Presentatie Huisartsen

Cardiovasculair Risico Management Andrew Oostindjer Kaderhuisarts Hart en Vaatziekten

Alles mbt de nieuwe standaard CVRM Onder voorbehoud

Definitie HVZ De door atherotrombotische processen veroorzaakte hart- en vaatziekten met klinische manifestaties, myocardinfarct angina pectoris herseninfarct transient ischaemic attack (TIA) aneurysma aortae perifeer arterieel vaatlijden Volgens de NHG standaard en multidisciplinaire richtlijn CVRM 2006 Dus i.p. niet haemorrhagisch CVA

Doel van CVRM Het bevorderen van een optimaal beleid ten aanzien van de behandeling van patiënten met een verhoogd risico van HVZ. Hierdoor kan de kans op eerste of nieuwe manifestaties van HVZ en de kans op complicaties als gevolg van HVZ worden verminderd.

Omvang Van Het Probleem 1 1op de 7 chol ≥ 6,5 1 op de 5 RR ≥ 140/90 1 op de 3 rookt 1 op de 2 overgewicht (BMI > 25 kg/m2) 1 op de 10 BMI > 30 kg/m2

Omvang Van Het Probleem 2 Bij mannen overlijdt 29% aan HVZ Bij vrouwen overlijdt 31% aan HVZ In 2008 zijn 40.868 personen overleden aan de gevolgen van HVZ 19.068 mannen 21.800 vrouwen Bij vrouwen het absolute aantal gestegen in 2008 tov 2007 Hart- en vaatziekten vormen nog altijd de grootste doodsoorzaak in Nederland met 41.355 sterfgevallen in 2007, waarvan 19.662 mannen en 21.693 vrouwen. Dertig procent van de mannen en 32% van de vrouwen overlijdt aan hart- en vaatziekten. Er overleden meer mannen aan ischemische hartziekten dan vrouwen, terwijl vrouwen vaker overleden aan een beroerte en aan hartfalen. Het aantal sterfgevallen aan hart- en vaatziekten daalt nog steeds gestaag, zowel bij mannen en vrouwen en in alle leeftijdsklassen. Het aantal ziekenhuisopnamen voor hart- en vaatziekten neemt toe voor zowel mannen als vrouwen.

Doodsoorzaak 2008 Doodsoorzaak in NL % in 2008 in 2007 Vrouwen Mannen vrouwen mannen Hart en vaatziekten 31 29 30 32 Maligniteit 27 34 27 33 luchtwegen 10 11 9 11 letsel/vergif 3 5 3 4 overig 29 21 29 21

Sterfte Aan HVZ 2008

Ziekenhuisopnamen 2008

Primaire Preventie Het voorkomen van ziekte bij patiënten met risicofactoren maar (nog) geen klinische manifestaties van de ziekte/aandoening. Gezonde patiënten Er wordt een risico schatting gemaakt. RR > 140 Totaal Cholesterol > 6,5 BMI/MO 25/102 Roken Etc

Secundaire Preventie Richt zich op die patiënten die reeds een cardiovasculair event hebben gehad. Er wordt gemaakt. Wel een profiel ingevuld De reeds aanwezige risicofactoren worden zo optimaal mogelijk behandeld. geen risico schatting Wel het risico profiel invullen om te kijken waar aspecten verbeterd moeten/kunnen worden

Groepen in de NHG Standaard Groep 1 patiënten met HVZ, DM of RA “Secundaire” preventie Groep 2 patiënten zonder HVZ, DM of RA Primaire preventie Hierin worden patiënten met DM over een kam gescheerd met patiënten met een event. Dit klopt niet, patiënten met DM of RA zonder voorgaand event hebben een lager risico op een event dan iemand die al een event gehad heeft. RA = infammatoire reumatische aandoening RA spondylitis ankylopoetica (M. Bechterew) arthritis psoriatica

Het Risico Profiel Bij wie bepalen? Wat bepalen? Wat is het risico?

Risico Profiel: Bij Wie? Primaire preventie patiënten TC > 6,5 mmol/l SBD >140 mmHg Rokende mannen > 55 jaar Rokende vrouwen > 50 jaar Patiënten die reeds worden behandeld met: Antihypertensiva Statines Secundaire preventie patiënten Diabeten Patiënten met een inflammatoire reumatische aandoening Nieuw in de standaard => Diabeten onder de 50 jaar….leeftijd + 15 als instap voor de SCORE tabel Patiënten met rheuma hebben een 1,5x zo grote kans op HVZ (ook nieuw in de standaard). Ook leeftijd + 15 NB ook een profiel invullen bij Secundaire preventie patienten

Risico Profiel: Wat Bepalen? Leeftijd Geslacht Roken ja/nee (systolische) RR Lipiden spectrum Glucose gehalte BMI/MO Familie anamnese Voeding Alcohol gebruik Lichamelijke activiteit Evt. ECG microalbuminurie Niet vergeten in de anamnese te vragen naar klachten die kunnen passen bij HVZ zoals AP of PAV Ecg (LVH) en microalbuminurie zijn uitingen van eindoorgaan schade ook asymptomatisch PAV en hypertensieve retinopathy zijn uitingen van orgaanschade

Risico schatting speciaal Bij diabeten Streefwaarde RR 130 Leeftijd + 15 jaar Tabel voor indicatie gebruik statine Bij inflammatoire reumatische aandoeningen Leeftijd + 15 jaar SCORE tabel gebruiken voor indicatie medicatie Ziekte activiteit adequaat behandelen Allemaal in de nieuwe standaard dus onder voorbehoud !!!! Uit onderzoek blijkt dat de RR niet onder de 130 moet komen maar wel onder de 140, dus tussen de 130 en 140 moet het streven zijn Het bewijs voor gebruik van statinen bij diabeten is minder hard. Dus wordt er straks 15 jaar bij de leeftijd opgeteld en wordt dan de SCORE tabel gebruikt. Als er dan een indicatie bestaat o te behandelen dan pas wordt er begonnen met een statine. Bij RA patiënten is het simpeler. Gewoon 15 jaar bij de leeftijd op tellen en dan verder als patiënten zonder RA. Uiteraard moet wel de ziekte activiteit goed onder controle gebracht worden.

Risicoschatting Nieuwe tabel Gecombineerd morbiditeit en mortaliteit Cijfers uit Ergo en Morgen cohorten

Niet-rookster Rookster Niet rokende man Rokende man sys 4 5 6 7 8 lft   Niet-rookster Rookster Niet rokende man Rokende man sys 4 5 6 7 8 lft 180 10 11 13 14 65 15 18 20 23 26 17 22 27 31 35 38 160 9 19 16 29 140 12 21 120 3 60 24 2 1 55 50 40 ratio   Niet-rookster Rookster Niet rokende man Rokende man sys 4 5 6 7 8 lft 180 14 17 20 24 30 65 27 32 37 45 54 25 36 44 55 64 78 95 160 10 12 21 19 22 39 18 26 40 33 47 57 71 140 15 16 23 28 29 34 42 52 120 9 11 13 38 60 50 48 58 72 89 35 31 59 43 3 2 1 0.5 0.6 0.7 0.9 1.2 1.1 1.4 1.8 2.3 2.6 3.3 4.2 5.5 7.0 5.0 6.2 7.9 0.3 0.4 0.8 1.0 1.3 1.6 1.9 3.0 3.9 3.5 4.4 5.6 7.2 9.3 0.2 1.7 2.1 2.7 3.6 2.5 3.1 4.0 5.1 6.7 1.5 2.0 2.2 2.8 3.7 4.8 ratio Huidige tabel – animatie naar huidige tabel in gecombineerde versie

  Niet-rookster Rookster Niet rokende man Rokende man sys 4 5 6 7 8 lft 180 35 38 41 43 44 70 47 50 53 55 56 58 61 63 65 68 72 74 77 79 160 28 31 33 36 46 48 45 51 62 67 69 140 22 24 26 29 39 37 40 42 49 52 57 59 120 18 19 21 23 25 27 30 32 34 14 17 20 54 64 78 95 10 12 71 15 16 9 11 13 60 89 3 2 1 0.5 0.6 0.7 0.9 1.2 1.1 1.4 1.8 2.3 2.6 3.3 4.2 5.5 7.0 5.0 6.2 7.9 0.3 0.4 0.8 1.0 1.3 1.6 1.9 3.0 3.9 3.5 4.4 5.6 7.2 9.3 0.2 1.7 2.1 2.7 3.6 2.5 3.1 4.0 5.1 6.7 1.5 2.0 2.2 2.8 3.7 4.8 ratio Dit is de ‘voorlopige’ nieuwe tabel

Aanvullende Risico Factoren Ethniciteit Stress Microalbuminurie Hypertensieve retinopathie Familiaire Hypercholesterolaemie Zijn allemaal aanvullende risicofactoren die niet meegerekend kunnen worden, c.q. niet in de tabel bekeken kunnen worden

Microalbuminurie Van micro-albuminurie wordt gesproken bij: Mannen - een verlies in de urine van 2,5 tot 25 mg albumine/mmol kreatinine Vrouwen - 3,5 tot 35 mg albumine/mmol kreatinine, of 30-300 mg albumine/24 uur in een 24-uurs urineverzameling, dan wel 20-200 mg/l in een willekeurige portie urine Mannen en vrouwen is in een willekeurige urineportie Urine sticks meten pas vanaf 300mg eGFR: door middel van gebruik van de MDRD formule (een formule ontwikkeld in de ‘Modification of Diet in Renal Disease’ trial) geschatte nierfunctie (‘estimated’ GFR).

Microalbuminurie Moet worden herhaald en als weer aanwezig na 3 maanden weer bepalen. Is een uiting van gegeneraliseerde endotheel dysfunctie/schade. Kan voorkomen bij verminderde nierfunctie maar ook bij een ‘normale’ nierfunctie Het is waarschijnlijk meer een uiting van een tubulair endotheel probleem (in het kader van gegeneraliseerde endotheel dysfunctie) dan een glomerulair probleem

Definities Nierfunctie Verminderde nierfunctie: een eGFR < 60 ml/min/1,73m2. Nierfalen: een eGFR < 15 ml/min/1,73m2. Chronische nierschade: persisterende (micro-)albuminurie ≥ 3 maanden, sedimentsafwijkingen en/of een verminderde nierfunctie.

Risicofactoren voor Microalbuminurie Niet Modificeerbaar Modificeerbaar Gedocumenteerd Waarschijnlijk Ethniciteit Diabetes Hyperlipidaemie Mannelijk geslacht Hypertensie Hoge zout en eiwit inname Leeftijd Overgewicht Orale anticonceptiva Laag geboorte gewicht Roken Hormonale therapie

Microalbuminurie en de 2e lijn Verwijzing nefroloog: − Vermoeden van een onderliggende nierziekte; − Macro-albuminurie; − eGFR < 30ml/min/1,73m2 leeftijd > 65 jaar eGFR < 45ml/min/1,73m2 leeftijd < 65 jaar Consultatie van een nefroloog: micro-albuminurie: een verdere stijging van de albuminurie ondanks adequate behandeling bloeddruk; sterke daling van de nierfunctie (> 3ml/min/1,73m2 per jaar); metabole ontregeling bij aanvullend laboratoriumonderzoek; − eGFR 45-60 ml/min/1,73m2 én leeftijd < 65 jaar; − eGFR 30-45 ml/min/1,73m2 én leeftijd > 65 jaar. patiënten met vermoeden van een onderliggende nierziekte. Dit is het geval bij: – een bekende auto-immuunziekte, recidiverende pyelonefritis, anti-refluxoperaties of nefrectomie; – een nierziekte in de familie; – persisterende en specifieke afwijkingen in het urinesediment (dysmorfe erytrocyten en/of celcilinders).

Microalbuminurie en de 2e lijn Normo/microalbuminurie Macro-albuminurie Patiënten > 65 jaar eGFR > 60 ml/min/1,73 m2 eGFR 45 tot 60 ml/min/1,73 m2 eGFR 30 tot 45 ml/min/1,73 m2 eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 Patiënten < 65 jaar Begeleiding in de eerste lijn Consultatie nefroloog Verwijzen naar de 2e lijn

Oorzaak microalbuminurie Een uiting van gegeneraliseerde endotheel dysfunctie/schade. Eindorgaanschade glomerulus (?) Discussie hierover is nog immer bezig, mogelijk een combinatie

Albuminurie en risico op HVZ Patiënten met microalbuminurie hebben een 2 maal hogere kans op een CV event dan patiënten met dezelfde nierfunctie zonder microalbuminurie (33% vs 14%)

Microalbumine is een onafhankelijke risicofactor Het voorspelt ook hoe groot het effect zal zijn van antihypertensive medicamenten Hoe hoger je start microalbuminurie hoe groter het effect van een medicament op de RR

Behandeling ACE remmers (ARB) zorgen voor reductie van microalbumine uitscheiding. ACE/ARB zijn beter in het voorkomen van CV events bij patiënten met microalbuminurie. Discussie prognose Alhoewel de hoeveelheid eiwit minder wordt is er discussie over een verbetering van de prognose. Prevend IT laat wel een vermindering zien in de hoeveelheid events bij verlaging van de microalbumine HOPE trial suggereert het ook, zijn echter post hoc analyses. Nog geen trial die deze specifieke vraag bekijkt. start of treatment with blood pressure-lowering drugs is associated with a decrease in CV risk, with absolute risk reduction being superior in subjects with higher baseline albuminuria and corresponding number needed to treat (NNT) to prevent one CV event of 153 vs. 17 for those subjects with UAE < 15 mg day-1 and UAE>= 15 mg day-1 respectively. For subjects with UAE < 30 mg day-1 and UAE >= 30 mg day-1 NNTs were 111 and 8, respectively.

Beperkingen MDRD Bestudeerd bij kinderen < 18 jaar Nee Bestudeerd bij personen > 70 jaar Laag lichaamsgewicht of lage spiermassa Overschatting Obesitas Geen overschatting Hoge spiermassa Onderschatting Gebruik van medicatie Instabiele nierfunctie Niet geschikt Zware arbeid/overmatig vleesconsumptie voorafgaand aan de bepaling Kalibratie kreatininebepaling Noodzakelijk Klaring > 60 ml/min/1,73 m2 Onnauwkeurig

Therapie Resistente Hypertensie

Definitie TRH is gedefinieerd als een bloeddruk boven de streefwaarde ondanks daadwerkelijk gebruik van 3 antihypertensiva van verschillende klassen, idealiter inclusief een diureticum en in adequate doses. Patiënten met een bloeddruk onder de streefwaarde behandeld met 4 of meer antihypertensiva hebben volgens deze definitie óók TRH.  

Prevalentie Niet duidelijk 50% van de hypertensie patiënten heeft minstens 3 antihypertensiva nodig

Pseudoresistentie Slechte bloeddrukmeettechniek Slechte therapietrouw Witte jassen effect

Medicatie/drugs als oorzaak NSAID’s (inclusief aspirine en selectieve COX-2-remmers) Sympaticomimetica (decongestiva, sibutramine, cocaïne) Stimulantia ([dex-]methylfenidaat, [dextro- of met-]amfetamine; modafinil) Alcohol Orale anticonceptiva Ciclosporine Erytropoëtine Drop, zoethout, andere glycyrrhetinezuur bevattende producten (Fisherman’s Friend, sommige kauwgums) Sommige kruiden (efedra, ma huang) Men realisere zich dat bloeddrukverhoging door deze middelen zeer variabel is: meestal weinig of geen, soms ernstig of extreem. Ouderen en patiënten met diabetes of chronisch nierfalen zijn gevoeliger voor de bloeddrukverhogende effecten van NSAID’s dan anderen.  

Stap 1 TRH Sluit Pseudo-TRH Uit ABPM thuismetingen

Stap 2 Identificeer Leefstijl Factoren obesitas -lichamelijke inactiviteit -excessief alcoholgebruik -hoge zoutinname : bepaal de 24-uurs excretie van Na+ en kreatinine in de urine om een indruk te krijgen van de zoutinneming. Beperking tot <100 mmol Na (6g NaCl) per dag wordt aanbevolen.

Stap 3 verminder RR verhogers NSAID’s (inclusief aspirine en selectieve COX-2-remmers) Sympaticomimetica (decongestiva, sibutramine, cocaïne) Stimulantia ([dex-]methylfenidaat, [dextro- of met-]amfetamine; modafinil) Alcohol Orale anticonceptiva Ciclosporine Erytropoëtine Drop, zoethout, andere glycyrrhetinezuur bevattende producten (Fisherman’s Friend, sommige kauwgums) Sommige kruiden (efedra, ma huang)

Stap4 – Secundaire Hypertensie? Vaak Obstructieve slaapapnoe Parenchymateuze nierziekten Primair hyperaldosteronisme Nierarteriestenose Hypothyreoïdie Zeldzaam Feochromocytoom Syndroom van Cushing Hyperparathyreoïdie Coarctatio aortae Intracraniële tumor

Secundaire hypertensie - vingerwijzingen Obstructieve Slaapapnoe snurken; waargenomen apnoes; slaperigheid overdag Primair hyperaldosteronisme hypokaliëmie (ongeacht het gebruik van diuretica) Chronisch nierfalen kreatinineklaring <30 mL/min; albuminurie of proteïnurie; erytrocyturie Nierarteriestenose door fibromusculaire dysplasie jonger dan 40 jaar zonder andere voor bloeddrukverhoging predisponerende factoren

Secundaire hypertensie - vingerwijzingen Hypothyreoïdie klachten en tekenen passend bij hypothyreoïdie; verhoogd TSH Feochromocytoom aanvalsgewijze hypertensie, palpitaties, zweten, hoofdpijn Syndroom van Cushing vollemaansgezicht; centrale obesitas; abdominale striae; interscapulaire vetophoping Coarctatio aortae polsverschil tussen aa. brachiales en(of) tussen aa. brachiales en femorales; systolische souffle

Zo ja? - dan verwijzen specialist Bij verdenking op secundaire hypertensie verwijzen naar de specialist

Stap 5 Intensiveer behandeling Bevorder adherentie Diureticum in adequate dosering Mineraalcorticoidreceptorantagonist toevoegen (spironolacton) Evt amiloride toevoegen Cave hyperkaliemie bij spironolacton of amiloride gebruik -bevorder adherentie. Adherentie neemt toe bij minder pillen; eenmaal daagse toediening; frequente controles; en thuisbloeddrukmeting -gebruik een diureticum in een adequate dosis (25 mg hydrochloorthiazide of het equivalent hiervan) -er is weinig onderzoek naar de effectiviteit van 3 of meer antihypertensiva, maar het lijkt logisch antihypertensiva met verschillende mechanismen van werking met elkaar te combineren -het toevoegen van een mineralocorticoïdreceptorantagonist (spironolacton, 12,5-50 mg/d; bij bijwerkingen eventueel te vervangen door eplerenon) aan multidrugbehandeling geeft vaak een effectieve bloeddrukdaling; cave hyperkaliëmie -ook het toevoegen van amiloride (een natriumkanaalblokker en daardoor indirect een aldosteronantagonist; 2,5 tot 10 mg/d) aan multidrugbehandeling geeft vaak een effectieve bloeddrukdaling; cave hyperkaliëmie

Verwijs naar specialist Persisterende TRH > 6 maanden Patienten < 65 jaar Patienten > 65 indien syst RR > 160 mmHg of RR daling minder dan 10% Tekenen van hypertensive crisis Tekenen hypertensive crisis zijn:-----

Secundaire Preventie Medicamenteuze Behandeling Afhankelijk van het voorgaande event. In iedergeval acetylsalicylzuur Myocard infarct Bèta blokkers iCVA Ca antagonist dipyridamol Persantin® (mits verdragen) Of clopidogrel bij niet verdragen acetylsaliclyzuur Persantin bij iCVA in de nieuwe standaard

Statines en Cholesterol

Effectiviteit Statines op LDL Dagelijkse dosis mg Statine 5 10 20 40 80 atorvastatine 31% 37% 43% 49% 55% fluvastatine 10% 15% 21% 27% 33% lovastatine - 29% 45% pravastatine 20% 24% rosuvastatine 38% 48% 53% 58% simvastatine 23% 32% 42% Fluvastaine = Lescol Lovastatine = niet in Nl op de markt Simva en prava zijn varianten van lovastatine (de eerste statine op de markt) Fluva, atorva en rosuva zijn structureel anders Het zijn GEMIDDELDE waarden Law, BMJ, 2003

Medicatie Keuze Statines Rosuvastatine is goedkoper en krachtiger dan atorvastatine. Atorvastatine gaat in 2010 uit patent Veel discussie geweest over statines…kosten zijn astronomisch per gewonnen levens dag…. Als je het met de simva niet red

Risico Reductie Door LDL Daling 1 Reductie in risico voor Ischaemische hartziekten voor 1 mmol/l daling in serum LDL (58 trials) Jaren in trial % reductie risico 1 11 2 24 3-5 33 6+ 36 LDL daling veroorzaakt door een statine !!! Daling van het risico veroozaakt door cholesterol -> niet totaal risico zoals af te lezen uit de tabel. Law, BMJ, 2003

Risico Reductie Door LDL Daling 2 Risico reductie voor ischaemisch cardiale events naar jaren in trial en LDL reductie LDL reductie in mmol/l Jaren in trial 0.2-0.7 0.8-1.4 ≥ 1.5 1e en 2e 6 19 33 3e, 4e ,5e 31 50 6e en volgende 21 30 52 Law, BMJ, 2003

Antihypertensiva

Medicatie Keuze: Antihypertensiva Stap 1 Diureticum of Ca antagonist Stap 2 Voeg ACE of ARB toe Stap 3 Voeg ACE – ARB – Ca antagonist toe Stap 4 Verhoog de medicatie Stap 5 Therapie resistente hypertensie

Voorkeurs Medicatie afh. Van Klinische Condities Voorkeurmedicatie (separaat of in combinatie) Leeftijd <55 jr ACE, ARB, bètablokker evt. toevoegen diureticum of ca antagonist Coronairlijden Bètablokker ACE of ARB Chronisch, stabiel hartfalen ACE, ARB, bètablokker, diureticum Nierinsufficiëntie; proteïnurie inc. microalbuminurie ACE, ARB Diabetes Negroïde afkomst Ca antagonist, diureticum

Achtergrond Informatie Het risico op sterfte aan HVZ, veroorzaakt door hypertensie, verdubbelt met elke verhoging van de RR met 20/10 Bij een RR 20/10 boven de streefwaarde, beginnen met 2 middelen (waarvan 1 een thiazide diureticum) Risico op sterfte door alleen de hypertensie is dus niet zo terug te vinden in de tabel omdat de tabel meerder risicofactoren gebruikt Bij patiënten onder de 50 streven naar een diastolische tensie van <90 Ook het gelijk beginnen met 2 middelen is nieuw in de standaard

Meten Van De Bloeddruk Patiënt zittend Na enkele minuten rust Geijkte bloeddrukmeter Goede manchet (armomtrek tot 33cm: 12x26cm, tot 50cm:12x40cm) Manchet ter hoogte mid-sternum Niet spreken Druk dalen met 2 mmHg per seconde Aflezen met nauwkeurigheid 2 mmHg Korotkoff: 1= systole, 5= diastole Eerste consult beide armen meten: indien verschil >10mm: altijd aan ‘hoogste’ arm meten Steeds 2x meten zelfde arm met minimaal 15 sec.

Vaststellen Hypertensie Bij een SBD van >= 140mm Hg wordt in een tweede consult (> 24u later), de bloeddruk opnieuw gemeten. Indien de SBD dan > 10mm Hg hoger is wordt een derde consult overwogen. Het gemiddelde van het laatste consult is de uitgangswaarde voor de risicoschatting.

Waarom Bèta Blokkers een Stap Terug Bèta blokkers geven in vergelijking met de andere medicamenten meer morbiditeit. Volgens sommige studies ook meer mortaliteit Beta-blockers are not a preferred initial therapy for hypertension. However, beta-blockers may be considered in younger people, particularly: - those with an intolerance or contraindication to ACE inhibitors and angiotensin-II receptor antagonists or women of child-bearing potential or patients with evidence of increased sympathetic drive. In these circumstances, if therapy is initiated with a beta-blocker and a second drug is required, add a calcium-channel blocker rather than a thiazide-type diuretic to reduce the patient’s risk of developing diabetes.

Thiazide Diuretica vs Bèta Blokkers Geen significant verschil mortaliteit Bij thiazide diuretica ziet men minder myocardinfarct iCVA Minder onttrekkings problemen

Angiotensine II Receptor Blokkers vs Bèta Blokkers Bij ARB ziet men minder: iCVA Diabetes de novo Minder onttrekking Lagere mortalitiet (? -> NS) LIFE studie

Calcium Antagonisten vs Bèta Blokkers Met Ca Antagonisten ziet men minder: iCVA DM de novo IAP revascularisatie ASCOT, ELSA, INVEST

Algemene Bijwerkingen Bèta Blokkers Zijn meer dan die van de anderen Impotentie Verminderde inspannings tolerantie Moe Depressie etc

Cost effectiviteit analyse 1 NICE richtlijn QALY = Quality Adjusted Life Years. De hoeveelheid jaren die door een interventie worden toegevoegd aan het leven Elk jaar in perfecte gezondheid is 1.0 waard en in mindere gezondheid tussen de 0.0 en 1.0 NICE

Cost effectiviteit analyse 2 NICE richtlijn NICE richtlijn

Presentatie POH

Cardiovasculair Risico Management Andrew Oostindjer Kaderhuisarts Hart en Vaatziekten

Alles mbt de nieuwe standaard CVRM Onder voorbehoud

Definitie HVZ De door atherotrombotische processen veroorzaakte hart- en vaatziekten met klinische manifestaties, myocardinfarct angina pectoris herseninfarct transient ischaemic attack (TIA) aneurysma aortae perifeer arterieel vaatlijden Volgens de NHG standaard en multidisciplinaire richtlijn CVRM 2006 Dus i.p. niet haemorrhagisch CVA

Doel van CVRM Het bevorderen van een optimaal beleid ten aanzien van de behandeling van patiënten met een verhoogd risico van HVZ. Hierdoor kan de kans op eerste of nieuwe manifestaties van HVZ en de kans op complicaties als gevolg van HVZ worden verminderd.

Omvang Van Het Probleem 1 1op de 7 chol ≥ 6,5 1 op de 5 RR ≥ 140/90 1 op de 3 rookt 1 op de 2 overgewicht (BMI > 25 kg/m2) 1 op de 10 BMI > 30 kg/m2

Omvang Van Het Probleem 2 Bij mannen overlijdt 29% aan HVZ Bij vrouwen overlijdt 31% aan HVZ In 2008 zijn 40.868 personen overleden aan de gevolgen van HVZ 19.068 mannen 21.800 vrouwen Bij vrouwen het absolute aantal gestegen in 2008 tov 2007 Hart- en vaatziekten vormen nog altijd de grootste doodsoorzaak in Nederland met 41.355 sterfgevallen in 2007, waarvan 19.662 mannen en 21.693 vrouwen. Dertig procent van de mannen en 32% van de vrouwen overlijdt aan hart- en vaatziekten. Er overleden meer mannen aan ischemische hartziekten dan vrouwen, terwijl vrouwen vaker overleden aan een beroerte en aan hartfalen. Het aantal sterfgevallen aan hart- en vaatziekten daalt nog steeds gestaag, zowel bij mannen en vrouwen en in alle leeftijdsklassen. Het aantal ziekenhuisopnamen voor hart- en vaatziekten neemt toe voor zowel mannen als vrouwen.

Doodsoorzaak 2008 Doodsoorzaak in NL % in 2008 in 2007 Vrouwen Mannen vrouwen mannen Hart en vaatziekten 31 29 30 32 Maligniteit 27 34 27 33 luchtwegen 10 11 9 11 letsel/vergif 3 5 3 4 overig 29 21 29 21

Sterfte Aan HVZ 2008

Ziekenhuisopnamen 2008

Primaire Preventie Het voorkomen van ziekte bij patiënten met risicofactoren maar (nog) geen klinische manifestaties van de ziekte/aandoening. Gezonde patiënten Er wordt een risico schatting gemaakt. RR > 140 Totaal Cholesterol > 6,5 BMI/MO 25/102 Roken Etc

Secundaire Preventie Richt zich op die patiënten die reeds een cardiovasculair event hebben gehad. Er wordt gemaakt. Wel een profiel ingevuld De reeds aanwezige risicofactoren worden zo optimaal mogelijk behandeld. geen risico schatting Wel het risico profiel invullen om te kijken waar aspecten verbeterd moeten/kunnen worden

Groepen in de NHG Standaard Groep 1 patiënten met HVZ of DM Secundaire preventie Groep 2 patiënten zonder HVZ of DM Primaire preventie Hierin worden patiënten met DM over een kam gescheerd met patiënten met een event. Dit klopt niet, patiënten met DM zonder voorgaand event hebben een lager risico op een event dan iemand die al een event gehad heeft.

Het Risico Profiel Bij wie bepalen? Wat bepalen? Wat is het risico?

Risico Profiel: Bij Wie? Primaire preventie patiënten TC > 6,5 mmol/l SBD >140 mmHg Rokende mannen > 55 jaar Rokende vrouwen > 50 jaar Patiënten die reeds worden behandeld met: Antihypertensiva Statines Secundaire preventie patiënten Diabeten Patiënten met een inflammatoire reumatische aandoening Nieuw in de standaard => Diabeten onder de 50 jaar….leeftijd + 15 als instap voor de SCORE tabel Patiënten met rheuma hebben een 1,5x zo grote kans op HVZ (ook nieuw in de standaard). Ook leeftijd + 15 NB ook een profiel invullen bij Secundaire preventie patienten

Risico Profiel: Wat Bepalen? Leeftijd Geslacht Roken ja/nee (systolische) RR Lipiden spectrum Glucose gehalte BMI/MO Familie anamnese Voeding Alcohol gebruik Lichamelijke activiteit Evt. ECG microalbuminurie Niet vergeten in de anamnese te vragen naar klachten die kunnen passen bij HVZ zoals AP of PAV Ecg (LVH) en microalbuminurie zijn uitingen van eindoorgaan schade ook asymptomatisch PAV en hypertensieve retinopathy zijn uitingen van orgaanschade

Risico Profiel: Wat is het Risico? Risico wordt bepaald mbv: Leeftijd Geslacht Roken RR Ratio Door gebruik te maken van de SCORE tabel Systemic COronary Risk Evaluation (SCORE) Andere factoren zoals familie anamnese en voedins gewoonten overgewicht etc zijn (nog) niet goed te kwantificeren.

De SCORE Tabel (NL) Hele discussie geweest over morbiditeit’s tabel. Klopt niet deze laat waarden zien de 2 maal hoger zijn dan de mortaliteits tabel maar moet ong 5-10 keer hoger zijn. Zal niet in de huidige revisie komen maar waarschijnlijk een belangrijk punt vormen voor de volgende

<5% risico van sterfte door HVZ Geen medicamenteuze therapie Wel life style adviezen zo nodig

5-9% risico van sterfte door HVZ i.p. geen medicamenteuze behandeling Tenzij Patiënt het wil Aanwijzingen zijn voor eindoorgaanschade Er 2 of meer extra risicofactoren zijn Familie anamnese Slechte voeding Overgewicht Etc LIFE STYLE !! of meer van de volgende additionele risicofactoren: belaste familieanamnese (1e graads familieleden met HVZ voor het zestigste levensjaar ); lichamelijke inactiviteit (<30 min/dag equivalent aan stevig wandelen gedurende tenminste 5 dagen per week); obesitas (BMI > 30 kg/m2 of middelomtrek > 88 cm voor vrouwen en > 102 cm voor mannen); rookintensiteit >5 sigaretten/dag (Odds ratio >2 (Interheart 2004)); aanwijzingen voor eindorgaanschade, zoals (micro-)albuminurie, nierfunctiestoornissen (eGFR <60 ml/min/1.73 m2 en microalbuminurie bij DM2), of linkerventrikelhypertrofie (op ECG of echocardiogram) (noot 16 ); overige factoren zoals stress, high-sensitivity CRP, homocysteine, etc. worden alleen meegewogen indien nog resterende twijfel.

≥ 10% risico van sterfte door HVZ Medicamenteuze behandeling geïndiceerd Streefwaarden RR 140/90 mmHg LDL < 2,5 mmol/l CAVE: niet alleen medicamenteus ook LIFE STYLE Huidige standaard staat dat ook een daling van 1 mmol valt te accepteren. Niet in de nieuwe

Life Style Adviezen Stoppen met roken Voldoende bewegen (5 dagen per week minstens 30min.) Gezond eten (diëtiste) <10 energie% verzadigd vet, <1 energie% transvet Min. 1x, bij voorkeur 2x per week (vette) vis Per dag min. 200gr groente en 2 stuks fruit Beperk het zoutgebruik tot max. 6gr per dag Beperkt gebruik van alcohol: mannen 3 E/dag, vrouwen 2 E/dag Gewicht: BMI<25kg/m2, middelomtrek mannen < 94cm, vrouwen < 80cm

Medicamenten

Trombocyten Aggregatie Remmers Voorbeelden: Acetylsalicylzuur (Aspirine ®) Carbasalaatcalcium (Ascal ®) Dipyridamol (Persantin ®) Clopidogrel (Plavix ®)

Trombocyten Aggregatie Remmers Werking: Remmen het samenklonteren (aggregatie) van bloedplaatjes (trombocyten) en zo het vormen van stolsels in de bloedbaan. Via het remmen van enzymen in de trombocyt (ASA) (persantin) of door blokkering van receptoren op de trombocyt waardoor het niet kan reageren (Plavix) Remming van ascal en plavix is irreversibel en duurt dus net zo lang als het leven van de trombocyt (10 dagen)

ASA / Ascal Bijwerking: Contraindicaties: Maag/darm klachten Bloedingen Contraindicaties: (Actief) ulcus pepticum Overgevoeligheid G6PD deficiëntie (Favisme) Bij overgevoeligheid/intolerantie clopidogrel (Plavix ®) Duurt lang voordat het uit het lichaam is Ascal zou prettiger zijn voor de maag maar is nooit echt aangetoond

Trombocytenaggregatie-remmers Interacties: NSAIDs  cave maagbloeding. Risicofactoren: Leeftijd > 60 jaar, ulcus in verleden, gebruik van corticosteroïden, Ibuprofen Kan werking acetylsalicylzuur verminderen Salicylaten versterken de werking van orale anticoagulantia , insuline en orale bloedglucoseverlagende middelen (toename van hypoglykemie) en de bijwerkingen van methotrexaat (meer kans op ernstige bloedafwijkingen). Door additie kan het ulcerogeen effect worden versterkt bij gelijktijdig gebruik van andere prostaglandinesynthetaseremmers en corticosteroïden. Alcohol vergroot het risico van een maagbloeding. Bij gelijktijdig gebruik met ibuprofen kan het trombocytenaggregatieremmende effect van acetylsalicylzuur worden verminderd. SSRI's kunnen het (maag-darm)bloedingsrisico van NSAID's vergroten

Thiazidediuretica (1) Voorbeelden: Hydrochloorthiazide, Chloortalidon Werking: Verhoogde uitscheiding van water en zouten via de nieren. Verlaging perifere weerstand

Thiazidediuretica (2) Bijwerkingen: Duizeligheid vnl begin behandeling, Tekort (of overschot) aan zouten, (Na+ en K+) jicht Impotentie Verminderde glucose tolerantie (glucose ) Eventueel te combineren met kaliumsparend diureticum (Spironolacton,Triamtereen, Amiloride) Inherent aan de farmacologische werkzaamheid: verstoring van de water- en elektrolytenbalans (m.n. hypokaliëmie; verder hyponatriëmie, hypomagnesiëmie, hypercalciëmie, hypochloremische alkalose en dehydratie). Hiermee samenhangende symptomen zijn droge mond, moeheid en spierkrampen. Verder duizeligheid (vooral in het begin), bij hoge dosering verhoging van serumlipiden, hyperurikemie (zelden leidend tot jicht), verminderde glucosetolerantie. Zelden: overgevoeligheidsreacties (fotosensibiliteit, huidafwijkingen, koorts, vasculitis, acuut longoedeem), voorbijgaande visusstoornissen, impotentie, bloedafwijkingen zoals trombocytopenie; pancreatitis, geelzucht.

Thiazidediuretica (3) Interacties: Controles: Kaliumspiegel Digoxine  hypokaliemie kan lijden tot toxische spiegels van digoxine. Lithium  Verhoogde lithiumspiegel Controles: Kaliumspiegel Volledig effect: na 3-6 weken

Bètablokkers (1) Voorbeelden: Bisoprolol Carvedilol Metroprolol

Bètablokkers (2) Werking: Verlaging perifere weerstand Verlaging hart minuut volume De werking van de β-blokkers volgt logischerwijs uit de fysiologie van het sympathische systeem: blokkade van β1- èn β2-receptoren kan leiden tot bloeddrukdaling, afname van het hartminuutvolume (en vertraagde AV-geleiding), verminderde perifere circulatie en eventueel tot toename van bronchiale secretie, vernauwing der bronchiolen en remming van de glycogenolyse (hypoglykemie). Hoe bètablokkers de bloeddruk verlagen, is niet echt duidelijk. Mogelijk doen zij dit door het hart krachtiger en sterker te doen pompen. Mogelijk is ook dat de bloedvaten zich ontspannen en dat er zodoende minder weerstand voor het pompende hart is dat het bloed rond moet stuwen. Misschien ook beïnvloeden bètablokkers net als de ace-remmers een bepaald hormonaal systeem in de nieren

Bètablokkers (3) Bijwerkingen: Duizeligheid Verminderde inspanningstolerantie Te trage frequentie (bradycardie) Geleidings stoornissen Impotentie kortademigheid Geleidings stoornissen – AV geleiding. Zoals 1e graads AV blok

Bètablokkers (4) Contra-indicaties: Vnl geleidings stoornissen van het hart Bradycardie SSS 2e of 3e graads AV block Relatieve contraindicaties: Astma ziekte van Raynaud Contra-indicaties voor alle β-blokkers zijn: sinusbradycardie, met name sick-sinussyndroom, tweede- of derdegraads AV-blok, bronchospasmen, hypotensie, cardiogene shock en niet adequaat behandeld hartfalen. Niet-selectieve β-blokkers moeten niet bij Prinzmetal angina worden toegepast omdat door versterkte α-gemedieerde coronaire vasoconstrictie het aantal en de duur van de aanvallen kan toenemen. Voorzichtigheid is geboden bij eerstegraads AV-blok, bij perifere circulatiestoornissen zoals de ziekte of het fenomeen van Raynaud. Afhankelijk van de kinetiek kan bij nier- en/of leverinsufficiëntie een lagere dosering nodig zijn.

Bètablokkers (3) Interacties: Volledig effect na: 3-6 weken β2-agonisten  verminderde werking luchtwegverwijder Insuline, SU-derivaten  (maskering hypoglykemie) en vertraging herstel Volledig effect na: 3-6 weken

Ace-remmers (1) Voorbeelden: Perindopril (Coversyl®) Captopril (Capoten®) Enalapril (Renitec®) Lisinopril (Zestril®) Werking: Werkend op het Renine Angiotensine Systeem Geeft vaatverwijding Hoe deze medicijnen precies werken is nog niet helemaal duidelijk. Het lijkt er echter op dat de werking voornamelijk te danken is aan de remming van het z.g. renine-angiotensine-systeem. Dat is een systeem van hormonen die elkaar beïnvloeden en voor de vochthuishouding zorgen. ACE-remmers remmen de z.g. ACE (de Angiotensine Converterende Enzymen). Hierdoor wordt de aanmaak van angiotensine-hormonen, die plaatsvindt in nieren, hart en bloedvaten, afgeremd. Dat geeft vaatvernauwing, meer hormoonafgifte in de bijnierschorsen, een versterking van het sympathische gedeelte van het onwillekeurige zenuwstelsel en een groeibevorderende werking op bloedvaten en hartspier. Men vermoedt dat de ACE-remmers in de verschillende organen ook verschillende effecten hebben en dat daar het effect op de bloeddruk mee te verklaren is, maar helemaal duidelijk is dat niet. In de toekomst worden er waarschijnlijk ACE-remmers ontwikkeld waarbij men met name zal letten op het specifieke effect in de organen (Lancet 1990; 336:718). Een geheel nieuwe ontwikkeling is bovendien de relatie die door onderzoekers is gelegd tussen de erfelijke factoren die verantwoordelijk zijn voor ACE, hartinfarcten en bloeddruk (N Engl J Med 1994; 330:1629). Simplistisch denkende mensen zouden nu een directe relatie tussen de ACE-remmers en bloeddruk kunnen zien, maar daar waarschuwen deskundigen krachtig voor: "Men zou veel schade kunnen aanrichten wanneer een overenthousiaste interpretatie van deze nieuwe gegevens de medische praktijk voortijdig zou beïnvloeden. Een speciale zorg in dit geval, omdat we een farmacologisch model beschikbaar hebben dat op het angiotensinesysteem van de nier werkt" (N Engl J Med 1994; 330:1678). Cambien en zijn medewerkers vonden als eerste een verband tussen het voorkomen van myocardinfarcten en het genetische materiaal dat met het Angiotensine Concerting Enzyme (ACE) te maken heeft (Nature 1992; 359:641) en andere onderzoekers hebben zich daar sindsdien eveneens op geworpen (N Engl J Med 1994; 330:1634). Dat maakt duidelijk dat er nog veel onderzoek naar ACE-remmers in de komende tijd zal volgen. Er zijn inmiddels 9 onderzoeken die het nut van ACE-remmers in de behandeling na een hartinfarct aantonen (Am Coll Cardiol 1997; 29:237). Dat zal ongetwijfeld veel gevolgen hebben voor het gebruik van ACE-remmers. Omdat er geen verschil is tussen de ACE-remmers wordt in het British Medical Journal geadviseerd om indien men zo'n medicijn gaat slikken de goedkoopste te kiezen (BMJ 1998; 316:1369).

Ace-remmers (2) Bijwerkingen: Prikkelhoest Nierfunctiestoornissen Bij overdosering: duizeligheid

Angiotensine-II-Receptor Blokkers (ARB) Voorbeelden: Losartan, Irbesartan, Valsartan, Candasartan Werking: Verwijding van de bloedvaten, daardoor verlaging van de bloeddruk

ARB Bijwerkingen: Duizeligheid bij start CI: - Controles: Creatinineklaring voor start en na 2 weken Volledig effect na: 3-6 weken

ARB - interacties Diuretica Kalium sparende diuretica Lithium NSAID’s cave Hypotensie. Start met laagste startdosering, voor de nacht Kalium sparende diuretica Verhoogde kans op hyperkaliemie Lithium Mogelijk verhoogde spiegels NSAID’s Verminderen het antihypertensief effect

Start doseringen RAS remmers ACE ARB Captopril 25-50 mg 2 dd Enalapril 5-20 mg 1-2 dd Fosinopril 10 mg 1 dd Lisinopril 5 mg 1 dd Losartan 25 mg 1 dd Valsartan 80 mg 1 dd Candesartan 8 mg 1 dd Irbesartan 150 mg 1 dd Doseringen voor (essentiele) hypertensie. NIET voor hartfalen of voor nierfunctie stoornissen etc.

Calcium antagonisten (1) Voorbeelden: Nifedipine, Amlodipine Werking: Verwijding van de bloedvaten, daardoor verlaging van de bloeddruk

Calcium antagonisten (2) Bijwerkingen: Verstopping Hoofdpijn Blozen Warmtegevoel Enkel oedeem Duizeligheid vnl bij starten therapie bij start

Calcium antagonisten (3) Contra indicaties: Refluxziekte Hartfalen Volledig effect na: 3-6 weken

Calcium antagonisten (4) Interacties: Grapefruit sap Anti-epileptica, azoolantimycotica, macroliden, St Janskruid (enzyminductoren)  Verminderd effect calciumblokker

Statines Voorbeelden Voorbeelden: Simvastatine Pravastatine Atorvastatine Rosuvastatine

Statines Werking HMG-CoA-reductase remmer Remmen de endogene productie van Cholesterol in de lever Stimuleren de LDL receptor LDL receptor zorgt voor wegvangen van het LDL uit bloedbaan

Statines Bijwerkingen Over het algemeen goed verdragen Myopathie -> Rhabdomyolyse Maag-darm bezwaren De statinen worden in het algemeen goed verdragen. Myopathie is echter een potentieel ernstige bijwerking. Bij 1–7% van de statinegebruikers treden spierklachten op die kunnen wijzen op myotoxiciteit en daaruit voortvloeiende myopathie. Wanneer myopathie niet wordt herkend en de inname wordt voortgezet, kan in enkele gevallen rhabdomyolysis optreden, een voortgeschreden myopathie. Bij voortgaande rhabdomyolysis kan de spierschade zo uitgebreid zijn dat door de myoglobinemie schade aan nieren en andere organen ontstaat, met acute nierinsufficiëntie en soms dodelijke afloop. Rhabdomyolysis kan optreden bij daarvoor gevoelige personen en bij gelijktijdig gebruik van andere middelen die de afbraak van een statine verhinderen, bijvoorbeeld via de biotransformatie door het cytochroom-P450-enzymsysteem, zoals o.a. ciclosporine, erytromycine, itraconazol, ketoconazol, nicotinezuur(derivaten) en fibraten.

Statines interacties Itroconazol Ketoconazol Erythromycine Claritromycine Grapefruitsap Coumarines Werking 1-6 weken Kan de werking van coumarines versterken

Medicamenteuze Behandeling

Secundaire Preventie Medicamenteuze Behandeling Afhankelijk van het voorgaande event. In iedergeval acetylsalicylzuur Myocard infarct Bèta blokkers iCVA Ca antagonist dipyridamol Persantin® (mits verdragen) Of clopidogrel bij niet verdragen acetylsaliclyzuur Persantin bij iCVA in de nieuwe standaard

Statines en Cholesterol

Effectiviteit Statines op LDL Dagelijkse dosis mg Statine 5 10 20 40 80 atorvastatine 31% 37% 43% 49% 55% fluvastatine 10% 15% 21% 27% 33% lovastatine - 29% 45% pravastatine 20% 24% rosuvastatine 38% 48% 53% 58% simvastatine 23% 32% 42% Fluvastaine = Lescol Lovastatine = niet in Nl op de markt Simva en prava zijn varianten van lovastatine (de eerste statine op de markt) Fluva, atorva en rosuva zijn structureel anders Het zijn GEMIDDELDE waarden Law, BMJ, 2003

Medicatie Keuze Statines Rosuvastatine is goedkoper en krachtiger dan atorvastatine. Atorvastatine gaat in 2010 uit patent Veel discussie geweest over statines…kosten zijn astronomisch per gewonnen levens dag…. Als je het met de simva niet red

Risico Reductie Door LDL Daling 1 Reductie in risico voor Ischaemische hartziekten voor 1 mmol/l daling in serum LDL (58 trials) Jaren in trial % reductie risico 1 11 2 24 3-5 33 6+ 36 LDL daling veroorzaakt door een statine !!! Daling van het risico veroozaakt door cholesterol -> niet totaal risico zoals af te lezen uit de tabel. Law, BMJ, 2003

Risico Reductie Door LDL Daling 2 Risico reductie voor ischaemisch cardiale events naar jaren in trial en LDL reductie LDL reductie in mmol/l Jaren in trial 0.2-0.7 0.8-1.4 ≥ 1.5 1e en 2e 6 19 33 3e, 4e ,5e 31 50 6e en volgende 21 30 52 Law, BMJ, 2003

Antihypertensiva

Medicatie Keuze: Antihypertensiva Stap 1 Diureticum of Ca antagonist Stap 2 Voeg ACE of ARB toe Stap 3 Voeg ACE – ARB – Ca antagonist toe Stap 4 Verhoog de medicatie Stap 5 Therapie resistente hypertensie

Voorkeurs Medicatie afh. Van Klinische Condities Voorkeurmedicatie (separaat of in combinatie) Leeftijd <55 jr ACE, ARB, bètablokker evt. toevoegen diureticum of ca antagonist Coronairlijden Bètablokker ACE of ARB Chronisch, stabiel hartfalen ACE, ARB, bètablokker, diureticum Nierinsufficiëntie; proteïnurie inc. microalbuminurie ACE, ARB Diabetes Negroïde afkomst Ca antagonist, diureticum

Achtergrond Informatie Het risico op sterfte aan HVZ, veroorzaakt door hypertensie, verdubbelt met elke verhoging van de RR met 20/10 Bij een RR 20/10 boven de streefwaarde, beginnen met 2 middelen (waarvan 1 een thiazide diureticum) Risico op sterfte door alleen de hypertensie is dus niet zo terug te vinden in de tabel omdat de tabel meerder risicofactoren gebruikt Bij patiënten onder de 50 streven naar een diastolische tensie van <90 Ook het gelijk beginnen met 2 middelen is nieuw in de standaard

Meten Van De Bloeddruk Patiënt zittend Na enkele minuten rust Geijkte bloeddrukmeter Goede manchet (armomtrek tot 33cm: 12x26cm, tot 50cm:12x40cm) Manchet ter hoogte mid-sternum Niet spreken Druk dalen met 2 mmHg per seconde Aflezen met nauwkeurigheid 2 mmHg Korotkoff: 1= systole, 5= diastole Eerste consult beide armen meten: indien verschil >10mm: altijd aan ‘hoogste’ arm meten Steeds 2x meten zelfde arm met minimaal 15 sec.

Vaststellen Hypertensie Bij een SBD van >= 140mm Hg wordt in een tweede consult (> 24u later), de bloeddruk opnieuw gemeten. Indien de SBD dan > 10mm Hg hoger is wordt een derde consult overwogen. Het gemiddelde van het laatste consult is de uitgangswaarde voor de risicoschatting.

Waarom Bèta Blokkers een Stap Terug Bèta blokkers geven in vergelijking met de andere medicamenten meer morbiditeit. Volgens sommige studies ook meer mortaliteit Beta-blockers are not a preferred initial therapy for hypertension. However, beta-blockers may be considered in younger people, particularly: - those with an intolerance or contraindication to ACE inhibitors and angiotensin-II receptor antagonists or women of child-bearing potential or patients with evidence of increased sympathetic drive. In these circumstances, if therapy is initiated with a beta-blocker and a second drug is required, add a calcium-channel blocker rather than a thiazide-type diuretic to reduce the patient’s risk of developing diabetes.

Thiazide Diuretica vs Bèta Blokkers Geen significant verschil mortaliteit Bij thiazide diuretica ziet men minder myocardinfarct iCVA Minder onttrekkings problemen

Angiotensine II Receptor Blokkers vs Bèta Blokkers Bij ARB ziet men minder: iCVA Diabetes de novo Minder onttrekking Lagere mortalitiet (? -> NS) LIFE studie

Calcium Antagonisten vs Bèta Blokkers Met Ca Antagonisten ziet men minder: iCVA DM de novo IAP revascularisatie ASCOT, ELSA, INVEST

Algemene Bijwerkingen Bèta Blokkers Zijn meer dan die van de anderen Impotentie Verminderde inspannings tolerantie Moe Depressie etc

Cost effectiviteit analyse 1 NICE richtlijn QALY = Quality Adjusted Life Years. De hoeveelheid jaren die door een interventie worden toegevoegd aan het leven Elk jaar in perfecte gezondheid is 1.0 waard en in mindere gezondheid tussen de 0.0 en 1.0 NICE

Cost effectiviteit analyse 2 NICE richtlijn NICE richtlijn

Casuïstiek

Dhr Ferdinand 57 jaar oud Bij keuring een verhoogde tensie Wat willen we weten?

Anamnese Algemeen Vaak moe, Af en toe duizelig heeft drukke baan en is een stressvolle periode, lange werkdagen Af en toe duizelig Af en toe tintelingen armen benen ‘s nachts soms krampen in de benen

Anamnese Geen cardiale/HVZ klachten Familie vader overleden 57 jaar myocardinfarct Broer bypass 52 jaar Roken (tot 10 jaar geleden)

Anamnese Zittend beroep Lichamelijke activiteit = iets meer dan ADL Voeding – Hollandse kost af en toe frituur Alcohol – sociaal/feestjes etc. Wat is sociaal? Elke dag een feestje?

Lichamelijk onderzoek RR 174/96 Pols 96/min RA Geen pees xanthomen/xantholasmata of arcus lipoides Buikomvang 122 cm BMI 29 (lengte 1,65 m, gewicht 79 Kg)

Aanvullend onderzoek Lab? ECG? ABPM?

Laboratorium uitslagen Chol totaal = 6,6 HDL = 0,9 LDL = 4,7 Ratio = 7,3 Kalium = 3,3 Kreat = 95 Klaring = 80 Microalbumine = <0,2 Glucose N = 6,2 Kalium is laag – syndr v conn hypoaldosteronisme

Glucose = 5,6 Leverfuncties ASAT = 32 (<35) ALAT = 35 (<40) GGT = 38 (<45)

ECG Linkerventrikel Hypertrofie SR, freq 72/min linker hartas, normale geleidingstijden, P top in V1 breed negatief deel, Geen pathologische Q, QRS - R in V5 + S in V1>36mm, repolarisatie stoornissen Linkerventrikel Hypertrofie

ABPM Gemiddelde systolische bloeddruk overdag 167, ‘s nachts 136 en overall 161 mmHg Diastolisch resp. 87, 76 en 84 mmHg Nachtelijke dip > 10% Conclusie: hypertensief beeld

Conclusie Behandelen? Hypertensie hypercholesterolaemie Risico volgens tabel: 6% Behandelen?

Risico Factoren Hypertensie met eindorgaanschade Familiair belast Overgewicht Matig dieet Sedentaire levensstijl Ja dus, wel behandelen.

Beleid Bloeddruk: (gemiddeld 161/85) Cholesterol: Combinatie thiazide en ACE/ARB/CA Cholesterol: Simvastatine 40 mg

Beleid Life style Dietiste Fysiotherapeut Motiveren etc

2 weken later Heeft wat spierpijn grote spieren Lab laat een lichte verhoging zien van leverfuncties (1,5x de ULN) CPK normaal Tot 3 maal ULN is te accepteren dus ASAT < 105….ALAT < 120 en GGT < 135 CPK stijging tot 5 maal ULN is acceptabel Nierfunctie 20-30%

1 maand later Anamnese: Geen nieuwe klachten alles gaat goed

1 Maand Later Wat nu? Systolische RR (thuismeting) Gemiddeld 160 mmHg Lab: LDL 2,4 rest onveranderd Wat nu?

Therapie trouw? Afhankelijk van eerder keuze ACE/ARB of CA toevoegen

Wat nu? Medicatie ophogen 1 maand later RR 156/85 Laboratorium onveranderd Wat nu? Medicatie ophogen

Weer 1 maand later Stel de diagnose RR nauwelijks veranderd (150/84) Blijft moe Goede therapie trouw 5 kg afgevallen Meer gaan sporten Stel de diagnose

Therapie Resistente Hypertensie

De patiënt heeft 3 middelen in meer dan de laagste dosering, zonder streefwaarden te bereiken

Pseudoresistentie? Thuismetingen Gemiddelde waarde 152/83

Bijdragende leefstijl? Is juist erg verbeterd Meer gaan sporten afvallen

Bloeddruk verhogers? Gebruikt geen andere medicatie.

Secundaire oorzaak? Heeft last van moeheid, tintelingen, krampen Kalium was 3,3 internist

Syndroom van Conn Patiënt had een solitaire nodus in de bijnier de aldosteron produceerde Deze is verwijderd en RR is nu normaal