Medicamenteuze Therapie bij astma & COPD volwassenen Medicatie bij astma Medicatie bij COPD Vragen Conclusies, 1 of 2 meest relevante studies noemen. Engels er uit en wetenschappelijke eruit. Opmerkingen jean meenemen. Prijzen geneesmiddelen Barend van Duin en Ivo Smeele, kaderhuisartsen astma/COPD, CAHAG, 2011

NHG-standaard behandeling astma bij volwassenen Stap 4. Ernstig persisterend astma Indicatie medebehandeling longarts hoge dosis ICS + LWB2 of ipratropiumbromide of combinatie beide middelen onderhoudsbehandeling met orale corticosteroïden KWB2 gebruik ‘zo nodig’ Stap 3. Matig persisterend astma matige dosis ICS plus LWB2 KWB2 gebruik ‘zo nodig’ Stap 2. Mild persisterend astma (symptomen >2 p/w)  Lage of matige dosis ICS KWB2 gebruik ‘zo nodig’ Stap 1. Intermitterend astma (symptomen  2 maal per week)  ‘nieuwe’ patiënt: KWB2, gebruik ‘z.n.’ ; inspanningsastma: KWB2, 1-2 d 1 i. 15 minuten vóór inspanning ICS: inhalatiecorticosteroïd KWB2: kortwerkende beta-2 sympathicomimeticum LWB2: langwerkende beta-2 sympathicomimeticum NHG-standaard astmabehandeling volwassenen http://nhg.artsennet.nl

Handhaaf huidige regiem Overweeg afbouwen Doelen gehaald? Controleer: Uitlokkende factoren Therapietrouw Inhalatietechniek Zet volgende medicamenteuze stap KADERHUISARTS SCHAKEL TUSSEN WETENSCHAP EN PRAKTIJK

Stap 1 Intermitterend astma (symptomen  2 maal per week) nieuwe patiënt: Kortwerkend Beta-2-mimeticum, gebruik ‘z.n.’ inspanningsastma: KWB2, 1-2 d 1 i. 15 minuten vóór inspanning, langer durende inspanning evt. LangWerkend Betamimeticum. Geen andere klachten/beperkingen?

Stap 2 Inhalatiesteroiden Belang ICS: preventie remodelling (persisterende BHR) Figure 3. Representation of airways in the normal lung (left) and in asthma (right), demonstrating the thickening of the airway wall in asthma due to injury, chronic inflammation, and remodeling of epithelium and subepithelial tissue. The result is encroachment of the airway lumen and a marked increase in resistance to airflow.

Stap 2: Belang ICS FEV1 Bronchiale hyperreactiviteit Geen nachtelijke symptomen Piekstroom variabiliteit Geen rescuemedicatie FEV1 Bronchiale hyperreactiviteit Mate van verbetering In deze figuur staat schematisch weergegeven hoe lang het duurt voordat bepaalde parameters optimaal zijn bij de behandeling van astma. Zo is te zien dat nachtelijke klachten en longfunctie snel verbeteren maar dat het al langer duurt om bijv rescue medicatie gebruik te verminderen. Voor een optimaal effect op bronchiale hyperreactiviteit is een behandeling van een half jaar tot langer nodig. Wanneer je dus kiest voor slechts één enkele parameter in klinisch onderzoek om astmacontrole te definiëren dan kan het dus zijn dat er een overschatting van de mate van astmacontrole optreedt, zeker wanneer dat een parameter is die relatief snel verbetert. De volgende dia illustreert nogmaals het relatief trage effect op de parameter ABHR. Daarnaast laat de figuur zien hoe na het staken van de behandeling met ICS verslechtering van de astma optreedt! Dagen Weken Maanden Jaren Woolcock, Clin Exp Allergy Rev 2001;1(2):62-64 Adembenemend

Stap 2: Inhalatiesteroiden; therapietrouw

Stap 3 behandeling + dilemma hoge dosis inhalatiecorticosteroïden (2 d 800) OF toevoegen langwerkend beta-2-sympathicomimeticum aan matige dosis inhalatiecorticosteroïden Combinatie therapie van LW en ICS werkzamer (LF, symtomen, extra gebruik KLWV’s), dan verdubbelen ICS; . NHG: Voeg Langwerkend beta-2 sympaticomimeticum toe

Stap 3: Combinatie (van) preparaten Onderscheid combinatie van of combinatiepreparaat! Voordeel combi-preparaat: Eenvoud Met lw-verwijder ook steroid (effect op therapietrouw?) Nadeel: Fixed dose Prijs (i.v.m. loco steroid; + 250 E per jaar) Effecten met name onderzocht bij ernstige patiënten (longarts) 1: Barnes ERJ 2002:19:182-191 2: NHG-standaard astmabehandeling volwassenen, http://nhg.artsennet.nl

Stap 3: Combinatiepreparaat “ dosering naar behoefte” Wat betekent “dosering naar behoefte”? Bovenop de continuiteit van 1 puff per dag, kan patient er 1 à 2 doses dagelijks, naar behoefte, bijpuffen, zodra hij de klachten voelt komen Dosering naar behoefte wordt door de patiënt zelf geinterpreteert. Meestal betekent dit kortademigheid. Budesonide heeft wegens de hoge lipofiliteit een lange werking en kan daardoor zowel eenmaal daags als tweemaal daags worden gebruikt. Onderzoek van Peters et al in het N Engl J Med 2007 liet zien dat bij milde astma patiënten die dagelijks 2 dd fluticason 100µg gebruiken zonder problemen over kunnen gaan op 1 dd fluticason en salmeterol zonder verlies van de behandeldoelen Adembenemend

Stap 2 of 3: ICS 1 x daags (Ciclesonide) NHG-standaard: Onvoldoende studies nog Geen studies die betere klinische effectiviteit laten zien Gezien de ruime ervaring met de ander drie middelen gaat daar de voorkeur naar uit Iets minder oro-pharangeale bijwerkingen Indicatie: voorlopig alleen bij bijwerkingen andere middelen?

Stap 3-4: Leukotrieen antagonisten (montelukast) geen vervanging van ICS niet beter dan combinatie (van) ICS-LW mogelijk alternatief voor ophogen ICS (stap 3) onvoldoende onderzoek naar subgroep allergisch astma +allergische rhinitis voordeel: problemen therapietrouw (1dd) en/of inhalatietechniek en/of steroid angst nadeel: oraal Inhaled steroids at a dose of 400mcgr/day of beclomethasone or equivalent are more effective than LTRA’s…… Ducharme FM, Di Salvio. Cochrane review 2004 Issue 1. Geen vervanging van ICS In asthmatics adults inadequatly controlled on low doses ICS, the addition of LABA is superior to LTRA(exacerbations, LF, symtoms and rescue medications) Ducharme FM, Lasserson TJ, Cates CJ. Cochrane Review 2006, Issue nr. 4. Niet beter dan combinatie (van) Although additon of LTRA’s to ICS appears comparable to increasing the dose of ICS, the power of the review is insufficient to conform the qequivalence of both options.. Ducarme F, Schwartz Z, Kakuna R. Cochrane Reviwew 2004. Isue nr. 1  mogelijk alternatief voor ophogen ICS (stap 3) Onvoldoende onderzoek naar subgroep allergisch astma +allergische rhinitis (1 industrie studie, Price DB, et al. Clin. Exp Allergy 2005)

Nieuwe medicatie bij COPD? D & H Eigenlijk wilde ik het vandaag bij deze dia houden, bij COPD gaat het natuurlijk hier om. Het hoesten kunt u zien als een schreeuw van de long tegen de rook! En u weet dat eigenlijk heel erg goed. En na vandaag gaat u weer met goed voornemens (+ acreditatie punten) terug naar uw praktijk om die goede voornemens uit te voeren. Maar maandag merkt uw weer dat…..

Diagnostiek GOLD + kenmerken patienten FEV1 > 80 % GOLD 2 50-80 % GOLD 3 50-30 % GOLD 4 < 30 % Dyspneu (MRC > 3) 9.7 % 28.1 % 53.7 % 82.4 % Exacerbaties (> 2 p/j) 14 % > 60 % (?) FEV1 verlies/exac. 7 ml/exacerbatie 32-40 ml/jaar FVC respons, % pred 4,7 6,5 7,8 8,6 QoL CCQ (0-6) 1.0 1.3 1.9 2.5 BMI (< 21) 6.5 % 10.5 % 16.7 % 47.1 % ROKERS- LONG 80 % LONG- FALEN 20 % Normaal (ex) rokers 0.8a c 1.0a,d 1.3b,d 1.9b,c 2.5c (0.1–3.3) (0.2–2.5) (0.5–4.3) (0.9–4.7) (1.7–4.3) Steuten, PCRJ, 2006; Kanner, Am J Respir Crit Care Med 2001; Donaldson Thorax 2002;57:847–852: Molen T, e.a. Health and Quality of Life Outcomes 2003,; Schermer, Respiratory Medicine 2006; Chavannes 2006

Behandeling bij COPD, kosten Medicatie Kortwerkend bronchusverwijder 3 x daags/jr. = 141 E Langwerkend bronchusverwijder of combi preparaat 1-2 x daags/jr. (gem. prijs) = 480 E Verschil 339 E Niet medicamenteuze behandeling COPD mild & matig niet medicamenteus = 329 E Nml. de kosten van behandeling, waar gaan de euros’ voor patiënten met COPD naar toe. Wat kost niet medicamenteuze begeleiding behandeling per copd patient? En wat kost medicatie? Maar wees gerust, niet alles gaat in het mediijn zitten, ook uw stoel vandaag is een stuk goedkoper dankzij uw prescripte, en u was mogelijk niet zo massaal gekomen als het wat duurder was. Wat dat betreft hebben wij allemaal boter op ons hoofd. D & H, het is uw keuze, en als arts oet u zich naturlijk niet laten leiden door kostenoverwegingen. Maar als u dan een keuze maakt voor medicamenteuze behandelingen, waar niks mis mee is , is het belangrijk om te weten op welke gronden u kiest. Concept DBC COPD 2007 Farmacotherapeutisch Kompas 2007

Luchtwegverwijders (2) NHG-standaard COPD/CBO richtlijn ‘Nieuwe’ COPD met (nog) weinig beperkingen: begin met kortwerkende luchtwegverwijder(s) + ga door bij weinig frequente klachten Empirisch nagaan welke luchtwegverwijder of combinatie meest werkzaam is. Op basis van een Cochrane-review kan geconcludeerd worden dat kortwerkende bèta-2-agonisten een beter effect hebben dan placebo op de klachten (dyspnoe, moeheid) en de longfunctie [Sestini 2002]. Ook kortwerkende anticholinergica zijn werkzamer dan placebo wat betreft de longfunctie [Liesker 2002]. De resultaten van onderzoeken met kortwerkende anticholinergica met als uitkomstmaat dyspnoe zijn enigszins tegenstrijdig [Mahler 1999, Dahl 2001, Rennard 2001]. De combinatie van kortwerkende bèta-2-agonisten en anticholinergica heeft een beter effect dan monotherapie met de afzonderlijke componenten op de longfunctie, maar niet op de klachten [Combivent 1994]. CBO-richtlijn: Inspanningstolerantie LA-anticholinergica Tiotropium geeft een significante verbetering (verlenging) van de inspanninstijd t.o.v. placebo. Bv. A randomised, double-blind, placebo-controlled, parallel-group study was conducted in 187 patients (gem. FEV1 44 +- 13% pred): The use of tiotropium was associated with sustained reductions of lung hyperinflation at rest and during exercise. ( + 21 %). O’ Donnel, Eur Respir J 2004; 23: 832–840.

Luchtwegverwijders (4) langwerkend NHG-standaard/Zorgstandaard COPD (2010) Niet behalen behandeldoelen bij COPD met lichte tot matige ziektelast  onderhoudsbehandeling Langwerkende LV

Steroiden en COPD NHG-standaard Overweeg behandeling met ICS bij frequente exacerbaties (> 2 per jaar) en matige tot ernstige ziektelast Proefbehandeling ICS Afname aantal exacerbaties (orale steroidkuren/ab)  behandeling voortzetten Exacerbaties niet minder  staken ICS

Stoppen met steroiden (2) NHG-standaard en Zorgstandaard COPD 2010 Overweeg ICS staken (lichte ziektelast COPD) Wanneer niet: Mengbeeld astma-COPD / V.G:. astma en/of atopie/niet roken/freq. exac. Beleid: Voorlichting, afspraken wat bij exacerbatie Bij combi alleen de steroid stoppen Evalueer: optreden van exacerbaties of geleidelijkere toename van de luchtwegklachten

Conclusies Medicatie astma & COPD Stappenplan Therapietrouw COPD Stoppen met roken Met kort doet u niemand te kort Geen plaats steroiden tenzij……

www.cahag.nl