproductief. De interpersoonlijke en gevoelsmatige trekken van psychopathie blijven stabiel over iemands volwassen leven, maar de componenten in het sociaal deviante gedrag binnen deze stoornis nemen bij het ouder worden af. De laatste zijn veranderbaar. Overeenkomstig Kröger, Van Beek en anderen: Communiceer op denk en gedragsniveau, gebruik geen emotietaal. Geen empathie en relatievorming verwachten. En volgens Thornton en Blud: Psychopaten zien het in behandeling zijn als weer een mooie gelegenheid om op te lichten of te domineren. Houdt daar rekening mee. Wong & Hare 2005. Wong & Hare 2005, p. 20. Wong & Hare 2005, p. 23. Wong & Hare 2005, p. 9. Kröger, van Beek, e.a. 2011, p. 69.. Thornton & Blud 2007.

Gehechtheid bevorderende interventies Gehechtheid kan gaan groeien vooral door ervaringen van wederzijdsheid en in veel mindere mate door expliciete leerdoelen: Preverbaal, primaire relatie: Aansluiten bij zintuigelijke gevoeligheden. Groot belang van vaktherapieën. Impliciete interventies, vooral preverbaal. Alternatieve transitional objects aanbieden. Veilig klinisch milieu Structuur en grenzen in afspraken en milieu Overdrachtsrelatie: Narratief evenwichtig levensverhaal maken Speltherapie voor volwassenen. ‘Alsof situatie’. ‘Complementair’ reageren met als doel relatie in stand houden. Werkrelatie: Winstsituatie creëren. Voorzichtig complimenteren als dat oprecht is. Patiënt positie geven van meedenken. Geen voorschriften geven maar voorstellen doen. Mentaliseren en mediteren. Michael Rutter & the English & Romanian Adoptees Study Team 1998 Adrian Raine, amygdala beter verbonden met andere hersengebieden door meditatieBiologically, the right brain participates in the processing of social-emotional information, in the facilitation of attachment functions, in the regulation of bodily and affective states, in the control of the vital functions that allow us to survive and in the body’s ability to handle stress actively and passively. All these are projected in the developing limbic circuits and right hemisphere (Schore, 2002) The maturation of these capacities of the right brain depend on experiences, which are encoded in the attachment relationship between the infant and the primary attachment figure (Schore 1997). Maternal care in the first year of life helps to organize behavioral responses to later stresses. This ‘senior executive of the emotional brain’ acts as a regulatory system, and is expanded in the right hemisphere, which is dominant in human infancy and centrally involved in inhibitory control. “Attachment theory is essentially a regulatory theory, thus disturbances in early attachment lead to maladapted regulatory systems leading to dysfunctional mental state” (Schore, 2000). Zelf object differentiatie

Wederzijds contact anne@berg-op.nl www.berg-op.nl Boek 2011: Gehechtheid en antisociale relatievorming. Anne van den Berg De bijdrage van de gehechtheidtheorie aan de behandeling van de antisociale persoonlijkheidsstoornis en psychopathie. ISBN 978-90-818070-0-5