artrose Els-Heidi Bakker-voetman, medisch trainer afdeling Medical Services, maart 2002

artrose wat is artrose? pathofysiologie epidemiologie risicofactoren diagnostiek behandeling

reumatische aandoeningen ! reumatische aandoeningen ‘reuma’ of ‘reumatische aandoeningen’: het geheel van aandoeningen van het houdings- en bewegingsapparaat, omvattende spieren, pezen, gewrichten en botten, die niet door een trauma zijn veroorzaakt (definitie Nationaal Reumafonds)

artritis ! artritis = ontstoken gewricht arthron = gewricht itis = ontsteking indeling artritiden (oorzaak): infectieus bacterieel kristallen jicht auto-immuun reumatoïde artritis (RA) degeneratief ‘osteo-artritis’ (OA) = artrose

definite artrose (ACR) ! definite artrose (ACR) aandoeningen die leiden tot objectieve en subjectieve symptomen aan de gewrichten die gepaard gaan met structurele aantasting van het gewrichtskraakbeen en aanverwante veranderingen in het onderliggende bot tot aan de gewrichtsrand American College of Reumatology

artrose primair secundair

zonder onderliggende oorzaak primaire artrose zonder onderliggende oorzaak leeftijd-gerelateerd (ouder worden) erfelijke aanleg, raciale verschillen chronische aandoening met sluipend begin degeneratieve verandering gewrichtskraakbeen slechts één of enkele gewrichten aangedaan geen systemische symptomen

meest betrokken gewrichten bij primaire artrose ! meest betrokken gewrichten bij primaire artrose hand, vingers en duim DIP PIP MCP (MC 1 = duim) knie heup wervelkolom DIP = distale interphalangeaal gewricht PIP = proximale interphalangeaal gewricht MCP = metacarpophalangeaal gewircht phalanx = vinger ; os metacarpale = middenhandsbeentje DIP PIP MCP

onderliggende ziekte/aandoening is oorzaak secundaire artrose onderliggende ziekte/aandoening is oorzaak trauma, operatie metabole afwijkingen infectie anatomische afwijkingen geen specifieke voorkeurslocalisatie

artrose kenmerken en symptomen pathofysiologie epidemiologie risicofactoren diagnostiek behandeling

pathofysiologie (1) kraakbeenbeschadiging ! pathofysiologie (1) kraakbeenbeschadiging verstoring evenwicht afbraak en herstel verhoogde afbraak proliferatie chondrocyten afgifte lytische enzymen en cytokinen (interleukine-1, TNF-) ulceraties, scheurtjes verhoogde synthese, echter abnormale proteoglycanen gevolg afslijting gewrichtskraakbeen versmalling gewrichtsspleet

pathofysiologie (2) veranderingen bot ! pathofysiologie (2) veranderingen bot osteoblasten (botaanmaak) gestimuleerd nieuwe botformaties rond gewricht osteofyten Heberden noduli (DIP) Bouchard noduli (PIP) subarticulaire botcysten

pathofysiologie (3) synovitis ontsteking niet altijd aanwezig in vroeg stadium afbraakproducten kraakbeen in synoviaal vocht opname afbraakproducten in synovium immuunmechanisme wordt in gang gezet veroorzaakt chronische ontsteking synovium ontstoken synovium geeft proteasen en cytokinen af verdere afbraak gewrichtskraakbeen

pathofysiologie (3) synovitis ! pathofysiologie (3) synovitis ontsteking niet altijd aanwezig in vroeg stadium afbraakproducten kraakbeen in synoviaal vocht opname afbraakproducten in synovium immuunmechanisme wordt in gang gezet veroorzaakt chronische ontsteking synovium ontstoken synovium geeft proteasen en cytokinen af verdere afbraak gewrichtskraakbeen vicieuze cirkel

pathofysiologie (4) prostaglandinen ! pathofysiologie (4) prostaglandinen prostaglandinen (PGE2) productie geïnduceerd door IL-1 en TNF- effecten PGE2: remming collageensynthese pro-inflammatoir pijn

artrose kenmerken en symptomen pathofysiologie epidemiologie risicofactoren diagnostiek behandeling

epidemiologie artrose meest voorkomende vorm van ‘artritis’ 50% van alle gewrichtsaandoeningen frequenter bij vrouwen (> 55 jaar) m.n. hand en knie frequentie neemt toe met de leeftijd > 65 jaar circa 1/3 populatie symptomen artrose toename prevalentie (vergrijzing bevolking) betreft > 17 Mio mensen in West Europa

epidemiologie artrose Bewerkt naar Cooper, Rheumatology (chapter 2), 1998

artrose kenmerken en symptomen pathofysiologie epidemiologie risicofactoren diagnostiek behandeling

risicofactoren ! toenemende leeftijd vrouwelijk geslacht overgewicht (artrose knie) erfelijkheid trauma herhaalde belasting (beroep, sport)

artrose kenmerken en symptomen pathofysiologie epidemiologie risicofactoren diagnostiek behandeling

diagnose anamnese (symptomen) lichamelijk onderzoek radiologisch onderzoek laboratoriumonderzoek

symptomen ! pijn bij bewegen maar in later stadium soms ook in rust (start)stijfheid duurt zelden meer dan 30 minuten geen roodheid (ontstekingsverschijnselen) incidenteel zwelling gewrichtsmisvormingen functieverlies

lichamelijk onderzoek ! lichamelijk onderzoek benige zwellingen rond gewrichtsranden pijnlijkheid bij bewegen crepitaties bij bewegen (lichte) ontstekingsverschijnselen ‘koele effusie’ bewegingsbeperking instabiliteit Heberden noduli

radiologisch onderzoek ! radiologisch onderzoek röntgenfoto(s) van aangedane gewricht(en) versmalling gewrichtsspleet subchondrale sclerose osteofyten (pseudo)cysten subchondrale bot slechte correlatie ernst afwijkingen foto en klinische verschijnselen

röntgenfoto normale knie

röntgenfoto bij artrose knie osteofyten cysten smalle gewrichtsspleet

röntgenfoto normale knie + artrose

röntgenfoto bij artrose hand

laboratoriumonderzoek bloedonderzoek urine-onderzoek onderzoek synoviaal vocht geen afwijkingen bij artrose (normale BSE!) ter uitsluiting andere aandoeningen evt. in synoviaal vocht: lichte verhoging leucocyten kraakbeenfragmenten

artrose kenmerken en symptomen pathofysiologie epidemiologie risicofactoren diagnostiek behandeling

niet-farmacologische behandeling ! niet-farmacologische behandeling dieet bij overgewicht lichaamsbeweging instandhouden spierkracht houding evt. onder begeleiding fysiotherapeut ondersteunende hulpmiddelen stok, schoenaanpassing e.d. thermotherapie, hydrotherapie chirurgie knie-, heupprothese

farmacologische behandeling gewone pijnstillers paracetamol niet steroïdale anti-inflammoire drugs (NSAID’s) COXIBs corticosteroïden, per injectie (cremes, balsems)

paracetamol ! analgetisch en antipyretisch niet anti-inflammatoir eerste keus bij (poly)artrose dosering maximaal 3 (2?) gram per dag paracetamol is zwak, maar veilig analgeticum

NSAID’s ! meest voorgeschreven bij artrose werkingsmechanisme: remming cyclo-oxygenase verminderde synthese prostaglandinen vermindering pijn vermindering ontstekingsverschijnselen anti-inflammatoire werking alleen in hoge doseringen bijwerkingen (dosis-afhankelijk) vormen beperking

voorbeelden NSAID’s

(bij)werkingsmechanisme: COX-remming oude theorie arachidonzuur cyclo-oxygenase (COX) prostaglandinen mediëren pijn, ontsteking, koorts gastro-intestinale bescherming, stolling

(bij)werkingsmechanisme: COX-remming nieuwe hypothese ! (bij)werkingsmechanisme: COX-remming nieuwe hypothese arachidonzuur COX-1 constitutief COX-2 induceerbaar prostaglandinen prostaglandinen mediëren gastro-intestinale bescherming, stolling, nierdoorbloeding mediëren pijn, ontsteking, koorts

(bij)werkingsmechanisme NSAID’s ! (bij)werkingsmechanisme NSAID’s oudere NSAID’s remmen zowel COX-1 als COX-2 remming COX-2: anti-inflammatoir antipyretisch pijnbestrijding echter ook remming COX-1: gastro-intestinale bijwerkingen plaatjesdysfunctie verminderde nierfunctie

NSAID’s en gastropathie ! NSAID’s en gastropathie hindersymptomen (20%): misselijkheid, dyspepsie complicaties gastropathie: PUB’s perforaties ulcera bloedingen 2-4% patienten in eerste jaar grootste risico eerste 3 maanden 16.500 doden jaarlijks in VS slechte correlatie hindersymptomen en PUB’s

NSAID geïnduceerde gastropathie morbiditeit, mortaliteit en kosten in VS Singh, Am J Med 1998;105(Sup 1B):325-385

NSAID mortaliteit vs andere doodsoorzaken VS # # # geschatte jaarlijks aantal doden * NSAID AIDS diabetes verkeer * Singh, Am J Med 1998;105(Sup 1B):325-385 # National Center for Health Statistics, based on 1991 data

NSAID’s en gastro-intestinale beschadiging gezonde vrijwilligers korte termijn gebruik aspirine 650 mg (1 dag) aanwijzing oppervakkige bloedingen bij 100% aspirine 650 mg 4 dd (1 dag) erosies bij 100% proefpersonen regelmatig gebruik (> 7 dagen) erosies bij 40-60% ulcera bij 15-30% Laine, Gastrointest Endosc Clin N Am 1996;6:489-504

erosie versus ulcus erosie ulcus perforatie mucosa spierlaag serosa m sp.l s sp.l s perforatie

duur NSAID-gebruik en risico GI complicaties meta-analyse odds ratio < 1 maand 1-3 maanden > 3 maanden Gabriel et al, Ann Inter Med 1991;115:787-796

dagelijks aspirine-gebruik en ziekenhuisopname voor ulcus Weil et al. BMJ 1995;310:827-830

locale versus systemische effecten parenterale en rectale toediening NSAID’s geven ook ulcera! prodrug sulindac geeft weinig acute beschadiging, maar geeft ook aanleiding tot ulcera en bloedingen

NSAID-gebruik en dyspepsie dyspepsie veel voorkomende bijwerking frequent endoscopische laesies slechte correlatie dyspepsie en endoscopische afwijkingen correlatie dyspepsie en PUB’s onduidelijk

strategie bij NSAID-geïnduceerde dyspepsie stop NSAID, gebruik alternatieve pijnstiller verlaag dosering NSAID neem NSAID in tijdens maaltijd gelijktijdig gebruik antacidum eradicatie Helicobacter Pylori endoscopie bij ernstige pijn of alarmsymptomen switch andere klasse ….

risicofactoren PUB (!) ! PUB in verleden hogere leeftijd vrouwelijk geslacht co-morbiditeit (RA > OA) co-medicatie (prednison, bloedverdunners) hogere dosering NSAIDs combinatie meerdere NSAIDs