State of the art Enuresis J.W. van Capelle uroloog FEAPU, FEBU Meppel 15-05-2013

ENURESIS 1.0

Incidentie Enuresis 8% meisjes 13-16 jaar 1%-2% volwassenen 0.5% 4-7 jaar 12% jongens 8% meisjes 13-16 jaar 1%-2% volwassenen 0.5%

Huidige Terminologie Monosymptomatische Enuresis (MEN) Non monosymptomatische Enuresis (NMEN) Verdeling cohort Arhus 43% MEN 35% NMEN 23% + andere urineweg problemen

Oorzaken Bedplassen Nachtelijke urineproductie past niet in blaas Te hoge nachtelijke diurese Verminderde nachtelijke ADH uitscheiding Ontbrekende V-B ontwaakreflex Verminderd blaasvolumen Hoge wekdrempel Nachtelijke blaas instabiliteit Hoge vochtintake in de middag Obstipatie Slaapapnoe

2e lijns therapie Wekken Plaswekker Laxerend dieet Desmopressine Anticholinergicum Blaastraining, Ptns Droogbed training Botox injectie blaas

Enuresis 2.0 BLADDER AND BRAIN

Blaas- brain dialoog

PAG PMC S2-4 in cauda equina pelvic & pudendal ns

Storage 99.8% ACC TH H MPFC PAG OPFC/RI PMC

Voiding 00.2 % ACC TH H MPFC PAG OPFC/RI PMC

PMC S2-4 in cauda equina pelvic & pudendal ns

Responses to bladder infusion among 10 normal females Smaller volumes Larger volumes Griffiths and Tadic, NUU 2007

Abnormal responses in urgency incontinence normal subjects urgency-incontinent subjects dACC medial prefrontal cortex strong desire to void urgency but no DO activation orange; deactivation blue

De blaas-brain-dialoog Het CSZ speeltbij Enuresis een belangrijke rol. In de hersenstam worden blaasremmende signalen onvoldoende snel naar de blaas gestuurd ¹. Een langere P300 latency tijd bij bedplassers in vergelijkinge met niet bedplassers bewijst dat het hier handelt om een rijpingsstoornis van het CZS². Microstructurele afwijkingen zijn gevonden in the thalamus, de mediale frontale gyrus, de anterior cingulate cortex en de insula, deze centra zijn alle betrokken bij het mictie controle netwerk. Dit betekent dat een vertraagde rijping van deze gebieden mogelijke de oorzaak is van PMNE³ ¹Von Gontard A, Schmelzer D, Seifen S, Pukrop R JUrol. 2001 Dec;166(6):2448-51 ²Iscan A, Ozkul Y, Unal D, Soran M, Kati M, Bozlar S, Karazeybek AH Brain Dev. 2002 Oct;24(7):681-7 ³Lei D, Ma J, Shen X, Du X, Shen G, et al. (2012) PLoS ONE 7(2): e31023. doi:10.1371/journal.pone.0031023

De blaas-brain dialoog PNE kinderen hadden een tekort in werkgeheugen, en dysfunctie in de linker cerebellum kan mogelijk worden gekoppeld aan dit werk geheugen tekort ¹ Functionele ontregeling van de mictie centra in de hersenstam, kunnen worden opgeroepen door blaas dysfunctie. In reactie op de blaas dysfunctie ontstaat deactivering van het ventrolateral Periaqueductale grijze gebied tijdens blaas uitzetting. Dit suggereert dat het ook een belangrijke rol speelt in de biofeedback training van blaas dysfunctie. Osmosensorisch klok neuronen zijn ook in dit gebied gelegen, verstoring van de afferente synapsen van vasopressine neuronen, verdwijnt hun effect tijdens de late slaap en geeft diurese toename.

Slaap onderzoek De resultaten suggereren dat bedplassers een mindere slaapkwaliteit hebben vergeleken met niet-bedplassers. Diepe slaap kwam aanzienlijk minder voor (p<0,05) en lichte slaap kwam meer bij hen voor (p<0,01). Kinderen met enuresis worden gewekt door frequente blaasactiviteit en hebben daardoor last van een verstoorde en lichte slaap, slaapfragmentatie en slaapdeprivatie. Paradoxaal genoeg hebben zij een hoge wekdrempel, waardoor het voor hen moeilijker is wakker te worden. Tevens was hun nachtelijke blaascapaciteit aanmerkelijk verminderd tot 44% van de verwachte capaciteit voor hun leeftijd. Yeung C K et al. Increased cortical arousal and light sleep in children with severe bedwetting: Evidences of a bladder-brain dialogue. Ter publicatie in New England Journal of Medicine (NEJM) Yeung C K. Bladder dysfunction, sleep disturbances and CNS function impairment in children with severe nocturnal enuresis: Evidences of a ‘bladder-brain dialogue’.

Parasomnia’s Parasomnia’s zoals slaapwandelen, angstaanvallen, confusional arousal kunnen zich voordoen in NREM-slaap . Deze parasomnias moeten onderscheiden worden van andere arousals met atypische motor gedragingen zoals nachtelijke frontale kwab epilepsie (NFLE); deze diagnose komt waarschijnlijk vaker voor dan verwacht. Zuconi M.eo,Clin. Neurophysiology 2000 sept; 111 suspl 2

Parasomnias zijn gerelateerd aan EN en kunnen worden opgelost door succesvolle behandeling 1 275 kinderen in 4 centra werden ondervraagd; ME = 91, NME = 101 en C= 83 Over het algemeen bleken toilet dromen en parasomnias te worden gerelateerd aan enuresis nocturna. ME patiënten hebben meer kans om spontaan wakker te worden. NME patiënten hadden meer nachtmerries. Verhoogde ledemaat bewegingen had de sterkste correlatie met enuresis nocturna. ¹ ¹Marschall-Kehrel D., Schneider S., Stehr M. , Tielecke C., Fiegel H., Lenhart T., Rolle U. ²Marschall-Kehrel D., Schneider S., Rolle U., Oelcke M.

Parasomnias zijn gerelateerd aan EN en kunnen worden opgelost door succesvolle behandeling 2 48 kinderen, 1 centrum: 7 ME en 41 NME. 19/41 OAB Symptomen. Parasomnia en Qol verbeteren wanneer UI met succes behandeld wordt onafhankelijk van behandel vorm. Hoewel de ME-kinderen dreigen te verschuiven naar nycturie, verbeterden de parasomnia en Qol. Daar en tegen hebben OAB patiënten meer kans om de hele nacht door te slapen , verdwijnen de parasomnia en verbeterd de Qol. Bij een aanzienlijk aantal patiënten met symptomen van NME of OAB verbeterden leervaardigheden na succesvolle behandeling. ² ¹Marschall-Kehrel D., Schneider S., Stehr M. , Tielecke C., Fiegel H., Lenhart T., Rolle U. ²Marschall-Kehrel D., Schneider S., Rolle U., Oelcke M.

Verstoring van CZS functies Cognitieve prestaties Conclusie Deze studies hebben geleid tot een baanbrekend inzicht in enuresis en we weten nu dat er een blaas-hersenendialoog bestaat waarin de blaasstoornis kan leiden tot Slaapstoornissen, Verstoring van CZS functies Cognitieve prestaties Belangrijker is dat alle bovenstaande parameters kunnen worden gecorrigeerd en aanzienlijk worden verbeterd na een correcte diagnose en behandeling van Enuresis

Desmopressine smelttablet Veilige behandel optie, ook bij langdurige therapie Biologische beschikbaarheid Langduriger werkzaamheid

Falen therapie Betere diagnostiek: anamnese, ML. Urineonderzoek Uroflowmeterieen Echo rectum

Afwijkende flows Cystoscopie Uitsluiten infra vesicale problematiek

Therapie Tekenen van Zonnetje of Regenwolken Wekken met wachtwoord Plaswekker Desmopressine, tablet, neusdruppel, Melt Anticholinergica, ( Dridase, Vesicare) Laxantia Combinaties

Gevolgen -negatief zelfbeeld -chronisch psychotrauma -psychosociale gevolgen -oudere kinderen, verminderde leerprestaties

Parasomnias Parasomnias emerging from NREM sleep such as sleep walking, sleep terrors and confusional arousals are considered arousal disorders and differentiating parasomnias from other arousals with atypical motor behaviors such as nocturnal frontal lobe epilepsy (NFLE) is important; this diagnosis is probably more frequent than expected. Zucconi M, Ferini-Strambi L Clin Neurophysiol. 2000 Sep;111 Suppl 2:S129-3. 5 : Clin Neurophysiol. 2000 Sep;111 Suppl 2:S129-35

The bladder-brain-dialogue Central nervous system involvement in nocturnal enuresis: evidence of general neuromotor delay and specific brainstem dysfunction¹ Het CZS is betrokken bij Enuresis, er zijn duidelijke aanwijzingen Longer P300 latency in primer enuretics compare to non-enuretics is an evidence of a maturational delay of central nervous system functioning² The microstructure abnormalities were observed in the thalamus, the medial frontal gyrus, the anterior cingulate cortex and the insula, which are involved in micturition control network. This indicates developmental delay in these areas may be the cause of PMNE³ ¹Von Gontard A, Schmelzer D, Seifen S, Pukrop R JUrol. 2001 Dec;166(6):2448-51 ²Iscan A, Ozkul Y, Unal D, Soran M, Kati M, Bozlar S, Karazeybek AH Brain Dev. 2002 Oct;24(7):681-7 ³Lei D, Ma J, Shen X, Du X, Shen G, et al. (2012) PLoS ONE 7(2): e31023. doi:10.1371/journal.pone.0031023

De blaas-brain-dialoog Dysfunctie van het linker cerebellum verklaart mogelijk het verminderde werk geheugen bij kinderen met enuresis . Dysfunctie van de blaas kan de mictie centra in de hersenstam ontregelen . Er ontstaat een deactivatie in het PAG. Dit gebied speelt waarschijnlijk een belangrijke rol bij de behandeling van de aandoening door biofeedback² Klok neuronen bemiddelen een activiteit-afhankelijke presynaptisch zwijgen van osmosensory afferent synapsen op vasopressine neuronen. Deze osmoregulaire winst wordt versterkt door de verwijdering van dit effect tijdens de late sleep³ ¹Yu B, Guo Q, Fan G, Ma H, Wang L, Liu N ; J Paediatr Child Health 2011 Vol: 47:429-35. DOI: 10.1111/j.1440-1754.2010.02000 ²Xiang B, Biji S, Liu JX, Chu WC, Yeung DK, Yeung C; KJ Urol. 2010 Nov;184(5):2186-91. doi: 10.1016/j.juro.2010.06.095. Epub 2010 Sep 17 ³ Trudel E, Bourque CW; Nat Neurosci. 2010 Apr;13(4):467-74. doi: 10.1038/nn.2503. Epub 2010 Feb 28

Wie behandeld Enuresis Huisarts Continentieverpleegkundige Kinderarts (Kinder) uroloog Kinderpsycholoog Kinderneuroloog Team